N Diagnosa (SDKI) Tujuan/Luaran Intervensi (SIKI)

o (SLKI)
1. Gangguan Sirkulasi Spontan Setelah dilakukan 1. Manajemen defibrilisasi
(D.0007) intervensi (I.02038)
Penyebab : keperawatan Observasi
1. Abnormalitas kelistrikan selama ..... jam, a. Periksa irama pada monitor
jantung maka Sirkulasi setelah RJP 2 menit
2. Abnormalitas struktur spontan Terapeutik
jantung Meningkat a. Lakukan resusitasi jantung
3. Penurunan fungsi ventrikel (L.02015) dengan paru (RJP) hingga mesin
Gejala dan tanda Mayor : kriteria hasil : defibrillator siap
1. Subjektif 1. Tingkat b. Siapkan dan hidupkan mesin
Tidak berespon kesadaran defibrillator
2. Objektif Meningkat c. Pasang monitor EKG
a. Frekuensi Nadi skala 5 (1-5) d. Pastikan irama EKG henti
<50x/menit atau 2. Frekuensi jantung (VF atau VT tanpa
>150x/menit nadi nadi)
b. TD Sistolik <60 mmHg meningkat e. Atur jumlah energi dengan
atau > 200 mmHg skala 5 (1-5) mode asynchrinized (360
c. Frekunesi Nafas 3. Tekanan joule untuk monofasik dan
<6x/menit atau darah 120-200 joule untuk bifasik)
>30x/menit meningkat f. Angkat paddle dari mesin dan
d. Kesadaran menurun atau oleskan jeli pada paddle
4. Frekuensi
tidak adar g. Tempelkan paddle sternum
Nafas
Gejala dan tanda Minor :
1. Subjektif
(tidak tersedia)
2. Objektif
o
a. Suhu Tubuh <34,5 C
b. Tidak ada produkasi urin
dalam 6 jam
c. Saturai Okigen <85%
d. Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
letal (VT, VF, Asistole,
PEA)
e. Gambaran EKG
Menunjukkan aritmia
mayor (AV blok derajat 2
tipe 2, AV blok total,
takiaritmia/bradiaritmia,
SVT, VES)
f. ETCO2 <35 mmHg
Kondisi Klinis Terkait :
1. Henti Jantung
2. Bradikardia
3. Takikardia
4. SKA
meningkat (kanan) pada sisi kanan
5. Suhu tubuh sternum dibawah klavikula
meningkat dan paddle apeks (kiri) pada
6. Saturasi garis midaksilaris steinggi
oksigen elekroda V6
meningkat h. Isi energi dengan menekan
7. Gambaran tombol charge pada mesin
EKG Aritmia defibrilator dan menunggu
menurun hingga energi yang diinginkan
tercapai
8. EtCO2
i. Hentikan RJP saat
membaik
defibrilator siap
9. Produksi urin
j. Teriak bahwa defibrilator
meningkat
telah siap (mis. "I'm clear,
you're clear, everybody's clear)
k. Berikan syok dengan
menenkan tombol pada
kedua paddle bersamaan
l. Angkat paddle dan langsung
lanjutkan RJP tanpa
menunggu hasil irama yang
muncul pada monitor setelah
pemberian defibrilasi
m. Lanjutkan RJP sampai 2
5. Gagal Jantung menit
6. Kardiomiopati 2. Resusitasi jantung paru
7. Miokarditis (I.02083)
8. Disritmia Observasi
9. Trauma a. Identifikasi keamanan
10. Perdarahan penolong, lingkungan dan
11. Keracunan pasien
12. Overdosis b. Identifikasi respon pasien
13. Tenggelam (mis, memanggil pasien,
14. Emboli Paru menepukv bahu pasien)
c. Monitor nadi karotis selama
nafas setiap 2 menit atau 5
siklus RJP
Terapeutik
a. Pakai alat pelindung diri
b. Aktifkan emergency medical
system atau berteriak
meminta tolong
c. Posisikan pasien terlentang di
tempat datar dan keras
d. Atur posisi penolong berlutut
di samping korban
e. Raba nadi karotis dalam
waktu <10 detik
f. Berikan rescue breathing jika
ditemukan ada nadi tetapi
tidak ada nafas
g. Kompresi dada 30 kali
dikombinasikan dengan
bantuan nafas (ventilasi) 2
kali jika ditemukan tidak ada
nadi dan tidak ada nafas
h. Kompresi dengan tumit
telapak tangan menumpuk di
atas telapak tangan yang lain
tegak lurus pada pertengahan
dada (seperdua bawah
sternum)
i. Kompresi dengan kedalaman
kompresi 5 – 6 cm dengan
kecepatan 100 – 120
kali/menit
j. Bersihkan dan buka jalan
nafas dengan head tilt Chin
lift atau jaw thrust ( jika
curiga cedera servikal)
k. Berikan bantuan nafas
dengan menggunakan bag
 valve mask dengan teknik
EC-clamp
l. Kombinasikan kompresi dan
ventilasi selama 2 menit atau
sebanyak 5 siklus
m. Hentikan RJP jika ditemukan
adanya tanda-tanda
kehidupan, penolong yang
lebih mahir datang,
ditemukan adanya tanda-
tanda kematian biologis, DO
NOT RESUCITATION (DNR)
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan kepada
keluarga atau pengantar
pasien
Kolaborasi
a. Kolaborasi tim medis untuk
bantuan hidup lanjut
3. Code Management (I.02029)
Observasi
a. Monitor tingkat kesadaran
b. Monitor irama jantung
c. Monitor pemberian Advance
Cardiac Life Suppart sesuai
protokol yang tersedia
d. Monitor kualitas resusitasi
jantung paru yang diberikan
(mis. kedalaman kompresi,
kecepatan kompresi, rekoil
dada penuh, tidak ada
interupsi)
e. Interpretasi EKG dengan
akurat untuk pemberian
kardioversi/defibrilasi yang
tepat, jika perlu
f. Periksa ketersediaan obat-obat
emergensi
Terapeutik
a. Panggil bantuan jika pasien
tidak sadar
b. Aktifkan code blue
c. Lakukan resusitasi jantung
paru, jika perlu
d. Pastikan jalan napas terbuka
e. Berikan bantuan napas, jika
perlu
f. Pasang monitor jantung
g. Minimalkan interupsi pada
saat kompresi dan defibrilasi
h. Pasang akses vena, jika perlu
i. Siapkan intubasi, jika perlu
j. Berikan kesempatan kepada
keluarga untuk melihat pasien
saat resusitasi, jika perlu
k. Berikan dukungan kepada
keluarga yang hadir pada saat
resusitasi berlangsung
l. Akhiri tindakan jika ada
tanda-tanda sirkulasi spontan
(mis. nadi karotis teraba,
kesadaran pulih)
m.Lakukan perawatan post
cardiac arrest
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
defibrilasi atau kardioversi,
jika perlu
b. Kolaborasi pemberian epinefrin
atau adrenalin, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian
 amiodaron, jika perlu
4. Pemantauan hemodinamik
Invasif (I.02058)
Observasi
a. Monitor frekuensi dan irama
jantung
b. Monitor
TDS,TDD,MAP,tekanan vena
sentral,tekanan arteri
pulmonal,tekanan biji arteri
paru
c. Monitor curah jantung dan
indeks jantung
d. Monitor bentuk gelombang
hemodinamik
e. Monitor perfusi perifer distal
pada sisi insersi setiap 4jam
f. Monitor tanda-tanda infeksi
dan pendarahan pada sisi
insersi
g. Monitor tanda-tanda
komplikasi akibat pemasangan
selang
(mis.pneumotoraks,selang
 tertekuk,embolisme udara)
Terapeutik
a. Damping pasien saat
pemasangan dan pelepasan
kateter jalur hemodinamik
b. Lakukan tes allen untuk
menilai kolateral ulnaris
sebelum kanulasi pada arteri
radialis
c. Pastikan set selang terangkai
dan terpasang dengan tepat
d. Konfirmasi ketepatan posisi
selang dengan pemeriksaan x-
ray,jika perlu
e. Posisikan transduser pada
atrium kanan (aksis
flebostatik) setiap 4-2 jam
untuk mengkalibrasi dan
mentitiknolkan perangkat
f. Pastikan balon deflasi dan
Kembali ke posisi normal
setelah pengukuran tekanan
baji arteri paru (PAWP)
g. Ganti selang dan cairan infus
 setiap 24-72jam sesuai
protocol
h. Ganti balutan pada area
insersi dengan Teknik steril
i. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
j. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
c. Anjurkan membatasi
gerak/aktivitas selama kateter
terpasang
5. Perawatan jenazah (I.02077)
Observasi
a. Identifikasi budaya dan
kepercayaan dalam
penatalaksaan tubuh jenazah
Terapeutik
a. Laporankan pada petugas
 terkait bahwa pasien telah
meninggal (mis. Kepala
ruangan,supervisor
b. Rapatkan rahang dan tutup
mata jenaza
c. Posisikan lengan berada di
samping tubuh atau
disedekapkan (disesuaikan
dengan agama atau
kepercayaan yang dianut
pasien)
d. Lepaskan objek-objek
eksternal dari tubuh
(mis.kateter urin kateter
intravena,sedapan monitor)
e. Bersihkan tubuh jenazah
secara menyeluruh
f. Tutupi lubuh jenazah dengan
kain bersih sampai kedagu
atau kepala
g. Berikan dukungan emosional
dan spiritual bagi keluarga
h. Berikan privasi jika keluarga
ingin melihat jenazah pasien
 i. Berikan label pada barang –
barang pribadi jenazah
j. Pindahkan jenazah ke ruangan
khusus atau ruang jenazah
k. Fasilitasi keluarga menjalani
proses berduka
Edukasi
a. Ajarkan melalui proses
berduka secara bertahap,jika
perlu
b. Jelaskan prosedur adminitrasi
penyerahan jenazah dan/atau
barang-barang jenazah kepada
keluarga
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan rohaniawan
sesuai dengan kebijakan
institusi,jika perlu

2 Gangguan Ventilasi Spontan Tujuan : Setelah 1. Dukungan ventilasi (I.01002)

(D.0004) dilakukan Observasi
Penyebab : interveni a. Identifikasi adanya kelelahan
1. Gangguan Metabolisme keperawatan otot bantu napas
2. Kelemahan Otot Pernafasan selama ..... jam, b. Identifikasi efek perubahan
Gejala dan tanda Mayor : maka Ventilasi sosial terhadap status
1. Subjektif spontan pernapasan
Tidak tersedia Meningkat c. Monitor status respirasi dan
2. Objektif (L.01007) oksigenasi(mis. Frekuensi
a. Penggunaan otot bantu dengan kriteria dan kedalaman napas,
nafas meningkat hasil : penggunaan obat bantu
b. Volume tidal menurun 10. Volume napas, bunyi napas
c. PCO2 meningkat Tidal tambahan, siturasi oksigen)
d. PO2 menurun Meningkat Terapeutik
e. SaO2 menurun skala 5 (1-5) a. Pertahankan kepatenan jalan
Gejala dan tanda Minor : 11. Dipsnea napas
1. Subjektif Menurun b. Berikan posisi semi fowler
(tidak tersedia) skala 5 (1-5) atau fowler
2. Objektif 12. Penggunaa c. Fasilitasi mengubah posisi
a. Gelisah n otot bantu senyaman mungkin
b. Takikardi nafas d. Berikan oksigenasi sesuai
Kondisi Klinis Terkait : menurun kebutuhan(mis. Nasal kanul,
1. PPOK skala 5 (1-5) masker wajah, masker
2. Asma rebreating atau non
13. Gelisah
3. Cedera Kepala rebreating)
menurun
4. Gagal Nafa e. Gunakan bag-valve mask,
skala 5 (1-5)
5. Bedah jantung jika perlu
14. Pco2
6. ARDS Edukasi
Membaik
7. PPHN a. Ajarkan melakukan teknik
skala 5 (1-5)
8. Prematur 15. PO2 relaksasi napas dalam
9. Infeksi Saluran Nafas Membaik b. Ajarkan mengubah posisi
skala 5 (1-5) secara mandiri

16. Takikardia c. Ajarkan teknik batuk efektif

Membaik Kolaborasi

skala 5 (1-5) a. Kolaborasi pemberian

bronkodilator, jika perlu
2. Pemantaun respirasi (I.01014)
Observasi
a. Monitor
frekuensi,irama,kedalaman
dan upaya napas
b. Monitor pada pola napas
(seperti bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-stokes, biot,ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk
efektif
d. Monitor adanya produksi
sputum
e. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
b. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
3. Fisioterapi Dada (I.01004)
Observasi
a. Identifikasi indikasi
fisioterapi dada (mis,
hipersekresi sputum, sputum
kental dan tertahan, tirah
baring lama)
b. Identifikasi kontraindikasi
fisiterapi dada (mis,
 eksaserbasi PPOK akut,
pneumonia tanpa produksi
sputum berlebih, kanker
paru-paru)
c. Monitor status pernapasan
(mis,kecepatan, Irma, suara
napas dan kedalaman napas)
d. Periksa segmen paru yang
mengandung sekresi yang
berlebihan
e. Monitor jumlah dan karakter
sputum
f. Monitor toleransi selama dan
setelah prosedur
Terapeutik
a. Posisikan pasien sesuai
dengan area paru yang
mengaami penumpukan
sputum
b. Gunakan bantal untuk
membantu pengaturan posisi
c. Lakukan perkusi dengan
posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5
 menit
d. Lakukan vibrasi dengan
posisi telapak tangan rata
bersamaan ekpirasi mulut
e. Lakukan fisioterpi dada
setidaknya dua jam setelah
makan
f. Hindari perkusi pada tulang
belakang, ginjal, payudara
wanita, insisi, dan tulang
rusuk yang patah
g. Lakukan penghisapan lendir
untuk mengeluarkan secret,
jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi dada
b. Anjurkan bentuk segera
setelah prosedur selelsai
c. Anjarkan inspirasi
perlahanan dan dalam melalu
hidung selama proses
fisioterapi
4. Manajemen Asam-Basa
(I.02036)
Observasi
a. identifikasi penyebab
ketidakseimbangan asam
basa
b. monitor frekuensi dan
kedalaman napas
b. monitor status neurologis
( mis tingkat kesadaran,
status mental )
a. monitor irama dan frekuensi
jantung
b. monitor perubahan pH ,
PaCO² dan HCO³
Terapeutik
a. ambil spesimen darah arteri
untuk pemeriksaan AGD
b. berikan oksigen sesuai
indikasi
Edukasi
a. jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya
gangguan asam basa
Kolaborasi
 a. kolaborasi pemberian
ventilasi mekanik , jika perlu
3 Penurunan Curah Jantung Tujuan : Setelah 28. Perawatan Jantung
(D.0008) dilakukan (I.02075)
Penyebab : intervensi Observasi
1. Perubahan irama jantung keperawatan a. Indentifikasi tanda/gejala
2. Perubahan frekuensi selama .... jam primer penurunan curah
jantung maka Curah jantung (meliputi dispnea,
3. Perubahan kontraktilitas jantung kelelahan, edema, ortopnea,
4. Perubahan Preload Meningkat paroxysmal noctumal
5. Perubahan afterload (L.02008) dengan dyspnea,peningkatan CVP)
Gejala dan tanda Mayor : kriteria hasil : b. Indentifikasi tanda/gejala
1. Subjektif 1. Kekuatan Nadi sekunder penurunan curah
b. Perubahan Irama Jantung perifer jantung(meliputi peningkatan
: Palpitas meningkat berat badan, hepatomegali,
c. Perubahan Preload : Lelah 2. EF meningkat distensi vena jugularis,
d. Perubahan Afterload : 3. Cardiac index palpitasi, ronkhi basah,
Dispnea meningkat oliguria, batuk, kulit pucat)
e. Perubahan Kontraktilitas : 4. Left c. Monitor tekanan darah
Paroxymal nocturnal ventricular (termasuk tekanan darah
dypnea (PND), ortopnea, stroke work ortostatik,jika perlu)
batuk index d. Monitor intake dan output
2. Objektif meningkat cairan
a. Perubahan Irama Jantung 5. Stroke volume e. Monitor berat badan setiap
 : Bradikardi/takikardi, indeks hari pada watu yang sama
gambaran EKG meningkat f. Monitor saturasi oksugen
aritmiaatau gangguan 6. Bradikardi g. Monitor keluhan nyeri dada
konduksi menurun (mis,intensitas,lokasi,radiasi,d
b. Perubahan Preload : 7. Palpitasi urasi presivitasi yang
Edema, Distensi Vena menurun mengurangi nyeri)
Jugularis,CVP 8. Takikardi h. Monitor EKG12 sadapan
Meningkat/menurun menurun i. Monitor aritmia
c. Perubahan Afterload : TD 9. Gambaran j. Monitor nilai laboratorium
meningkat/menurun, EKG aritmia jantung(mis. Elektrolit ,enzim
Nadi Perifer teraba lemah, menurun jantung,BNP,NT pro-BPN)
CRT >3 detik, 10. Lelah k. Monitor fungsi alat pemicu
Oliguria,Warna kulit menurun jantung
pucat dan atau sianosis 11. Edema l. Periksa tekanan darah dan
d. Perubahan Kontraktilitas : Menurun frekuensi nadi sebelum dan
Terdengar suara jantung 12. Distensi vena sesudah aktivitas
S3 dan atau S4, Ejection jugularis m.Periksa tekanan darah dan
funcion (EF) Menurun menurun frekuensi nadi sebelum
Gejala dan tanda Minor : 13. Dispnea pemberian obat(mis. Beta
1. Subjektif menurun blocker, ACE inhibitor,
a. Perubahan Irama Jantung 14. Oliguria calcium channel blocker,
: Tidak tersedia menurun digoksin)
b. Perubahan Preload : Tidak 15. Sianosis Terapeutik
tersedia menurun a. Posisikan pasien semi-fowler
 c. Perubahan Afterload : 16. PND menurun dan kaki kebawah atau posisi
Tidak tersedia 17. Ortopnea nyaman
d. Perubahan Kontraktilitas : menurun b. Berikan diet jantung yang
Tidak tersedia 18. Batuk sesuai (mis. Batasi asupan
2. Objektif menurun kafein,natrium,kolesterol,dan
a. Perubahan Preload : 19. Suara jantung makanan tinggi lemak)
Murmur jantung, BB S3 dan S4 c. Gunakan stocking elastis atau
Bertambah, Pulmonary menurun pneumatik intermiten,sesuai
artery wedge (PAWP) 20. Murmur indikasi
menurun jantung d. Fasilitasi pasien dan keluarga
b. Perubahan Afterload : menurun untuk modifikasi gaya hidup
Pulmonary vascular 21. BB Menurun sehat
resistance (PVR) 22. Hepatomegali e. Berikan terapi relaksasi untuk
meningkat/menurun, menurun mengurangi stres,jika perlu
Systemic vascular 23. PVR menurun f. Berikan dukungan emosional
reistence (SVR) 24. SVR menurun dan spiritual
meningkat/menurun, 25. Tekanan g. Berikan oksigen untuk
Hepatomegali darah mempertahankan saturasi
c. Perubahan Kontraktilitas : membaik oksigen >94%
Cardiac index (CI) 26. CRT membaik Edukasi
menurun, Left ventricular 27. PAWP a. Anjurkan beraktivitas fisik
stroke work index (LVSWI) membaik sesuai toleransi
menurun,Stroke volume b. Anjurkan beraktivitas fisik
index (SVI) menurun secara terhadap
Kondisi Klinis Terkait : c. Anjurkan berheti merokok
1. Gagal jantung kongestif d. Anjurkan pasien dan keluarga
2. Sindrom koroner akut mengukur berat badan harian
(SKA) e. Anjurkan pasien dan kelurga
3. Stenosis mitral pasien mengukur intake dan
4. Regirgitasi mitral output carian harian
5. Stenosis aorta Kolaborasi
6. Regurgitasi aorta a. Kolaborasi pemberian
7. Stenosis trikuspidal antiaritmia jika perlu
8. Regurgitasi trikuspidal b. Kolaborasi ke program
9. Stenosis Pulmonal rehabilitasi jantung
10. Regurgitasi Pulmonal 29. Manajemen Syok Kardiogenik
11. Aritmia (I.02051)
12. Penyakit Jantung bawaan Observasi
a. Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
b. Monitor status oksigenasi
( oksimetri nadi, AGD )
c. Monitor status cairan
( masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT )
d. Monitor tingkat kesadaran
 dan respon pupil
e. Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya DOTS
( defomitiyldeformitas, open
wound/ luka
terbuka,tendemess/ nyeri
tekan, swelling/ bengkak )
f. Monitor EKG 12 lead
g. Monitor rontgen dada ( mis,
kongesti paru, edema paru,
pembesaran jantung )
h. Monitor enzim jantung
( mis,CK, CKMB, Troponin )
i. Identifikasi penyebab
masalah utama ( mis, volume,
pompa atau irama )
Terapeutik
a. Pertahankan jalan napas
paten
b. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
c. Persiapan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
d. Pasang jalur IV
e. Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
f. Pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung,
jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
inotropik ( mis, dobutamine ),
jika TDS 70-100 mmHg tanpa
disertai tanda / gejala syok
b. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
c. Persiapan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
d. Pasang jalur IV
e. Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
f. Pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
vasopressor ( mis,
 phenylephrine )
b. Kolaborasi pemberian
atropine untuk mengatasi
bradikardia, jika perlu )
c. Kolaborasi pemberian
methylprednisolone
30. Manajemen Aritmia
(I.02035)
Observasi
a. periksa onset dan pemacu
aritmia
b. identifikasi jenis aritmia
c. monitor frekuensi dan durasi
aritmia
d. monitor keluhan nyeri dada
(intesitas ,lokasi , faktor
pencetus dan pereda)
e. monitor respon hemodinamik
akibat aritmia
f. monitor saturasi oksigen
g. monitor kadar elektrolit
Terapeutik
a. berikan lingkungan yang
tenang
b. pasang jalan napas buatan
(mis OPA , NPA , LMA, ETT )
jika perlu
c. pasang akses intravena
d. pasang monitor jantung
e. rekam EKG 12 sadapan
f. perikasa interval QT sebelum
dan sesudah pemberian obat
yang dapat memperpanjang
interval QT
g. lakukan manuever valsava
h. lakukan masase karotis
unileteral
i. berikan oksigen , sesuian
identifikasi
j. siapkan pemasangan ICD
(impantable cardioverter
defibrillator )
Kolaborasi
a. kolaborasi pemberian
antiaritmia , jika perlu
b. kolaborasi pemberian
kardioversi , jika perlu
c. kolaborasi pemberian
 defibrilasi ,jika perlu
31. Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Observasi
a. periksa sirkulasi perifer (mis.
nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna,
suhu, anklebrachial index)
b. identifikasi factor resiko
gangguan sirkulasi (mis.
diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar
kolestrol tinggi)
c. monitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
a. hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
b. hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
c. hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada
 area cedera
d. lakukan pencegahan infeksi
e. lakukan perawatan kaki dan
kuku
f. lakukan hidrasi
Edukasi
a. anjurkan berhenti merokok
b. anjurkan berolahraga rutin
c. anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari
kulit terbakar
d. anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoegulan, dan penurun
kolestrol, jika perlu
e. anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
f. anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat
beta
g. anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
(mis. melembabkan kulit
 kering pada kaki)
h. anjurkan program
rehabilitasi vascular
i. ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis.
rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
j. informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh,
hilang rasa)
32. Rehabilitasi Jantung (I.02081)
Observasi
a. Monitor tingkat toleransi
aktivitas
b. Periksa kontraindikasi
latihan (takikardi
>120x/menit, TDS >180
mmhg, TDD>110 mmhg,
hipotensi ortostatik >20
mmhg, angina, dispnea,
gambaran EKG iskemia,
 tidak atrioventrikular derajat
2 dan 3 , takikardia ventrikel)
c. Lakukan skrining ansietas
dan depresi, jika perlu
Terapeutik
a. Fasilitasi pasien menjalani
latihan fase 1 (inpatient)
b. Fasilitasi pasien menjalani
latihan fase 2 (outpatient)
c. Fasilitasi pasien menjalani
latihan fase 3 (maintanance)
d. Fasilitasi pasien menjalani
latihan fase 4 (long term)
Edukasi
a. Jelaskan rangkaian fase-fase
rehabilitasi jantung
b. Anjurkan menjalani latihan
sesuai toleransi
c. Anjurkan pasien dan
keluarga untuk memodifikasi
faktor resiko (mis, latihan,
diet, berhenti merokok,
menurunkan Berat Badan)
d. Anjurkan pasien dan
 keluarga mematuhi jadwal
kontrol kesehatan

4 Risiko Perfusi Miokard Tidak Tujuan : setelah Manajemen Aritmia (I.02035)

Efektif (D.0014) dilakukan Observasi
Faktor Risiko : intervensi a. periksa onset dan pemacu
1. Hipertensi keperawatan aritmia
2. Hiperlipidemia selama .... jam b. identifikasi jenis aritmia
3. Hiperglikemia maka perfusi c. monitor frekuensi dan durasi
4. Hipoksemia Miokard aritmia
5. Hipoksia meningkat d. monitor keluhan nyeri dada
6. Kekurangan volume cairan (L.02011) dengan (intesitas ,lokasi , faktor
7. Pembedahan jantung kriteria hasil : pencetus dan pereda)
8. Penyalahgunaan zat 1. Gamabaran e. monitor respon hemodinamik
9. Spasme arteri koroner EKG Aritmia akibat aritmia
10.Peningkatan protein C- meningkat f. monitor saturasi oksigen
reaktif 2. Nyeri dada g. monitor kadar elektrolit
11.Tamponade Jantung menurun Terapeutik
12.Efek agen farmakologis 3. Diaforesis a. berikan lingkungan yang
13.Riwayat penyakit menurun tenang
kardiovaskular 4. Mual b. pasang jalan napas buatan
14.Kurang terpapar informasi Menurun (mis OPA , NPA , LMA, ETT )
tentang faktor risiko yang 5. Muntah jika perlu
dapat diubah menurun c. pasang akses intravena
 (mis.merokok, obesitas) 6. Arteri apikal d. pasang monitor jantung
Kondisi Klinis Terkait : membaik e. rekam EKG 12 sadapan
1. Bedah Jantung 7. MAP membaik f. perikasa interval QT sebelum
2. Tamponade jantung 8. Takikardi dan sesudah pemberian obat
3. SKA membaik yang dapat memperpanjang
4. DM 9. Bradikardi interval QT
5. Hipertensi membaik g. lakukan manuever valsava
10. Denyut nadi h. lakukan masase karotis
radial unileteral
membaik i. berikan oksigen , sesuian
11. Tekanan identifikasi
darah j. siapkan pemasangan ICD
membaik (impantable cardioverter
12. EF membaik defibrillator )
13. Tekanan baji Kolaborasi
arteri a. kolaborasi pemberian
pulmonal antiaritmia , jika perlu
membaik b. kolaborasi pemberian
14. Cardiac index kardioversi , jika perlu
membaik c. kolaborasi pemberian
defibrilasi ,jika perlu
15. Manajemen trombolitik
(I.02055)
Observasi
a. Periksa kontraindikasi terapi
trombolitik ( mis, riwayat
trauma atau pembedahan,
stroke, pembedahan saraf
dalam 2 bulan terakhir,
ulkus gastrointestinal )
b. Monitor tekanan darah
( setiap 15 menit pada 2 jam
pertama, setiap 30 menit
selama 6 jam berikutnya dan
setiap 60 menit selama 16
jam berikutnya )
c. Monitor sisi insersi terhadap
tanda – tanda perdarahan
atau hemotama ( mis, setiap
15 menit pada 1 jam
pertama, setiap 30 menit
pada 1 jam kedua, dan setiap
1 jam hingga terapi
dihentikan )
d. Monitor respons terhadap
terapi ( mis, normalisasi
segmen ST, nyeri dada
berkurang, disritmia tidak
 terjadi, kadar enzim jantung
menurun )
Terapeutik
a. Pasang monitor jantung
selama terapi tombolitik dan
12- 24 jam setelahnya
b. Berikan oksigen untuk
mempertahankan 5aO²>94 %
c. Pasang akses intravena
d. Berikan agen trombolitik
sesuai indikasi
e. Hindari kepala tempat tidur >
15 °
f. Pertahankan tirah baring
selama 6 jam setelah terapi
g. Hentikan segera infus
trombolitik jika terjadi
perdarahan dan alergi
h. Lakukan penekanan pada
alal insersi selama 30 menit
jika terjadi perdarahan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemberian
 trombolitik
b. Jelaskan efek samping
pemberian trombolitik
c. Anjurkan ekstremitas sisi
insersi tetap lurus
d. Anjurkan membatasi
aktivitas untuk menurunkan
risiko cedera dan perdarahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemeriksaan CT
Scan otak setelah 12-24 jam
untuk evaluasi neurologis,
jika perlu
16. Manajemen Syok
Kardiogenik (I.02051)
Observasi
a. Monitor status
kardiopulmonal ( frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
b. Monitor status oksigenasi
( oksimetri nadi, AGD )
c. Monitor status cairan
( masukan dan haluaran,
 turgor kulit, CRT )
d. Monitor tingkat kesadaran
dan respon pupil
e. Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya DOTS
( defomitiyldeformitas, open
wound/ luka
terbuka,tendemess/ nyeri
tekan, swelling/ bengkak )
f. Monitor EKG 12 lead
g. Monitor rontgen dada ( mis,
kongesti paru, edema paru,
pembesaran jantung )
h. Monitor enzim jantung
( mis,CK, CKMB, Troponin )
i. Identifikasi penyebab
masalah utama ( mis, volume,
pompa atau irama )
Terapeutik
a. Pertahankan jalan napas
paten
b. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
c. Persiapan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
d. Pasang jalur IV
e. Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
f. Pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung,
jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
inotropik ( mis, dobutamine ),
jika TDS 70-100 mmHg tanpa
disertai tanda / gejala syok
b. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
c. Persiapan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
d. Pasang jalur IV
e. Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
f. Pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian
vasopressor ( mis,
phenylephrine )
b. Kolaborasi pemberian
atropine untuk mengatasi
bradikardia, jika perlu )
c. Kolaborasi pemberian
methylprednisolone
33. Perawatan Jantung
(I.02075)
Observasi
a. Indentifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah
jantung (meliputi dispnea,
kelelahan, edema, ortopnea,
paroxysmal noctumal
dyspnea,peningkatan CVP)
b. Indentifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan curah
jantung(meliputi peningkatan
berat badan, hepatomegali,
distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit pucat)
c. Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik,jika perlu)
d. Monitor intake dan output
cairan
e. Monitor berat badan setiap
hari pada watu yang sama
f. Monitor saturasi oksugen
g. Monitor keluhan nyeri dada
(mis,intensitas,lokasi,radiasi,d
urasi presivitasi yang
mengurangi nyeri)
h. Monitor EKG12 sadapan
i. Monitor aritmia
j. Monitor nilai laboratorium
jantung(mis. Elektrolit ,enzim
jantung, BNP, NT pro-BPN)
k. Monitor fungsi alat pemicu
jantung
l. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
m.Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
 pemberian obat (mis. Beta
blocker, ACE inhibitor,
calcium channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
a. Posisikan pasien semi-fowler
dan kaki kebawah atau posisi
nyaman
b. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan
kafein,natrium,kolesterol,dan
makanan tinggi lemak)
c. Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermiten,sesuai
indikasi
d. Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
e. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stres,jika perlu
f. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
g. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
 oksigen >94%
Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
b. Anjurkan beraktivitas fisik
secara terhadap
c. Anjurkan berheti merokok
d. Anjurkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
e. Anjurkan pasien dan kelurga
pasien mengukur intake dan
output carian harian
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
antiaritmia jika perlu
b. Kolaborasi ke program
rehabilitasi jantung

5 Nyeri Akut (D.0077) Tujuan : Setelah 26. Manajemen Nyeri (I.08238)

Penyebab : dilakukan Observasi
1. Agen pencedra fisiologis intervensi a. Identifikasi lokasi,
(mis.inflamasi, iskemik, keperawatan karakteristik, durasi,
neoplasma) selama ... jam frekuensi, kualitas, intensitas
2. Agen pencedra kimiawi (Mis. maka Tingkat nyeri
 Terbakar, bahan kimia Nyeri Menurun b. Identifikasi skala nyeri
iritan) (L.08066) dengan c. Identifikasi respon nyeri non
3. Agen pencedra fisik (Mis. kriteria hasil : verbal
Abses, amputai, terbakar, 1. Kemampuan d. Identifikasi faktor yang
terpotong, mengangkat menuntaskan memperberat dan
berat, prosedur operasi, aktivita memperingan nyeri
trauma, latihan fisik meningkat e. Identifikasi pengetahuan dan
berlebihan) 2. Keluhan nyeri keyakinan tentang nyeri
Gejala dan tanda Mayor : menurun f. Identifikasi pengaruh budaya
1. Subjektif 3. Meringis terhadap respon nyeri
Mengeluh Nyeri menurun g. Identifikasi pengaruh nyeri
2. Objektif 4. Sikap protektif pada kualitas hidup
a. Tampak meringis menurun h. Monitor keberhasilan terapi
b. Bersikap protektif 5. Gelisah komplementer yang sudah
c. Gelisah menurun diberikan
d. Frekuensi nadi meningkat 6. Kesulitan i. Monitor efek samping
e. Sulit tidur tidur menurun penggunaan analgetik
Gejala dan tanda Minor : 7. Menarik diri Terapeutik
1. Subjektif menurun a. Berikan teknik non
(tidak tersedia) 8. Berfokus pada farmakologis untuk
2. Objektif diri sendiri mengurangi rasa nyeri (mis.
a. TD Meningkat menurun TENS, hipnosis, akupresur,
b. Pola Nafas berubah 9. Diaforesis terapi musik, biofeedback,
c. Nafsu makan berubah menurun terapi pijat, aroma terapi,
 d. Proses berfikir terganggu 10. Perasaan teknik imajinasi terbimbing,
e. Menarik diri depresi kompres hangat/dingin,
f. Berfokus pada diri sendiri menurun terapi bermain)
g. Diaforesis 11. Perasaan b. Kontrol lingkungan yang
Kondisi Klinis Terkait : takut memperberat rasa nyeri (mis.
1. Kondisi Pembedahan mengalami Suhu ruangan, pencahayaan,
2. Cedera traumatis cedera kebisingan)
3. Infeksi berulang c. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. SKA menurun d. Pertimbangkan jenis dan
5. Glaukoma 12. Anoreksia sumber nyeri dalam
menurun pemilihan strategi meredakan
13. Perineum nyeri
terasa Edukasi
tertekan a. Jelaskan penyebab, periode,
menurun dan pemicu nyeri
14. Ketegangan b. Jelaskan strategi meredakan
otot menurun nyeri
15. Pupil dilatasi c. Anjurkan memonitor nyeri
menurun secara mandiri
16. Mual muntah d. Anjurkan menggunakan
menurun analgetik secara tepat
17. Frekuensi e. Ajarkan teknik non
nadi membaik farmakologis untuk
18. Pola Nafas mengurangi rasa nyeri
 membaik Kolaborasi
19. TD membaik a. Kolaborasi pemberian
20. Proses berfikir analgetik, jika perlu
membaik 27. Pemberian Analgesik
21. Fokus (I.08243)
membaik Observasi
22. Fungsi a. Identifikasi karakteristik
berkemih nyeri (mis, pencetus, pereda,
membaik kualitas, lokasi, intensitas,
23. Perilaku frekuensi ,durasi)
membaik b. Identifikasi riwayat alegi obat.
24. Nafsu makan c. Identifikasi kesesuaian jenis
membaik analgenik (mis,narkotika,non-
25. Pola tidur narkotika,atau NSAID)
membaik dengan tingkat keparahan
nyeri
d. Monitor tanda-tanda vitaol
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic.
e. Monito efektifitas analgesic.
Terapeutik
a. Diskusikan jenis analgesic
yang disukai untuk mencapai
analgesic optimal,jika pelu
 b. Petimbangkan penggunaan
infus kontinu,aau bolus
opioid untuk
mempetahankan kada dalam
seum.
c. Tetapkan taget eektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respons
pasien.
d. Dokumentasikan respons
tehadap efek analgesikdan
efek yang tidak diinginkan.
Edukasi
a. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat.
b. Kolaborasi pembeian dosis
dan jenis analgesic,sesuai
indikasi

6 Gangguan Pertukaran Gas Tujuan: 1. Pemantauan Respirasi

(D.0003) Setelah (I.01014)
Penyebab : Observasi
dilakukan
28. Ketidakseimbangan a. Monitor frekuensi, irama,
intervensi
ventilasi-perfusi kedalaman , dan upaya
keperawatan
29. Perubahan membran selama ...... jam nafas
alveolus-kapiler maka b. Monitor pola nafas ( seperti
Gejala dan Tanda Mayor pertukaran gas bradipneu, takipneu,
1. Subjektif: Meningkat hiperventilasi, kaussmaul,
Dispnea (L.01003) cheyne- stokes, biot, ataksis)
2. Objektif: dengan kriteria c. Monitor kemampuan batuk

b. PCO2 hasil efektif

meningkat/menurun : d. Monitor adanya produksi

c. PO2 menurun 1. Tingkat skutum

kesadaran e. Monitor adanya sumbatan
d. Takikardia
meningkat jalan nafas
e. Ph arteri meningkat/
skala 5 (1-5) f. Palpasi kesimetrisan ekspansi
menurun
2. Dispnea paru
f. Bunyi napas tambahan
menurun skala g. Auskultasi bunyi nafas
Gejala dan Tanda Minor
5 (1-5) h. Monitor saturasi oksigen
1. Subjektif: Pusing,
3. Bunyi i. Monitor nilai AGD
Penglihatan kabur
napas j. Monitor hasil X- Ray thoraks
2. Objektif:
tambahan Terapeutik
a. Sianosis
menurun a. Atur intervensi pemantauan
b. Diaforesis
skala 5 (1-5) resfirasi sesuai kondisi pasien
c. Gelisah
4. Pusing b. Dokumentasikan hasil
d. Napas cuping hidung
menurun skala pemantauan
e. Pola napas abnormal
5 (1-5) Edukasi
f. Warna kulit abnormal
5. diafore a. Jelaskan tujuan dan prosedur
g. Kesadaran menurun
Kondisi Klinis Terkait : sis pemantauan
1. PPOK menur b. Informasikan hasil
2. Gagal jantung kongestif un pemantauan, jika perlu
3. Asma skala 5 2. Terapi Oksigen (I.01026)
4. Pneumonia (1-5) Observasi
5. Tuberkulosis Paru 6. Gelisah a. Monitor kecepatan aliran
6. Penyakit Membran Hialin menurun skala oksigen
7. Asfiksi 5 (1-5) b. Monitor efktifitas terapi
8. PPHN 7. Napas oksigen
9. Prematur cuping c. Monitor posisi alat pada
10. Infeksi saluran nafas hidung terapi oksigen
menurun d. Monitor aliran oksigen secara
skala 5 (1-5) periodic dan pastikan praksi
8. PCO2 membaik yang diberiakn cukup
skala 5 (1-5) e. Monitor kemampuan

9. PO2 membaik melepaskan oksigen saat

skala 5 (1-5) makan

10. Takikar f. Monitor tanda-tanda

dia hipoventilasi

membai g. Monitor tanda dan gejala

k skala toksikasi oksigen dan
5 (1-5) atelectasis

11. Ph membaik h. Monitor tingkat kecemasan

skala 5 (1-5) akibat terapi oksigen
12. Sianosis i. Monitor integritas mukosa
membaik skala hidung akibat pemasangan
5 (1-5) oksigen
13. Pola Terapeutik
napas a. Bersihkan secret pada mulut,
membaik hidung dan trakea, jika perlu
skala 5 (1-5) b. Pertahankan kepatenan jalan
14. Warna nafas
kulit c. Siapkan dan atur peralatan
membaik pemberian oksigen
skala 5 (1-5) d. Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
e. Gunakan perangkat oskigen
sesuai dengan tingkat
mobilisasi pasien.
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
oksigenasi
b. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
 dan/atau tidur

7 Pola Nafas Tidak Efektif Tujuan : Setelah 15. Manajemen

(D.0005) dilakukan Jalan napas
Penyebab : intervensi (I.01011)
1. Depresi pusat pernafasan keperawatan Observasi
2. Hambatan upaya nafas selama .... jam a. Monitor pola nafas
3. Deformitas dinding dada maka Pola Nafas ( frekuensi, kedalaman,
4. Deformitas tulang dada Membaik usaha nafas)
5. Gangguan neuromuskular (L.01004) dengan b. Monitor bunyi nafas
6. Gangguan neurologis kriteria hasil : tambahan ( missal,
7. Imaturitas neurologis 1. Ventilasi gurgeling, mengi, wheezing,
8. Penurunan energi semenit ronchi kering)
9. Obesitas meningkat c. Monitot sputum ( jumlah,
10. Poisi tubuh yang 2. Kapasitas vital warna , aroma )
menghambat ekspansi meningkat Terapeutik
paru 3. Diameter a. Pertahankan kepatenan
11. Sindrom hipoventilasi toraks anterior jalan nafas dengan head-tilt
12. Kerusakan inervasi posterior dan chin-lift ( jaw-thrust jika
diaffragma meningkat curiga trauma servikal )
13. Cedera pada medulla 4. Tekanan b. Posisikan semi fowler atau
spinalis ekspirasi fowler
14. Efek agen farmakologis meningkat c. Berikan minum hangat
15. kecemasan 5. Tekanan d. Lakukan fisioterapi dada
Gejala dan Tanda Mayor inspirasi ,jika perlu
1. Subjektif: meningkat e. Lakukan penghisapan lendir
Dispnea 6. Dispnea kurang dari 15 detik
2. Objektif: menurun f. Lakukan hiperoksigenasi
a. Penggunaan otot bantu 7. Penggunaan sebelum penghisapan
nafas otot bantu endotrakeal

b. Fase ekspirasi memanjang nafas g. Keluarkan sumbatan benda

menurun padat dengan forsep Mc Gill
c. Pola nafas abnormal (Mis.
8. Pemanjangan h. Berikan oksigen, bila perlu
Takipnea, bradipnea,
fase ekspirasi Edukasi
hiperventilasi, kussmaul,
menurun a. Anjurkan asupan cairan
chyne-stokes)
9. Ortopnea 2000 ml/hari , jika tidak
Gejala dan Tanda Minor
menurun kontraindikasi
1. Subjektif: Ortopnea
10. Pernafasan b. Ajarkan tehnik batuk efektif
2. Objektif:
pursed lips Kolaborasi
a. Pernafasan Pursep-lip
menurun a. Kolaborasi pemberian
b. Pernafasan cuping
11. Pernafasan bronkodilator, ekspektoran,
hidung
cuping hidung mukolitik, jika perlu
c. Diameter thotaks
meurun 16. Pemantauan Respirasi
anterior posterior
12. Frekuensi (I.01014)
menigkat
nafas Observasi
d. Ventilasi semenit
membaik a. Monitor frekuensi, irama,
menurun
 e. Kapasitas Vital 13. Kedalama kedalaman , dan upaya
menurun nafas nafas
f. Tekanan ekspirasi membaik b. Monitor pola nafas ( seperti

menurun 14. Ekskursi dada bradipneu, takipneu,

g. Tekanan inspirasi membaik hiperventilasi, kaussmaul,
menurun cheyne- stokes, biot, ataksis)
h. Ekskursi dada berubah c. Monitor kemampuan batuk

Kondisi Klinis Terkait : efektif

1. Depresi sistem saraf pusat d. Monitor adanya produksi

2. Cedera kepala skutum

3. Trauma thoraks e. Monitor adanya sumbatan

4. Gullian barre syndrom jalan nafas

5. Sklerosis multiple f. Palpasi kesimetrisan

6. Myasthenia gravis ekspansi paru

7. Stroke g. Auskultasi bunyi nafas

8. Kuadriplegia h. Monitor saturasi oksigen

9. Intoksikasi alkohol i. Monitor nilai AGD

j. Monitor hasil X- Ray thoraks
Terapeutik
a. Atur intervensi
pemantauan resfirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3. Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi
a. Monitor kecepatan aliran
oksigen
b. Monitor efktifitas terapi
oksigen
c. Monitor posisi alat pada
terapi oksigen
d. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan praksi
yang diberiakn cukup
e. Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
f. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelectasis
h. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
a. Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
c. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
d. Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
e. Gunakan perangkat oskigen
sesuai dengan tingkat
mobilisasi pasien.
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
oksigenasi
 b. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

8 Risiko Perdarahan (D.0012) Pencegahan Perdarahan (I.02067)

Faktor Risiko : Observasi
1. Aneurisma a. Monitor tanda dan gejala
2. Koagulopati perdarahan
Intravaskuler b. Monitor nilai
diseminata hematokrit/hemogoblin
3. Sirosis Hepatis sebelum dan setelah kehilangan
4. Ulkus lambung darah
5. Varises c. Monitor tanda-tanda vital
6. Trombositopenia ortostatik
7. KPD d. Monitor koagulasi (mi.
8. Plasenta Previa Prothrombin time (PT), partial
9. Atonia Uteri thromboplastin time (PTT),
10.Retensi Plasenta fimbrinogen, degradasi fibrin
11.Tindakan dan/atau platelet)
Pembedahan Terapeutik
12.Kanker a. Pertahankan bed rest selama
13.Trauma perdarahan
b. Batasi tindakan invasif, jika
perlu
c. Gunakan kasur pencegahan
dekubitus
d. Hindari pengukuran suhu
rektal
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
b. Anjurkan menggunakan kaus
kaki saat ambulasi
c. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
d. Anjurkan menghindari aspirin
atau antikoagulan
e. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin K
f. Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
b. Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
 c. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
9 Bersihan jalan nafas tidak Tujuan: 1. Manajemen Jalan napas
efektif (D.0001) Setelah (I.01011)
Penyebab : Observasi
dilakukan
4. Fisiologis a. Monitor pola nafas
intervensi
b. Spasme jalan nafa ( frekuensi, kedalaman,
keperawatan
c. Hipersekresi jalan nafas usaha nafas)
selama ....... jam
d. Disfungsi neuromuskular b. Monitor bunyi nafas
maka Bersihan
e. Benda asing dalam jalan tambahan ( missal,
jalan napas
nafas gurgeling, mengi, wheezing,
Meningkat
f. Adanya jalan nafas ronchi kering)
(L.01001) dengan
buatan c. Monitot sputum ( jumlah,
kriteria hasil
g. Sekresi tertahan warna , aroma )
:
h. Hiperplasia dinding jalan Terapeutik
nafas c. Batuk
a. Pertahankan kepatenan
i. Proses infeksi efektif meningkat
jalan nafas dengan head-tilt
j. Respon alergi skala 5 (1-5)
dan chin-lift ( jaw-thrust jika
k. Efek agen farmakologis d. Produksi curiga trauma servikal )
5. Situasional sputum menurun b. Posisikan semi fowler atau
a. Merokok aktif skala 5 (1-5) fowler
b. Merokok pasif e. Mengi c. Berikan minum hangat
c. Terpajan polutan menurun 5 (1-5) d. Lakukan fisioterapi dada
Gejala dan Tanda Mayor f. Wheezing ,jika perlu
1. Subjektif: menurun skala 5 e. Lakukan penghisapan lendir
tidak tersedia (1-)5 kurang dari 15 detik
2. Objektif: g. Dispnea f. Lakukan hiperoksigenasi
a. Batuk tidak efektif atau membaik skala 5 sebelum penghisapan
tidak mampu batuk (1-5) endotrakeal
b. Sputum h. Gelisah g. Keluarkan sumbatan benda
berlebih/obstruksi di membaik 5 (1-5) padat dengan forsep Mc Gill
jalan napas/meconium i. Frekuensi h. Berikan oksigen, bila perlu
di jalan napas (pada napas membaik Edukasi
neonates) skala 5 (1-5) a. Anjurkan asupan cairan

c. Mengi, wheezing, j. Pola 2000 ml/hari , jika tidak

dan/atau ronkhi napas membaik kontraindikasi

Gejala dan Tanda Minor skala 5 (1-5) b. Ajarkan tehnik batuk efektif

Subjektif: Kolaborasi

1. Dispnea a. Kolaborasi pemberian

2. Sulit bicara bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu
3. Ortopnea
2. Pemantauan Respirasi
Objektif:
(I.01014)
1. Gelisah
Observasi
2. Sianosis
a. Monitor frekuensi, irama,
3. Bunyi napas menurun
kedalaman , dan upaya nafas
4. Frekuensi napas berubah b. Monitor pola nafas ( seperti
5. Pola napas berubah bradipneu, takipneu,
Kondisi Klinis Terkait : hiperventilasi, kaussmaul,
1. Gullian barre syndrom cheyne- stokes, biot,
2. Sklerosis multiple ataksis)
3. Myasthenia gravis c. Monitor kemampuan batuk
4. Prosedur diagnostik efektif
5. Depresi sitem syaraf pusat d. Monitor adanya produksi
6. Cedera kepala skutum
7. Stroke e. Monitor adanya sumbatan
8. Kuadriplegia jalan nafas
9. Sindrom aspirasi mekonium f. Palpasi kesimetrisan
10.Infeksi salusar nafas ekspansi paru
11.Asma g. Auskultasi bunyi nafas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil X- Ray
thoraks
Terapeutik
a. Atur intervensi pemantauan
resfirasi sesuai kondisi
pasien
b. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
 prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu