DAFTAR TILIK

PEMBINAAN & PENGAWASAN TPM

Nama TPM :
Alamat TPM :

No. Hp :
Nama Pemilik :
Jumlah Penjamah :
Jumlah Karyawan :
Tanggal Berlaku Sertifikat Laik Sehat :
Nama Petugas Pembinaan : 1.
: 2.

N Uraian Pembinaan dan Pengawasan TPM Ya Tidak

o
1 Apakah Sudah pernah mendapatkan sosialisasi Hygiene Sanitasi?
2 Apakah Sudah memiliki Sertifikat Laik Sehat?
3 Apakah pemilik/penjamah sudah melakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala minimal 1 tahun sekali?
4 Apakah penjamah menggunakan pakaian kerja yang rapi ?
5 Apakah penjamah menggunakan masker pada saat memasak dan
melayani konsumen?
6 Apakah tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir dan sabun?
7 Apakah tersedia WC?
8 Apakah tersedia air bersih yang cukup?
9 Apakah tersedia tempat sampah tertutup yang didalamnya dilapisi
dengan plastik sampah?
10 Apakah tersedia lemari tempat penyimpanan makanan siap saji?
11 Apakah tersedia lemari / rak tempat penyimpanan bahan makanan?
12 Apakah tersedia kulkas untuk menyimpan daging olahan?
13 apakah tersedia ruang makan dengan meja dan kursi?
14 Apakah tersedia meja administrasi?
15 Apakah tersedia tempat mencuci bahan makanan?
16 Apakah tersedia tempat mencuci peralatan?

Putussibau,……………………...
Pengelola / Pemilik TPM Petugas Pembinaan

………………………………………… 1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………
 DAFTAR TILIK
PEMBINAAN & PENGAWASAN JASABOGA/CATERING

Nama Jasaboga / Catering : PAK USU KATERING

Alamat Jasaboga / Catering : Jl. Beringin II No. 8 A
Kelurahan Hilir Kantor
Kecamatan Putussibau Utara
Kabupaten Kapuas Hulu
No. KTP : 6106014311850002
Tahun mulai produksi :
No. Hp : 081311251068
Jumlah Penjamah :  … orang penjamah tetap
 … orang penjamah harian
Jumlah Karyawan : ... orang (termasuk pengusaha jasaboga)
Kapasitas pengelolaan dalam sehari :  Sampai dengan 100
 101 sampai 500
 501 sampai 1.000
 Lebih dari hidangan 1.000
Sasaran Pelayanan :  Golongan A.1, A2 dan A3 (Masyarakat umum (rumah
tangga, pesta, rapat dll) )
 Golongan B (Masyarakat khusus karyawan pabrik, kantor,
perusahaan, haji, transmigrasi, offshore, onshare dan
pengangkutan dalam negeri))
 Golongan C (Pesawat udara dan pengangkutan
internasional )
Cara Penyajian :  Dos / rantang
 Prasmanan / display / buffet
 Lainnya
Kendaraan Pengangkutan Makanan :  Kendaraan Khusus
 Kendaraan Biasa
 Lain-lain
Cara Pengelolaan :  Dikelola secara professional
 Dikelola secara sambilan / tidak professional / amatir
Dapur :  Dapur Rumah Tangga (bersatu dengan rumah tinggal)
 Dapur khusus (bangunan khusus untuk jasaboga)
Luas lantai : …… x …… meter (m2)
Jenis Tempat Penyimpanan Makanan :  Lemari es
 Freezer
 Kamar beku
 Lemari biasa
 Rak-rak
Gudang penyimpanan :  Penyimpanan peralatan dengan makanan kering dipisah
 Penyimpanan peralatan bercampur dengan makanan kering
Sumber air bersih :  PDAM (Leding)
 Sumur timba, pompa tangan terbuka
 Sanyo, pompa tangan tertutup
 Lain-lain
Pemeriksaan kualitas air bersih :  Sudah diperiksa : …….. kali (hasil pemeriksaan
dilampirkan lengkap)
 Belum pernah
Bahan Bakar :  Minyak tanah
 Kayu bakar
 Gas elpiji
 Lain-lain
Pemeriksaan contoh produk makanan :  Sudah diperiksa : ……. (hasil pemeriksaan dilampirkan
lengkap)
Alat pencucian :  Pencucian dengan tangan
 Tersedia mesin cuci piring / gelas, dll
Bak pencucian :  Tidak tersedia
 Tersedia satu bak untuk semua keperluan
 Tersedia dua bak pencucian
 Tersedia tiga bak atau lebih untuk perendaman, pencucian /
pembilasan dan desinfeksi / sanitasi
Cara pencucian :  Dilengkapi dengan saluran air panas
 Tidak tersedia saluran air panas
Bahan pembersih :  Sabun biasa / sabun pada umumnya / deterjen biasa
 Deterjen khusus untuk mencuci peralatan
Bahan desinfeksi sanitasi :  Kaporit, chlor
 Air panas, uap atau oven
 Tidak dilakukan desinfeksi / sanitasi
Pembuangan sampah :  Ditampung di tempat pembuangan sendiri
 Dibuang ke tempat pembuangan sampah umum
Frekuensi pembuangan :  Sampah dapat diangkat setiap hari dari tempat pembuangan
sendiri
 Tidak terangkat setiap hari, sehingga sampah masih
bertumpuk
Pembuangan limbah cair :  Di sarana tersendiri yang dikonstruksi dengan baik
 Dibuang ke sarana umum (got / roil)
 Dibuang sembarangan
Alat penangkat lemak (grease trap) pada :  Ada dan berfungsi
saluran limbah  Tidak ada
Penyediaan obat-obatan pencegah :  Tersedia
kecelakaan (PPPK)  Tidak ada
Pemeriksaan kesehatan karyawan :  Sudah diperiksa : ……. Kali (hasil pemeriksaan
dilampirkan lengkap)
 Belum pernah
Kamar ganti pakaian dan lemari :  Ada
penyimpanan pakaian karyawan (loker)  Tidak ada
Kamar mandi / toilet yang terpisah untuk :  Ada
pria dan wanita  Tidak ada

Putussibau, 8 April 2021

Pengelola / Pemilik Jasaboga Petugas Pembinaan

………………………………………… 1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
 DAFTAR TILIK
PEMBINAAN & PENGAWASAN DEPOT AIR MINUM ISI ULANG (DAMIU)

Nama DAMIU / AMDK : AMDK HW QUA

Alamat DAMIU / AMDK : Jl.
Desa Kedamin Darat
Kecamatan Putussibau Selatan
Kabupaten Kapuas Hulu
No. Hp :
Nama Pemilik :
Jumlah Penjamah :
Jumlah Karyawan :
Sumber air :
Luas Bangunan : … x … m2
Tanggal Berlaku Sertifikat Laik Sehat :
Nama Petugas Pembinaan : 1.
: 2.

No Uraian Pembinaan dan Pengawasan TPM Ya Tidak

1 Apakah penjamah / pemilik Sudah pernah mendapatkan sosialisasi Hygiene Sanitasi?
2 Apakah penjamah / pemilik Sudah memiliki Sertifikat Laik Sehat?
3 Apakah pemilik/penjamah sudah melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal
1 tahun sekali?
4 Apakah penjamah menggunakan pakaian kerja yang rapi ?
5 Apakah penjamah menggunakan masker, penutup kepala, sepatu boot, apron pada saat
melakukan pengolahan air?
6 Apakah tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir dan sabun?
7 Apakah tersedia WC?
8 Apakah tersedia air bersih yang cukup?
9 Apakah tersedia tempat sampah tertutup yang didalamnya dilapisi dengan plastik sampah?
10 Apakah bangunan kuat dan aman, lantai dan dinding kedap air, lantai tidak licin, lantai
tidak retak, lantai mudah dibersihkan?
11 Apakah atap dan langit-langit kuat, mudah dibersihkan, permukaan rata, warna terang?
12 Apakah memiliki tata ruang antara lain ruang proses pengolahan, penyimpanan,
pembagian/penyediaan, ruang tunggu pengunjung konsumen?
13 Apakah pencahayaan cukup terang dan ventilasi baik?
14 Apakah bahan terbuat dari peralatan tara pangan?
15 Apakah Mikrofilter dan peralatan desinfeksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa
16 Apakah Tandon air baku harus tertutup dan terlindung
17 Apakah Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan
18 Apakah ada peralatan system pencucian terbalik (back washing)?
19 Apakah Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan ukuran berjenjang
20 Apakah Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan atau ozonisasi dan atau
peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan secara benar
21 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon)
22 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup
23 Tersedia tutup botol baru yang bersih
24 Apakah Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar
25 Apakah pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku
26 Apakah Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat
beracun yang dalam air/harus tara pangan
27 Apakah Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air? (dari kepala desa atau nota belanja air?
28 Apakah Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum dan selama
perjalanan dilakukan desinfeksi
29 Apakah sampel airnya dilakukan pengambilan?

Putussibau,
Pengelola / Pemilik DAMIU/AMDK Petugas Pembinaan
………………………………………… 1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………
 DAFTAR TILIK
PEMBINAAN & PENGAWASAN PDAM

Nama PDAM : PDAM

Alamat PDAM : Jl.
Desa
Kecamatan
Kabupaten Kapuas Hulu
Nama Penanggung Jawab :
Sumber air :
Tanggal Kunjungan :
Nama Petugas Pembinaan : 1.
: 2.

No. Uraian Ya Tidak

1 Apakah kualitas fisik air keruh?
2 Apakah kualitas fisik air berbau?
3 Apakah kualitas fisik air berasa?
4 Apakah kualitas fisik air berwarna?
5 Apakah ada titik kebocoran pada system pipa distribusi ?
6 Apakah reservoir / bak penampung air tidak memenuhi syarat (tidak tertutup, ada
kebocoran / retak?
7 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar / bak penampung ?
8 Apakah terjadi bencana seperti gempa, banjir / banjir bandang setelah
penanaman pipa ?
Jumlah
% Risiko ( Jumlah “Ya” dibagi 8)

Risiko Kontaminasi :

1. Amat Tinggi, bila jumlah Jawaban “Ya” > 75%

Perbaikan Sarana
2. Tinggi, bila jumlah Jawaban “Ya” 51-75%
3. Sedang, bila jumlah Jawaban “Ya” 25-50%
4. Rendah, bila jumlah Jawaban “Ya” < 25% Pengambilan sampel

Rekomendasi : Pengambilan sampel / Perbaikan Sarana

Putussibau, ………………………………
Mengetahui, Petugas Pembina
Pengelola / Penanggung Jawab Sarana

1. …………………………………….

( ………………………………….) 2. …………………………………….