JOB SAFETY ANALYSIS FORM

Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014

Jenis Pekerjaan : Penyandaran tanker (Mooring) No. Dok : 001/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Konfirmasi dari distribusi untuk - Tidak ada namun dapat terjadi B 0 R - Pastikan Birthing Order sudah di
menyandarkan kapal kesalahan sandar ke dermaga lain atau konfirmasi oleh pihak darat dan laut,
persiapan sarana sandar tanker belum radio SSB aktif, dan lampu suar
dilakukan depot menyala
2 Olah gerak kapal saat sandar menuju - Menabrak dermaga (0,2 x fo) → D 3 M - Gunakan bantuan mooring/tug boat
dermaga Base accident failure rate (fo) is equal to untuk membantu proses sandar
'6.70E-11 x T x t x N, Where 'T' is total tanker
number of ships per year in harbour, 't' is - Apabila tidak terdapat mooring boat
the average duration of loading/unloading
atur kecepatan gerak kapal
per ship (in hour), and 'N' is the number of
- Koordinasi dengan pihak darat untuk
transhipment per year
- Kebakaran mengarahkan olah gerak
D 4 T - Sediakan penerangan yang cukup
untuk membantu proses sandar di
malam hari / cuaca buruk
- Pastikan Rubber Fender dermaga
- Propeler terbelit tali selalu dalam kondisi baik
3 Kapal menurunkan tali B 3 R - Mooring boat/pihak darat dalam
- Terjepit tali / tersambar tali putus kondisi siaga dan fit
4 Tali tambat dipasang ke breasting dan D 4 T - Mooring gang/pihak darat selalu
ditarik kembali oleh kapal untuk sandar memperhatikan kondisi tali bila
kondisi tali tegang harus segera
mengamankan diri menjauh dari
radius putusnya tali
- Gunakan tali bantu (AMS) untuk
membantu pemasangan dan
- Terjatuh / tenggelam penarikan tali tambat kapal
D 4 T - Selalu gunakan life vest/jacket
- Terluka karena gesekan tali
D 1 R - Gunakan sarung tangan
Menurunkan tangga / jalur - Terjatuh / tenggelam
5 penghubung kapal ke dermaga D 4 T - Gunakan tangga fixed atau apabila
tangga portable yang dipasang pada
Memasang kabel arde - Listrik statis, kebakaran dudukan tetap
6 B 4 M - Periksa kondisi kabel grounding

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Life Vest/Jacket - Safety Helmet Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Sarung tangan M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK A B C D E

Terendah Tertinggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. H S E TBBM Wayame /Risk Assessment and Mapping Activity/2014

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pelepasan tanker (Unmooring) No. Dok : 002/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Konfirmasi dari distribusi untuk - Tidak ada namun dapat terjadi B 0 R - Pastikan Birthing Order sudah di
melepaskan (Unmooring) kapal kesalahan sandar ke dermaga lain konfirmasi oleh pihak darat dan laut,
atau persiapan sarana sandar radio SSB aktif, dan lampu suar
tanker belum dilakukan depot menyala
2 Melepas kabel arde - Listrik statis, kebakaran B 4 M - Periksa kondisi kabel grounding
3 Menaikkan tangga / jalur penghubung - Terjatuh / tenggelam D 4 T - Gunakan tangga fixed atau apabila
kapal ke dermaga tangga portable yang dipasang pada
dudukan tetap
4 Tali tambat dilepaskan dari breasting dan - Terjepit tali/tersambar tali putus D 4 T - Moring gang/pihak darat selalu
ditarik kembali oleh kapal memperhatikan kondisi tali bila
kondisi tali tegang harus segera
mengamankan diri menjauh dari
radius putusnya tali
- Tali terbelit propeller kapal C 3 M - Gunakan bantuan tug boat

- Terjatuh / tenggelam D 4 T - Selalu gunakan life vest/jacket

5 Olah gerak kapal saat berlabuh - Menabrak dermaga (0,2 x fo) →
meninggalkan dermaga Base accident failure rate (fo) is equal
to '6.70E-11 x T x t x N, Where 'T' is
total number of ships per year in
harbour, 't' is the average duration of
loading/unloading per ship (in hour),
and 'N' is the number of transhipment
per year
- Kebakaran
6 Kapal meninggalkan dermaga - Kecelakaan
D 3 M - Gunakan bantuan mooring/tug boat
untuk membantu proses labuh tanker
- Apabila tidak terdapat mooring boat
atur kecepatan gerak kapal
- Koordinasi dengan pihak darat untuk
mengarahkan olah gerak
- Sediakan penerangan yang cukup
D 4 T untuk membantu proses sandar di
malam hari / cuaca buruk
- Gunakan alat navigasi dan
C 5 T pengamatan visual, berikan tanda
peringatan (lampu/suara) apabila
melihat kapal lain dijalurnya

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Life Vest/Jacket - Safety Helmet Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. H S E TBBM Wayame /Risk Assessment and Mapping Activity/2014

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pemasangan discharge hose No. Dok : 003/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Menyiapkan discharge hose - Kebocoran/tumpahan C 1 R - Pastikan hose ditutup flange
2 Mengangkat hose mendekati manifold - Tertimpa, terjatuh C 3 M - Apabila menggunakan MLA pastikan
tanker kondisi diarea radius gerak MLA aman
- Apabila menggunakan discharge
hose, gunakan bantuan crane untuk
mengangkat hose dan pastikan
pengikatnya kuat
- Sediakan penampung saat membuka
3 Membuka flange hose dan flange - Kebocoran/tumpahan C 1 R flange tersebut
manifold tanker - Posisi hose pada manifold tidak
4 Memasang ujung hose pada - Terkilir, terjatuh C 2 R boleh menyilang
manifold tanker - Upayakan tegangan hose cukup
- Hose pecah/rusak C 3 R bebas/kendur untuk antisipasi gerak
maju / mundur kapal
- Tekanan maks. pemompaan produk
5 Memastikan kesepakatan untuk tekanan - Kebocoran, pipa pecah D 4 T 8 Kg/cm² di kapal
maksimum pemompaan Selesai proses - Lakukan cara kerja aman dan
6 pemompaan - Terkilir, terjepit saat menutup C 1 R gunakan sarung tangan
kerangan - Gunakan sarana penampung yang
7 Mengosongkan dan menampung sisa produk - Tumpahan minyak C 2 R sesuai dan aman
yang ada di hose Membuka hose pada - Lakukan cara kerja aman dan
8 manifold kapal dan menutup flange - Terkilir, terjatuh, tertimpa, terjepit C 1 R gunakan sarung tangan
Menempatkan hose pada tempatnya dengan - Apabila menggunakan discharge
9 benar - Terkilir, terjatuh, tertimpa, terjepit C 1 R hose, gunakan bantuan crane

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Life Vest/Jacket - Safety Helmet Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. H S E TBBM Wayame /Risk Assessment and Mapping Activity/2014

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Penerimaan Produk dari tanker No. Dok : 004/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Memeriksa dan mengukur volume tangki - Jalur pipa salah atau tanki salah C 4 M - Jalur pipa dan kerangan diberi
timbun yang akan digunakan untuk sehingga kontaminasi produk tanda produk, arah panah dan
penimbunan produk Pengambilan sampel penomoran
2 BBM di manifold kapal - Terjatuh / tenggelam B 4 M - Gunakan safety shoes, sarung
Memasang discharge hose/MLA tangan dan life vest
3 - Terjatuh ketika mengatur posisi C 4 M - Apabila menggunakan discharge
Membuka flange hose dan memasang flange discharge hose/MLA hose, gunakan bantuan crane
4 ke kapal Menyegel kerangan yang tidak - Terkilir, terjepit C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
terpakai (sea valve, bunker line dll) gunakan sarung tangan
5 Membuka/menutup kerangan pada jalur - Terkilir, terjepit C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
pipa yang direncanakan Pompa/unloading gunakan sarung tangan
6 dijalankan menggunakan pompa kapal - Jalur pipa salah atau tanki salah C 4 M - Memeriksa dan memastikan jalur
sehingga kontaminasi produk pipa yang digunakan benar
7 Pemeriksaan kualitas/mutu produk - Pipa pecah / bocor sehingga D 4 T - Koordinasi pihak kapal/darat
mengakibatkan pencemaran / tentang tekanan pompa yang
kebakaran di dermaga diijinkan sesuai kondisi pipa
8 Pemindahan jalur pipa/tangki dan alih - Produk off spec D 3 M - Lakukan pemantauan sampel
produk produk secara berkala sesuai
prosedur kerja yang ditetapkan
9 - Pipa pecah / bocor sehingga D 4 T - Lakukan koordinasi dengan kapal
mengakibatkan pencemaran / apabila direncanakan adanya
kebakaran di dermaga pengalihan jalur atau produk
Selesai proses pemompaan - Produk off spec D 3 M - Lakukan pemantauan sampel
produk secara berkala sesuai
Mengosongkan dan menampung sisa produk prosedur kerja yang ditetapkan

10 yang ada di hose Membuka hose pada - Terkilir, terjepit saat menutup C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
manifold kapal dan menutup flange kerangan gunakan sarung tangan

Menempatkan hose pada tempatnya dengan - Tumpahan minyak C R - Gunakan sarana penampung yang
11 2
benar sesuai dan aman
- Terkilir, terjatuh, tertimpa, terjepit C R - Lakukan cara kerja aman dan
12 1
gunakan sarung tangan

- Terkilir, terjatuh, tertimpa, terjepit C R - Apabila menggunakan discharge

13 1
hose, gunakan bantuan crane

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Life Vest/Jacket - Safety Helmet Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. H S E TBBM Wayame /Risk Assessment and Mapping Activity/2014

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Penyaluran BBM ke Mobil Tangki No. Dok : 005/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Memeriksa dan mengukur volume tangki - Jalur pipa salah atau tanki salah B 3 R - Jalur pipa dan kerangan diberi tanda
timbun yang akan digunakan untuk sehingga kontaminasi produk produk, arah panah dan penomoran
penimbunan produk Pengambilan sampel
2 BBM di tangki timbun - Terjatuh dari ketinggian B 4 M - Gunakan safety shoes, sarung tangan
Memeriksa dan membuka kerangan di jalur dan life vest
3 pipa dan tangki timbun yang ditentukan - Kerangan tidak terbuka sempurna, C 3 M - Lakukan pemeliharaan rutin seluruh
Menghidupkan pompa produk dan meter tekanan tinggi bisa kerangan baik jenis manual maupun
sesuai jenis produknya Membuka kerangan mengakibatkan pipa pecah otomatis
4 di pipa discharge pompa produk dan di - Electrostatic shock A 4 M - Gunakan peralatan listrik yang
filling shed explosion proof
5 Mobil tangki masuk ke area filling - Jalur pipa salah atau tanki salah, B 3 R - Lakukan sesuai prosedur dan
point kontaminasi produk pastikan jalur dan kerangan telah
dibuka sesuai perintah kerja
6 Mematikan mesin kendaraan dan - Kontaminasi apabila mobil tangki C 3 M - Disetiap filling point dipasang tanda
masuk ke filling point yang salah sesuai jenis produk
mengaktifkan safety switch Mengaktifkan
hand brake dan memasang ganjal ban - Kecelakaan / tertabrak D 2 M - Lakukan pelatihan kepada kru

7 Memasang bounding cable filling shed ke - Aliran listrik kendaraan, Kebakaran D 4 T - Lakukan pemeriksaan rutin pada
body kendaraan Memasang loading arm ke aspek safety kendaraan

8 bottom loader (sistem penyaluran baru) - Kecelakaan D 4 T - Lakukan pemeriksaan rutin pada
Memasang loading arm ke manhole aspek safety kendaraan

9 (sistem penyaluran lama) - Listrik statis, Kebakaran D 4 T - Lakukan pemeriksaan rutin pada
aspek safety kendaraan

10 - Terkilir, tertabrak, tumpahan C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan

Melepaskan bottom/top loading
(Probability 3.00E-08) gunakan sarung tangan
Menghidupkan mesin kendaraan
- Terkilir, tertabrak, tumpahan C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
(Probability 3.00E-07) gunakan sarung tangan
11 Transportasi / lalu lintas di area lokasi
- Terjatuh dari ketinggian C M - Gunakan safety shoes dan helmet
3
- Terkilir, tumpahan, terjatuh C M - Gunakan safety shoes dan helmet
3
- Kebakaran (Probability 1.00E-05) D T - Lakukan pemeriksaan rutin pada
4
aspek safety kendaraan

- Kecelakaan, tumpahan, kebakaran D T - Pasang rambu-rambu batasan

4
kecepatan kendaraan dan jalur lalu
lintas di dalam lokasi

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Life Vest/Jacket - Safety Helmet Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. H S E TBBM Wayame /Risk Assessment and Mapping Activity/2014

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Penggantian Filter dan Eliminator No. Dok : 006/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Menutup valve sebelum filter yang ada di - Terkilir C 1 R - Lakukan cara kerja aman, gunakan
jalur pipa meter filling shed sarung tangan dan pasang LOTO
(Lock Off Tag Off) pada valve yang
ditutup
2 Mengosongkan minyak melalui saluran drain - Tumpahan minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
di tabung strainer Membuka tutup tabung gunakan sarung tangan
3 strainer bila minyak telah habis - Terkilir C 1 R - Sediakan tempat penampung
Melepas elemen pada filter satu per satu ceceran minyak dan kerak
4 Membersihkan kotoran diseluruh dinding - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
dalam tabung strainer gunakan sarung tangan
5 - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan sarung tangan, tampung
Melepas tabung eliminato dan ceceran pada container penampung
membersihkan kotoran pada seal minyak
6 pelampung - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
Memasang elemen filter baru dengan gunakan sarung tangan
rapat pada dudukannya Memasang
7 kembali tabung eliminator dan menutup C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
kembali tabung dengan rapat termasuk gunakan sarung tangan
8 pemasangan kembali drained - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
Membuka valve yang menuju ke gunakan sarung tangan
filter untuk tes peralatan

9 - Terkilir C 1 R - Lakukan cara kerja aman, gunakan

sarung tangan dan lepas LOTO (Lock
Off Tag Off) pada valve tersebut

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Life Vest/Jacket - Safety Helmet Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves R

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. H S E TBBM Wayame /Risk Assessment and Mapping Activity/2014

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Mobilisasi Material No. Dok : 007/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Pekerjaan persiapan (Work - Pastikan seluruh peralatan telah
Preparation) memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
2 Transportasi material - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2 M - Pastikan pengendara memiliki izin
mengemudikan kendaraan dan
mengoperasikan peralatan tersebut
- Pastikan kendaraan atau alat
angkut/angkat berat memiliki ijin
operasi yang berlaku
- Pastikan peralatan keselamatan
kendaraan atau alat angkat (klakson,
lampu, rem) berfungsi baik
- Sediakan jalur khusus untuk
pergerakan alat berat
- Untuk penggunaan di areal terbatas,
pastikan peralatan telah dilengkapi
peralatan keselamatan yang
ditentukan
- Kecepatan kendaraan tidak lebih dari
15 km/jam didalam lokasi

3 Memuat / pembongkaran material

Menggunakan alat berat (Crane / Forklift) - Material terjatuh, tertimpa, cedera C 3 M - Jika menggunakan Crane/Forklift
- Ref. JSA no. pastikan hanya orang yang
008/JSA/F18431/2014 berwenang dan memiliki ijin yang
mengoperasikannya saat
memuat/membongkar peralatan
- Pastikan seluruh peralatan pada
- Gangguan/penghentian kegiatan
crane/forklift seperti sling, kait dll
operasional
telah diperiksa seksama dan
berfungsi normal
- Pastikan tidak ada orang berdiri di
bawah material dan dijalur
pergerakan Crane/Forklift saat
memuat/bongkar material. Pasang
barikade untuk membatasi personel
yang tidak berkepentingan diarea
tersebut
- Pastikan saat muat/bongkat
menempatkan beberapa pengawas
untuk membantu mengarahkan
pergerakan alat berat dan
penempatan material
- Pastikan material sudah mempunyai
ganjal yang pas dan diikat terutama
material yang mudah terguling dan
mempunyai tinggi lebih 1 meter

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 1 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Mobilisasi Material No. Dok : 007/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Pastikan pengikat material telah
terpasang kuat dan menggunakan
tali/sling standar
- Pastikan mengetahui berat material
yang diangkat sehingga tidak
melebihi kapasitas angkat
4 - Lakukan cara kerja aman dan
Pengangkatan manual (manual lifting) - Terjepit, terkilir C 2 R
gunakan APD yang sesuai
- Pastikan beban material tidak
melampaui batas kemampuan
personel, apabila melebihi gunakan
Penyimpanan material alat bantu yang sesuai
- Material terguling / terjatuh D 2 M - Pastikan material disusun rapi, tidak
tumpang tindih dan diikat/diganjal
jika diperlukan
- Material yang disusun bertingkat
harus mengacu standar yang telah
ditentukan
- Kebocoran / tumpahan material C 1 R - Pastikan penempatan sesuai dengan
cair standar penyimpanan yang berlaku,
apabila diperlukan gunakan palet
- Pastikan peralatan untuk
membersihkan / menangani
kebocoran material cair tersedia
- Kebakaran / ledakan untuk C 3 M - Pastikan tempat penyimpanan
material berbahaya dan reaktif material mudah terbakar mempunyai
jarak aman 35 feet dari sumber
- Pastikan suhu, sirkulasi udara dan
penerangan dalam batas normal
sesuai dengan karakterestik dari
material mudah terbakar
- Pastikan tidak menempatkan
material yang dapat bereaksi pada
tempat yang sama

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Gloves Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame
Jenis Pekerjaan : Penggunaan Alat Angkut (Forklift)
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN
Probability
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Transportasi/mobilisasi forklift - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2
3 Memuat / pembongkaran material - Material terjatuh, tertimpa, cedera C 3
4 Penyimpanan material - Material terguling / terjatuh D 2
Tanggal : 08 Agustus 2014
No. Dok : 008/JSA/F18431/2014
Disetujui oleh :
Recommended Action
Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
M - Pastikan operator memiliki izin dan
sertifikasi mengoperasikan peralatan
tersebut
- Pastikan kendaraan atau alat
angkut/angkat berat memiliki ijin
operasi yang berlaku
- Pastikan peralatan keselamatan
kendaraan atau alat angkat (klakson,
lampu, rem) berfungsi baik
- Sediakan jalur khusus untuk
pergerakan forklift
- Pastikan posisi material yang
diangkut sudah seimbang atau
terikat kuat
- Apabila mengangkut material kecil
dalam jumlah yang banyak gunakan
dudukan palet
- Kecepatan forklift tidak lebih dari 10
km/jam didalam lokasi
- Pastikan lantai jalur pergerakan
forklift cukup kuat dan sudut
kemiringan lantai memadai
- Waspadai area dengan sudut
pandang terbatas (Blind side),
bunyikan klakson apabila akan
melewati area tersebut
- Ketika pandangan operator
terhalang oleh muatan, operator
harus mengemudikan Forklift
dengan mundur
- Ketinggian garpu (Fork) ketika
kendaraan berjalan tidak boleh
kurang dari 15 cm dari tanah
- Pastikan tidak ada orang berdiri di
M
bawah material dan dijalur
pergerakan Forklift saat memuat /
bongkar material
- Pastikan material sudah mempunyai
ganjal yang pas dan diikat terutama
material yang mudah terguling dan
mempunyai tinggi lebih 1 meter
- Operator harus memahami batas
maksimal kekuatan angkut dan
ketinggian fork saat
memuat/membongkat material
- Pastikan material disusun rapi, tidak
M
tumpang tindih dan diikat/diganjal
jika diperlukan

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 1 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Penggunaan Alat Angkut (Forklift) No. Dok : 008/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Material yang disusun bertingkat
harus mengacu standar yang telah
ditentukan
- Kebocoran / tumpahan material C 1 R - Pastikan penempatan sesuai dengan
cair standar penyimpanan yang berlaku,
apabila diperlukan gunakan palet
- Pastikan peralatan untuk
membersihkan / menangani
kebocoran material cair tersedia
- Kebakaran / ledakan untuk C 3 M - Pastikan tempat penyimpanan
material berbahaya dan reaktif material mudah terbakar mempunyai
jarak aman 35 feet dari sumber
- Pastikan suhu, sirkulasi udara dan
penerangan dalam batas normal
sesuai karakterestik dari material
mudah terbakar
- Pastikan tidak menempatkan
material yang dapat bereaksi pada
tempat yang sama

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Gloves Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - R

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas : Pelaksana
: -
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Bekerja di ketinggian
Pekerjaan di ketinggian pada struktur
tanpa lantai kerja
Pekerjaan di ketinggian dengan alat bantu
perancah (Scafolding) - Ref. JSA no.
010/JSA/F18431/2014
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Bekerja di Ketinggian No. Dok : 009/JSA/F18431/2014
Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
-
Risk Assessment
POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
- Terjatuh dari ketinggian, D 2 M - Pekerja harus memastikan bahwa
terpeleset dirinya siap dan mampu untuk
bekerja di ketinggian
- Pastikan tangga/jalan naik ke tempat
kerja telah tersedia dan dibangun
sesuai dengan standard yang
relevan. Apabila terdapat potensi
ceceran bahan cair, lantai
kerja/tangga harus menggunakan
material logam berkisi dengan sisi
permukaan lantai bagian atas
- Pastikan menggunakan APD yang
sesuai termasuk sepatu keselamatan,
sepatu bebas dari contaminasi
material yang dapat mengakibatkan
tergelincir
- Pastikan tersedia penerangan yang
cukup untuk pekerjaan di waktu
malam hari
- Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Pastikan pekerja memakai peralatan
perlindungan jatuh yang sesuai pada
ketinggian lebih dari 2 meter atau
pada tempat tidak tersedianya akses
- Alat perlindungan jatuh seperti
Safety belt, Full body harnesses, Fall
arrester harus dipasang pada tempat
atau struktur yang kuat dan mampu
menahan berat tubuh penggunanya
- Alat perlindungan jatuh harus selalu
diperiksa sebelum dipakai sesuai
petunjuk dari Pabrik
- Safety belt atau Full body harnesses
harus dijangkarkan lebih tinggi dari
pinggang
- Bangunan perancah (Scafold) dapat
- Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T
digunakan hanya apabila sudah
memiliki izin kerja.
- Pastikan akses naik dan alat bantu ke
tempat kerja (tangga, perancah)
telah tersedia dan dibangun sesuai
dengan standard yang relevan
1 dari 2
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Bekerja di Ketinggian No. Dok : 009/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Pastikan pekerja yang bertugas
memasang alat perancah (Scafold)
telah berpengalaman dan memiliki
sertifikat yang relavan
- Alat perancah roboh C 3 M - Pastikan alat perancah (Scafold)
menggunakan material kuat (logam)
dan memiliki sistem
pengikat/pengunci antar struktur yang
tetap (Bolt & nuts)
- Alat perancah (Scafold) dibangun
ditempat yang memiliki struktur
permukaan stabil
- Pemasangan/pembangunan alat
perancah (Scafold) harus
menyediakan akses bebas untuk
evakuasi personel
- Pastikan pekerja selalu mengikatkan
alat perlindungan jatuh yang
digunakan di struktur / alat perancah
setiap berada di area kerja di
ketinggian
- Benda jatuh dari ketinggian. D 3 M - Pastikan semua material dan
peralatan kerja ditempatkan diposisi
yang stabil atau tempat khusus atau
terikat setiap waktu
- Pastikan terpasang barikade / Safety
line di areal kerja untuk mencegah
masuknya orang dan tanda
peringatan 'bahaya' harus terpasang
dan terlihat jelas
- Naik dan turunkan peralatan atau
material menggunakan katrol, chain
block dan dilarang menjatuhkan
material atau peralatan dari
ketinggian

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Harness Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Mobilisasi material - Ref. JSA no.
007/JSA/F18431/2014
3 Pemasangan perancah (Scafold)
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Penggunaan Alat Perancah (Scafold) No. Dok : 010/JSA/F18431/2014
Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
-
-
Risk Assessment
POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
- Terjepit, terkilir C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai
- Pastikan beban material tidak
melampaui batas kemampuan
personel, apabila melebihi gunakan
alat bantu yang sesuai
- Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Pastikan perancah dalam kondisi
layak untuk digunakan
- Pastikan akses naik dan alat bantu ke
tempat kerja (tangga, perancah)
telah tersedia dan dibangun sesuai
dengan standard yang relevan
- Pastikan pekerja yang bertugas
memasang alat perancah (Scafold)
telah berpengalaman dan memiliki
sertifikat yang relavan
- Alat perancah (Scafold) harus
dilengkapi dengan pembatas/rail
setinggi min. 1 m disetiap sisinya
- Alat perancah roboh C 3 M - Pastikan alat perancah (Scafold)
menggunakan material kuat (logam)
dan memiliki sistem
pengikat/pengunci antar struktur yang
tetap (Bolt & nuts)
- Alat perancah (Scafold) dibangun
ditempat yang memiliki struktur
permukaan stabil
- Pemasangan/pembangunan alat
perancah (Scafold) harus
menyediakan akses bebas untuk
evakuasi personel
- Pastikan pekerja selalu mengikatkan
alat perlindungan jatuh yang
digunakan di struktur / alat perancah
setiap berada di area kerja di
ketinggian
- Pastikan semua material dan
- Benda jatuh dari ketinggian. D 3 M
peralatan kerja ditempatkan diposisi
yang stabil atau tempat khusus atau
terikat setiap waktu
1 dari 2
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Penggunaan Alat Perancah (Scafold) No. Dok : 010/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Pastikan terpasang barikade / Safety
line di areal kerja untuk mencegah
masuknya orang dan tanda
peringatan 'bahaya' harus terpasang
dan terlihat jelas
- Naik dan turunkan peralatan atau
material menggunakan katrol, chain
block dan dilarang menjatuhkan
material atau peralatan dari
4 Pembongkaran alat perancah - Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Pastikan pekerja yang bertugas
membongkar alat perancah (Scafold)
telah berpengalaman dan memiliki
sertifikat yang relavan
- Alat perancah roboh C 3 M - Pastikan terpasang barikade / Safety
line di areal kerja untuk mencegah
masuknya orang dan tanda
peringatan 'bahaya' harus terpasang
dan terlihat jelas
Naik dan turunkan peralatan atau
material menggunakan katrol, chain
block dan dilarang menjatuhkan
material atau peralatan dari

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Harness Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Pekerjaan perbaikan peralatan listrik
Pekerjaan perbaikan peralatan listrik
tegangan tinggi
Pekerjaan perbaikan peralatan listrik
di ketinggian - Ref. JSA no.
009/JSA/F18431/2014
3 Pengujian instalasi kelistrikan setelah
perbaikan
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Electrical
Dilaksanakan oleh :
-
-
POTENSI KECELAKAAN
Probability
- Tersengat listrik, cedera
- Korsleting, kebakaran
- Tersengat listrik, fatality
- Tersengat listrik, fatality
- Terjatuh dari ketinggian, cedera
- Korsleting, kebakaran
Tanggal : 08 Agustus 2014
No. Dok : 011/JSA/F18431/2014
Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Risk Assessment
Recommended Action
Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
D 3 M - Pastikan sumber tenaga telah
dimatikan dan dipasang tanda LOTO
(Lock Off Tag Off) pada panel listrik
- Gunakan APD yang sesuai untuk
pekerjaan electrical (Safety shoes
dan gloves dari bahan karet)
- Gunakan peralatan listrik anti statis
dan bahan konduktor
- Apabila pekerjaan dilakukan diarea
khusus, ajukan ijin kerja dan minta
pengawas lokasi untuk melakukan
Gas Test diarea tersebut
D 3 M - Pastikan teknisi yang melakukan
pekerjaan memahami sistem instalasi
dan kelistrikan
- Pastikan setiap kabel/sambungan
terisolasi dengan baik
- Pastikan area kerja/peralatan yang
diperbaiki dalam kondisi kering
- Pastikan terdapat penerangan yang
cukup di area kerja
- Apabila pekerjaan instalasi kelistrikan
D 4 T
termasuk listrik tegangan tinggi,
koordinasi dengan pihak terkait
(PLN) untuk mendapat bantuan
perbaikan
- Pastikan sumber tenaga telah
D 4 T
dimatikan dan dipasang tanda LOTO
(Lock Off Tag Off) pada panel listrik
- Gunakan alat bantu ketinggian
D 4 T
seperti crane mobile dan dilengkapi
pagar/rail disekeliling lantai kerja
crane loading dock
- Pastikan seluruh pekerjaan perbaikan
D 3 M
telah selesai, tidak ada peralatan
atau personel sedang melakukan
pekerjaan tersebut
- Pastikan personel telah berada
diarea aman, dan peralatan
pengaman (Circuit breaker) telah
diaktifkan sebelum pengujian
- Aktifkan sumber tenaga dan lepas
LOTO yang terpasang di panel
1 dari 2
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Electrical No. Dok : 011/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Harness Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Pekerjaan pemotongan (Cutting)
Pekerjaan pemotongan (Cutting)
menggunakan alat pemotong
mekanis
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Panas (Hot work) No. Dok : 012/JSA/F18431/2014
Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
-
-
Risk Assessment
POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Pastikan alat pemadam api (APAR)
telah tersedia dilokasi kerja dan
dapat berfungsi dengan baik
- Pastikan memasang barikade/safety
line disekitar area kerja dan
memasang bendera merah untuk
mengetahui arah angin
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
- Cedera. Fatality C 3 M - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai (Sarung
tangan kulit, helmet dengan shield)
- Pastikan operator yang bekerja
memahami cara kerja dan aspek
keselamatan peralatan tersebut
- Pastikan alat kerja telah dilengkapi
safety device yang sesuai dengan
potensi bahayanya

- Ledakan, Kebakaran D 4 T - Pastikan pekerjaan dilakukan diluar

Pekerjaan pemotongan (Cutting)
menggunakan alat pemotong api /
mesin las
- Cedera. Fatality
- Ledakan, Kebakaran
zona terbatas, apabila harus
dilakukan diarea tersebut, buat ijin
kerja dan minta pengawasan lokasi
- Pastikan kabel listrik telah diisolasi
baik dan alat listrik (fittings)
menggunakan jenis gas proof
- Apabila menggunakan sumber
tenaga sekunder seperti (Genset)
portable, pastikan alat tersebut jenis
mesin diesel, ditempatkan diarea
aman dan saluran gas buang telah
dipasang flame trap sesuai standar
- Pastikan terdapat penerangan yang
cukup di area kerja
- Lakukan cara kerja aman dan
C 3 M
gunakan APD yang sesuai (Sarung
tangan kulit, helmet dengan shield)
- Pastikan operator memiliki
pengalaman dan bersertifikat khusus
welder, telah memahami prosedur
kerja dan aspek keselamatan peralatan
tersebut
- Pastikan pekerjaan dilakukan diluar
D 4 T
zona terbatas, apabila harus
dilakukan diarea tersebut, buat ijin
kerja dan minta pengawasan lokasi

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 1 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Panas (Hot work) No. Dok : 012/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
3 Pekerjaan penyambungan material - Cedera. Fatality C 3 M - Lakukan cara kerja aman dan
logam menggunakan mesin las gunakan APD yang sesuai (Sarung
tangan kulit, helmet dengan shield)
- Pastikan operator memiliki
pengalaman dan bersertifikat khusus
welder, telah memahami prosedur
kerja dan aspek keselamatan peralatan
tersebut
- Pastikan operator yang bekerja
memahami cara kerja dan aspek
keselamatan peralatan tersebut
- Ledakan, Kebakaran D 4 T - Pastikan pekerjaan dilakukan diluar
zona terbatas, apabila harus
dilakukan diarea tersebut, buat ijin
kerja dan minta pengawasan lokasi
- Penyimpanan bahan bakar seperti
(Gas LPG dan oksigen) sesuai
ketentuan penggunaan yang aman
4 Pekerjaan menghaluskan permukaan - Cedera. Fatality C 3 M - Lakukan cara kerja aman dan
logam (Grinding) menggunakan gunakan APD yang sesuai (Sarung
mesin gerinda tangan kulit, helmet dengan shield)
- Ledakan, Kebakaran D 4 T - Pastikan pekerjaan dilakukan diluar
zona terbatas, apabila harus
dilakukan diarea tersebut, buat ijin
kerja dan minta pengawasan lokasi
5 Pekerjaan panas (Hot Work) di - Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Gunakan alat bantu ketinggian
ketinggian - Ref. JSA no. seperti alat perancah (Scafold)
009/JSA/F18431/2014 dilengkapi pagar/rail disekeliling
lantai kerja dan full body harness
- Ledakan, Kebakaran D 4 T - Penyimpanan bahan bakar seperti
(Gas LPG dan oksigen) sesuai
ketentuan penggunaan yang aman
dan ditempatkan dikompartemen
khusus sehingga tidak mudah
tergelincir/terjatuh

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Gloves Leather - Long Sleves Wearpack Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Full face shield protector - Safety Harness T

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Mobilisasi peralatan dan material -
Ref. JSA no. 007/JSA/F18431/2014
3 Pekerjaan persiapan (penggalian,
pengurukan, perataan tanah dll)
4 Pembangunan pondasi
5 Pembangunan tulangan bangunan
6 Pembangunan struktur bangunan
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Konstruksi Sipil
Dilaksanakan oleh :
-
-
POTENSI KECELAKAAN
Probability
- Tabrakan/tumbukan, cedera
- Cedera terkena peralatan berat
(back hoe, tractor)
- Penggalian mengenai fasilitas lain
dibawah tanah (Pipa, kabel listrik
dll)
- Kebisingan akibat suara mesin
- Potensi sumber panas dari mesin
berat
- Debu akibat penggalian
- Terjatuh, terpeleset ke dalam
lubang
- Cedera terkena peralatan kerja
(cangkul, linggis dll)
- Tertimpa, terjepit peralatan kerja
- Tertimpa, terjepit peralatan kerja
- Terjepit/tergores besi kerangka
- Tertimpa, terjepit peralatan kerja
- Struktur terjatuh / roboh
Tanggal : 08 Agustus 2014
No. Dok : 013/JSA/F18431/2014
Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Risk Assessment
Recommended Action
Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
C 3 M - Koordinasikan pekerjaan dengan
pengawas yang berwenang dan
pihak-pihak terkait
- Pasang safety line di area pekerjaan
dan pastikan tidak ada personel tidak
berkepentingan di sekitar area
- Pastikan operator memiliki izin dan
sertifikasi mengoperasikan peralatan
tersebut
C 2 R - Pastikan rencana pekerjaan
dilengkapi identifikasi fasilitas lain
dilokasi dan dilengkapi peta
fasilitas/utilitas terkait. Pekerja
penggalian dapat memahami peta
lokasi kerja beserta fasilitas-fasilitas
timbun yang ada
D 1 R - Gunakan alat pelindung
pendengaran (ear muff/ear plug)
C 2 R - Pastikan mesin berat telah
memenuhi ketentuan keselamatan
dan terpasang flame trap standar
C 1 R - Gunakan masker yang sesuai
B 3 R - Pasang barikade/safety line dan
pastikan tidak ada pihak tidak
berkepentingan di area kerja
C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai
C R - Lakukan cara kerja aman dan
2
gunakan APD yang sesuai
C R - Lakukan cara kerja aman dan
2
gunakan APD yang sesuai
A R - Lakukan cara kerja aman dan
2
gunakan APD yang sesuai
C R - Lakukan cara kerja aman dan
2
gunakan APD yang sesuai
C M - Pastikan bangunan dibangun sesuai
3
hasil perhitungan kekuatan
strukturnya, untuk pembangunan
bidang datar pastikan pondasinya
kuat dan dipasang penyangga
1 dari 2
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Konstruksi Sipil No. Dok : 013/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
7 Pembangunan struktur bangunan di - Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Gunakan alat bantu ketinggian
ketinggian - Ref. JSA no. seperti alat perancah (Scafold)
009/JSA/F18431/2014 dilengkapi pagar/rail disekeliling
lantai kerja dan full body harness
- Pastikan seluruh pihak yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
- Struktur terjatuh / roboh C 4 M - Pastikan bangunan dibangun sesuai
hasil perhitungan kekuatan
strukturnya, untuk pembangunan
bidang datar pastikan pondasinya
kuat dan dipasang penyangga
8 Pembangunan struktur bangunan di - Terjatuh ke air, tenggelam D 4 T - Pastikan seluruh pekerja
atas perairan menggunakan Life Jacket dan tali
pengaman/safety belt selama
bekerja dilingkungan perairan
- Struktur terjatuh / roboh C 4 M - Pastikan bangunan dibangun sesuai
hasil perhitungan kekuatan
strukturnya, untuk pembangunan
dalam air pastikan pondasinya kuat
dan dipasang penyangga
- Pastikan cuaca perairan cukup baik
sehingga tidak mempengaruhi
stabilitas struktur tersebut
9 Pekerjaan akhir (Plamir bangunan, - Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Gunakan alat bantu ketinggian
pengecatan dll) seperti alat perancah (Scafold)
dilengkapi pagar/rail disekeliling
lantai kerja dan full body harness
10 Pekerjaan demobilisasi peralatan dan - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
material kerja - Ref. JSA no. dalam pekerjaan tersebut telah
007/JSA/F18431/2014 melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Ear Muff / Plug - Safety Vest / Life Jacket Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame
Jenis Pekerjaan : Penggantian Pipa Produk
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh :
Pengawas : Pelaksana -
: -
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN
Probability
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Mobilisasi material - Ref. JSA no. - Terjepit, terkilir
007/JSA/F18431/2014
3 Persiapan jalur pipa baru - Kesalahan jalur pipa atau
penggalian pipa bawah tanah
mengenai fasilitas lain dibawah
tanah (Pipa, kabel listrik dll)
4 Menutup valve jalur pipa eksisting - Terjepit, terkilir
yang terhubung dengan pipa baru
Tanggal : 08 Agustus 2014
No. Dok : 014/JSA/F18431/2014
Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Risk Assessment
Recommended Action
Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Pastikan operator memiliki
pengalaman dan bersertifikat khusus
welder, telah memahami prosedur
kerja dan aspek keselamatan peralatan
tersebut
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai
- Jika menggunakan Crane/Forklift
pastikan hanya orang yang
berwenang dan memiliki ijin yang
mengoperasikannya saat
memuat/membongkar peralatan
C 2 R - Pastikan rencana pekerjaan
dilengkapi identifikasi fasilitas lain
dilokasi dan dilengkapi peta
fasilitas/utilitas terkait. Pekerja
penggalian dapat memahami peta
lokasi kerja beserta fasilitas-fasilitas
timbun yang ada
C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai

- Kerusakan valve B 1 R - Pastikan valve ditutup menggunakan

alat / kunci yang sesuai, lumasi bidang
putar valve
- Pasang tanda LOTO / pengunci valve
yang telah ditutup tersebut

Pengosongan dan flushing line pipa - Ceceran/tumpahan BBM D R - Tutup kerangan menuju ke pipa
5 1
tujuan penyambungan, tampung sisa
minyak dalam pipa tersebut di
kompartemen khusus dan lakukan
purging pipa menggunakan gas N2
atau air, kemudian pasang blind flange
di pipa tersebut
- Material terjatuh, tertimpa, cedera - Lakukan cara kerja aman dan
6 Pengangkatan pipa lama (manual C 3 M
gunakan APD yang sesuai
lifting)
- Pastikan beban material tidak
melampaui batas kemampuan
personel, apabila melebihi gunakan
alat bantu yang sesuai
- Lakukan cara kerja aman dan
7 Pemasangan blind flange - Terjepit, terkilir C 2 R
gunakan APD yang sesuai

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 1 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Penggantian Pipa Produk No. Dok : 014/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
8 Pekerjaan pemotongan dan - Cedera. Fatality C 3 M - Lakukan cara kerja aman dan
penyambungan pipa menggunakan gunakan APD yang sesuai (Sarung
alat pemotong mekanis atau mesin tangan kulit, helmet dengan shield)
las - Ref. JSA no. - Ledakan, Kebakaran D 4 T - Pastikan pekerjaan dilakukan diluar
012/JSA/F18431/2014 zona terbatas, apabila harus
dilakukan diarea tersebut, buat ijin
kerja dan minta pengawasan lokasi
- Apabila pekerjaan dilakukan diarea
khusus, ajukan ijin kerja khusus dan
minta pengawas lokasi untuk
melakukan Gas Test diarea tersebut.
Pastikan tidak terdapat sumber bahan
bakar (Gas/Cair) yang terdeteksi
diarea tersebut
- Pastikan terpasang barikade / Safety
line di areal kerja untuk mencegah
masuknya orang dan tanda
peringatan 'bahaya' harus terpasang
dan terlihat jelas
9 Pengangkatan dan pemasangan pipa - Material terjatuh, tertimpa, cedera C 3 M - Lakukan cara kerja aman dan
baru (manual lifting) gunakan APD yang sesuai
- Pastikan beban material tidak
melampaui batas kemampuan
personel, apabila melebihi gunakan
alat bantu yang sesuai
10 Pemasangan flange - Terjepit, terkilir C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai

- Mur - Baut pengikat rusak - Pastikan alat/kunci untuk flange

sesuai spesifikasinya

11 Pekerjaan demobilisasi peralatan dan - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
material kerja - Ref. JSA no. dalam pekerjaan tersebut telah
007/JSA/F18431/2014 melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Gloves Leather - Long Sleves Wearpack Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Full face shield protector M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Pekerjaan persiapan lahan
(konstruksi sipil) - Ref. JSA no.
013/JSA/F18431/2014
3 Mobilisasi peralatan dan material -
Ref. JSA no. 007/JSA/F18431/2014
4 Pemasangan/instalasi alat berat
(Crane) - Ref. JSA no.
008/JSA/F18431/2014
5 Memuat/bongkar material
menggunakan alat berat (Crane /
Forklift) - Ref. JSA no.
008/JSA/F18431/2014
6 Pembangunan pondasi tangki - Ref.
JSA no. 013/JSA/F18431/2014
7 Pemasangan perancah (Scafold) dan -
penyangga struktur tangki - Ref. JSA
no. 010/JSA/F18431/2014
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame
Jenis Pekerjaan : Pembangunan Tangki Timbun
Dilaksanakan oleh :
-
-
POTENSI KECELAKAAN
Probability
- Cedera terkena peralatan berat
(back hoe, tractor)
- Tabrakan/tumbukan, cedera
- Instalasi crane terjatuh, tertimpa,
cedera
- Material terjatuh, tertimpa, cedera
- Material terjatuh, tertimpa, cedera
Terjatuh dari ketinggian, cedera
Tanggal : 08 Agustus 2014
No. Dok : 015/JSA/F18431/2014
Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Risk Assessment
Recommended Action
Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Pastikan alat pemadam api (APAR)
telah tersedia dilokasi kerja dan
dapat berfungsi dengan baik
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
C 3 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
- Pasang safety line di area pekerjaan
dan pastikan tidak ada personel
yang tidak berkepentingan di sekitar
area kerja
- Pastikan operator memiliki izin dan
sertifikasi mengoperasikan peralatan
tersebut
D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
C 3 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
- Pastikan hanya orang yang
berwenang dan memiliki ijin yang
memasang/membongkar peralatan
- Pastikan operator memiliki izin dan
sertifikasi mengoperasikan peralatan
tersebut
- Pastikan seluruh pihak yang terlibat
C 3 M
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
- Pastikan operator memiliki izin dan
sertifikasi mengoperasikan peralatan
tersebut
- Pastikan seluruh pihak yang terlibat
B 1 R
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
- Pastikan pekerja yang bertugas
D 4 T
memasang alat perancah (Scafold)
telah berpengalaman dan memiliki
sertifikat yang relavan
1 dari 3

Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
8 Pekerjaan pembangunan struktur
kerangka baja dan plat baja untuk
dinding tangki - Ref. JSA no.
012/JSA/F18431/2014
9 Pekerjaan pemotongan dan
penyambungan plat logam
menggunakan alat pemotong
mekanis atau mesin las - Ref. JSA
no. 012/JSA/F18431/2014
10 Mengangkat/menyusun plat logam
menjadi struktur tegak
menggunakan alat berat (Crane) -
Ref. JSA no. 008/JSA/F18431/2014
11 Pekerjaan penyambungan material
logam menggunakan mesin las di
ketinggian - Ref. JSA no.
012/JSA/F18431/2014
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pembangunan Tangki Timbun No. Dok : 015/JSA/F18431/2014
Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
-
-
Risk Assessment
POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Alat perancah (Scafold) harus
dilengkapi dengan pembatas/rail
setinggi min. 1 m disetiap sisinya
- Alat perancah roboh C 3 M - Pastikan alat perancah (Scafold)
menggunakan material kuat (logam)
dan memiliki sistem
pengikat/pengunci antar struktur yang
tetap (Bolt & nuts)
- Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Pastikan pekerja memakai peralatan
perlindungan jatuh yang sesuai pada
ketinggian lebih dari 2 meter atau
pada tempat tidak tersedianya akses
/ lantai kerja yang tetap
- Ledakan, Kebakaran D 4 T - Apabila pekerjaan pembangunan
tangki dilakukan di area tangki,
lakukan pengukuran konsentrasi gas
flammable dan sediakan 'tirai air' saat
pekerjaan panas
- Cedera. Fatality C 3 M - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai (Sarung
tangan kulit, helmet dengan shield)
- Ledakan, Kebakaran D 4 T - Pastikan pekerjaan dilakukan diluar
zona terbatas, apabila harus
dilakukan diarea tersebut, buat ijin
kerja dan minta pengawasan lokasi
- Pastikan operator memiliki
pengalaman dan bersertifikat khusus
welder, telah memahami prosedur
kerja dan aspek keselamatan peralatan
tersebut
- Pastikan seluruh pihak yang terlibat
- Material terjatuh, tertimpa, cedera C 3 M
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
- Pastikan operator memiliki izin dan
sertifikasi mengoperasikan peralatan
tersebut
- Pastikan seluruh peralatan pada
- Gangguan/penghentian kegiatan
crane/forklift seperti sling, kait dll
operasional
telah diperiksa seksama dan
berfungsi normal
- Gunakan alat bantu ketinggian
- Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T
seperti alat perancah (Scafold)
dilengkapi pagar/rail disekeliling
lantai kerja dan full body harness
- Penyimpanan bahan bakar seperti
- Ledakan, Kebakaran D 4 T
(Gas LPG dan oksigen) sesuai
ketentuan penggunaan yang aman
dan ditempatkan dikompartemen
khusus sehingga tidak mudah
tergelincir/terjatuh
- Apabila pekerjaan dilakukan di area
tangki, lakukan pengukuran
konsentrasi gas flammable secara
periodik dan sediakan 'tirai air' saat
pekerjaan panas dilakukan
2 dari 3
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pembangunan Tangki Timbun No. Dok : 015/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
12 Pekerjaan pemasangan aksesoris - Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Gunakan alat bantu ketinggian
tangki timbun (Pipa inlet/outlet, pipa seperti alat perancah (Scafold)
water spray, foam chamber support, dilengkapi pagar/rail disekeliling
Dipping Hatch, Venting dll) - Ref. lantai kerja dan full body harness
JSA no. 012/JSA/F18431/2014 - Ledakan, Kebakaran D 4 T - Penyimpanan bahan bakar seperti
(Gas LPG dan oksigen) sesuai
ketentuan penggunaan yang aman
dan ditempatkan dikompartemen
khusus sehingga tidak mudah
tergelincir/terjatuh
13 Penyambungan pipa inlet dan outlet - Ceceran/tumpahan BBM D 1 R - Tutup kerangan menuju ke pipa
tangki dengan sistem perpipaan tujuan penyambungan, tampung sisa
dilokasi - Ref. JSA no. minyak dalam pipa tersebut di
014/JSA/F18431/2014 kompartemen khusus dan lakukan
purging pipa menggunakan gas N2
atau air, kemudian pasang blind flange
di pipa tersebut
- Ledakan, Kebakaran D 4 T - Apabila pekerjaan pembangunan
tangki dilakukan di area tangki,
lakukan pengukuran konsentrasi gas
flammable dan sediakan 'tirai air' saat
pekerjaan panas
14 Pekerjaan demobilisasi peralatan dan - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
material kerja - Ref. JSA no. dalam pekerjaan tersebut telah
007/JSA/F18431/2014 melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
15 Pekerjaan comissioning (Hydrostatic - Tangki pecah / bocor C 3 M - Pastikan titik kebocoran tangki
test) diketahui dan segera lakukan
perbaikan sesuai ketentuan diatas
- Gangguan/penghentian kegiatan - Pastikan tersedia pompa cadangan
operasional saat melakukan hydrostatic test
tangki timbun, upayakan air tawar
digunakan dalam test tersebut

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Gloves Leather - Long Sleves Wearpack Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Full face shield protector - Safety Harness T

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 3 dari 3


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Mobilisasi material - Ref. JSA no.
007/JSA/F18431/2014
3 Menutup valve jalur pipa eksisting
yang terhubung dengan bottom
loader
4 Pengosongan dan flushing line pipa
5 Pekerjaan pemotongan dan
penyambungan pipa menggunakan
alat pemotong mekanis atau mesin
las - Ref. JSA no.
012/JSA/F18431/2014
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame
Jenis Pekerjaan : Penggantian Bottom Loader
Dilaksanakan oleh :
-
-
POTENSI KECELAKAAN
Probability
- Terjepit, terkilir
- Ceceran/tumpahan BBM
- Terjepit, terkilir
- Ceceran/tumpahan BBM
- Cedera. Fatality
- Ledakan, Kebakaran
Tanggal : 08 Agustus 2014
No. Dok : 016/JSA/F18431/2014
Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Risk Assessment
Recommended Action
Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Pastikan operator memiliki
pengalaman dan bersertifikat khusus
welder, telah memahami prosedur
kerja dan aspek keselamatan peralatan
tersebut
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai
- Jika menggunakan Crane/Forklift
pastikan hanya orang yang
berwenang dan memiliki ijin yang
mengoperasikannya saat
memuat/membongkar peralatan
D 1 R - Tutup kerangan menuju ke pipa
tujuan penyambungan, tampung sisa
minyak dalam pipa tersebut di
kompartemen khusus dan lakukan
purging pipa menggunakan gas N2
atau air, kemudian pasang blind flange
di pipa tersebut
C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai
- Pasang tanda LOTO / pengunci valve
yang telah ditutup tersebut
D 1 R - Tutup kerangan menuju ke pipa
tujuan penyambungan, tampung sisa
minyak dalam pipa tersebut di
kompartemen khusus dan lakukan
purging pipa menggunakan gas N2
atau air, kemudian pasang blind flange
di pipa tersebut
- Lakukan cara kerja aman dan
C 3 M
gunakan APD yang sesuai (Sarung
tangan kulit, helmet dengan shield)
- Pastikan pekerjaan dilakukan diluar
D 4 T
zona terbatas, apabila harus
dilakukan diarea tersebut, buat ijin
kerja dan minta pengawasan lokasi
- Apabila pekerjaan dilakukan diarea
khusus, ajukan ijin kerja khusus dan
minta pengawas lokasi untuk
melakukan Gas Test diarea tersebut.
Pastikan tidak terdapat sumber bahan
bakar (Gas/Cair) yang terdeteksi
diarea tersebut
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Penggantian Bottom Loader No. Dok : 016/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Pastikan terpasang barikade / Safety
line di areal kerja untuk mencegah
masuknya orang dan tanda
peringatan 'bahaya' harus terpasang
dan terlihat jelas
6 Pemasangan blind flange - Terjepit, terkilir C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai
7 Pengangkatan bottom loader lama - Material terjatuh, tertimpa, cedera C 3 M - Lakukan cara kerja aman dan
(apabila pekerjaan hanya gunakan APD yang sesuai
penggantian bottom loader) - Pastikan beban material tidak
melampaui batas kemampuan
personel, apabila melebihi gunakan
alat bantu yang sesuai
8 Pengangkatan dan pemasangan - Material terjatuh, tertimpa, cedera C 3 M - Lakukan cara kerja aman dan
bottom loader baru (manual lifting) gunakan APD yang sesuai
- Pastikan beban material tidak
melampaui batas kemampuan
personel, apabila melebihi gunakan
alat bantu yang sesuai
9 Pekerjaan demobilisasi peralatan dan - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
material kerja - Ref. JSA no. dalam pekerjaan tersebut telah
007/JSA/F18431/2014 melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Gloves Leather - Long Sleves Wearpack Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Full face shield protector M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Perbaikan Pompa Produk No. Dok : 017/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Pekerjaan persiapan (Work - Pastikan seluruh peralatan telah
Preparation) memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
2 Mobilisasi material - Ref. JSA no. - Terjepit, terkilir C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
007/JSA/F18431/2014 gunakan APD yang sesuai
3 Menghentikan hubungan listrik - Tersengat listrik, cedera D 3 M - Pastikan sumber tenaga telah
power pompa - Ref. JSA no. dimatikan dan dipasang tanda LOTO
011/JSA/F18431/2014 (Lock Off Tag Off) pada panel listrik
- Korsleting, kebakaran D 3 M - Pastikan teknisi yang melakukan
pekerjaan memahami sistem instalasi
dan kelistrikan
4 Menutup katup saluran masuk - Terjepit, terkilir C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
(suction valve) pompa gunakan APD yang sesuai
- Pasang tanda LOTO / pengunci valve
yang telah ditutup tersebut

5 Pekerjaan perbaikan pompa
6 Pemasangan kembali komponen
pompa, seal dan packing pompa
7 Pengujian pompa setelah perbaikan
- Ceceran/tumpahan BBM
- Kebakaran
- Cedera karena terjatuh
- Terjepit, terkilir
- Cedera karena terjatuh
- Korsleting, kebakaran
D 1 R - Pastikan sisa BBM dikeluarkan dari
saluran drain pompa, bukan dengan
melonggarkan ikatan flange outlet
pompa. Tampung ceceran BBM
menggunakan container khusus
- Pastikan tidak ceceran BBM dan
C 3 M
potensi bahaya dari area sekitar yang
menyebabkan kebakaran
- Pastikan APAR tersedia di area kerja
dan kondisinya siap pakai
- Pastikan area kerja bebas dari
C 2 R
halangan dan bahaya tersandung
maupun terpeleset karena ceceran
BBM/Pelumas
- Pastikan pekerjaan perbaikan pompa
dilakukan oleh pekerja yang
berpengalaman
- Lakukan cara kerja aman dan
C 2 R
gunakan APD yang sesuai
- Pastikan area kerja bebas dari
C 2 R
halangan dan bahaya tersandung
maupun terpeleset karena ceceran
BBM/Pelumas
- Pastikan seluruh perbaikan telah
D 3 M
selesai, tidak ada peralatan atau
personel sedang melakukan
pekerjaan tersebut

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 1 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Perbaikan Pompa Produk No. Dok : 017/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Pastikan personel telah berada
diarea aman, dan peralatan
pengaman (Circuit breaker) telah
diaktifkan sebelum pengujian
- Aktifkan sumber tenaga dan lepas
LOTO yang terpasang di panel
power listrik dan valve suction
8 Pekerjaan demobilisasi peralatan dan - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
material kerja - Ref. JSA no. dalam pekerjaan tersebut telah
007/JSA/F18431/2014 melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Ear Muff / Plug Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)

TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 1 8 Maret 2014
Jenis Pekerjaan : Tank Cleaning Tangki Timbun No. Dok : 018/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Pekerjaan persiapan (Work - Pastikan seluruh peralatan telah
Preparation) memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
2 Menutup valve jalur pipa inlet dan - Terjepit, terkilir C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
outlet tangki gunakan APD yang sesuai
- Kerusakan valve B 1 R - Pastikan valve ditutup menggunakan
alat yang sesuai
- Pasang tanda LOTO / pengunci valve
yang telah ditutup tersebut

3 Membuka man hole dan venting - Terjepit, tertimpa C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
tangki gunakan APD yang sesuai

- Paparan uap BBM C 2 R - Buka man hole dan vent pelan-pelan

dan bertahap
- Gunakan masker yang sesuai

4 Purging / gas freeing tangki
- Paparan uap BBM C 2 R - Lakukan purging pipa menggunakan
gas N2 atau air untuk mengurangi
konsentrasi gas flammable
- Apabila gas freeing secara manual
diamkan selama 2-3 hari, apabila
menggunakan peralatan mekanis
pastikan peralatan gas proof, telah
dibonding dan elektricalnya terisolasi
- Pasang safety line dan tanda bahaya
lain di sekitar area kerja

D T - Hindari adanya pekerjaan panas atau

- Kebakaran / ledakan 4
sumber panas di sekitar tangki yang
sedang gas freeing
- Lakukan cara kerja aman dan
5 Mobilisasi dan penempatan pompa - Tertimpa, terjatuh, terjepit C 2 R
gunakan APD yang sesuai
syphon atau pompa hisap
- Hindari adanya pekerjaan panas atau
- Kebakaran / ledakan D 4 T
sumber panas di sekitar tangki yang
sedang gas freeing
- Apabila menggunakan pompa hisap,
gunakan pompa mesin diesel dan
ditempatkan diluar bundwall (Min.
45 m dari tangki)
- Angkut pompa dengan cara yang
6 Mobilisasi dan penempatan pompa - Tertimpa, terjatuh, terjepit C 2 R
benar dan gunakan APD
air
- Angkut selang dengan cara yang
7 Mobilisasi dan gelar selang pompa - Terkilir, tertimpa, terjepit, terjatuh C 2 R
benar dan gunakan APD
- Gunakan sarung tangan dan alat
8 Penyambungan selang ke pompa - Terjepit C 2 R
bantu yang sesuai untuk
syphon dan pompa hisap
penyambungan selang seperti
spanner, kunci pas,dll

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 1 dari 3


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
9 Persiapan tangki atau kontainer
penampung sisa minyak ataupun
sludge
9 Penyalaan dan pengoperasian
pompa air / pompa hisap
10 Pemompaan sisa minyak / sludge
11 Membersihkan bagian dalam tangki
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Tank Cleaning Tangki Timbun No. Dok : 018/JSA/F18431/2014
Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
-
-
Risk Assessment
POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Tabrakan / tumbukan C 2 R - Koordinasikan dan informasikan
mobilisasi dan penempatan dengan
pengawas yang bertanggung jawab
serta pihak-pihak yang terkait
- Paparan uap BBM C 2 R - Pastikan area sekitar penempatan
tangki aman dari pihak yang tidak
berkepentingan, pasang tanda
'bahaya' dan bendera merah di area
- Sengatan listrik / korsleting (jika C 3 M - Pastikan seluruh kabel dan
mengunakan starter listrik) sambungan listrik terisolasi baik
- Gunakan peralatan listrik (fitting)
explosion proof
- Terkilir, terjepit (jika menggunakan C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
engkol) gunakan APD yang sesuai
- Kebakaran / ledakan E 4 T - Pastikan pompa ditempatkan di area
yang bebas uap BBM
- Gunakan flame trap pada knalpot
mesin (diesel)
- Pastikan area sekitar pompa
dilakukan pengetesan kadar
combustible gas oleh petugas yang
berwenang secara berkala
- Pastikan peralatan telah di boding
dengan baik
Siapkan alat pemadam api (APAR) di
area kerja dan berfungsi baik
- Terkena benda perputar C 3 M - Pastikan benda berputar telah
dipasang guard / pelindung
- Tumpahan / ceceran minyak D 2 M - Pastikan seluruh hose dan
sambungannya dalam kondisi baik
dan tidak bocor
- Kebakaran / ledakan D T - Hindari adanya pekerjaan panas atau
4
sumber panas lainnya di sekitar area
pekerjaan
- Kehabisan oksigen atau keracunan D M - Pastikan telah dilakukan pengujian
3
kadar oksigen dan toxic gas oleh
petugas yang berwenang, dilarang
memasuki tangki sebelum dilakukan
pengujian tersebut
- Gunakan breathing aparatus jika
masuk ke dalam tangki apabila
konsentrasi oksigen atau toxic gas
belum aman
- Pekerja yang masuk ke dalam tangki
harus menggunakan tali tracking
yang kuat dan dijaga / diawasi oleh
pekerja lainnya dari luar tangki
- Lakukan cara kerja aman dan
- Terpeleset, terjatuh C 2 R
gunakan APD yang sesuai
- Gunakan senter explosion proof di
dalam tangki
- Apabila menggunakan pompa water
- Kebakaran / ledakan D 4 T
jet untuk mengikis sisa minyak di
bottom plate/dinding tangki, pastikan
peralatan telah mendapat ijin dari
pengawas lokasi dan telah di
bonding dengan baik
2 dari 3
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TT/Depot BBM Tanggal : 08 Agustus 2010
Jenis Pekerjaan : Tank Cleaning Tangki Timbun No. Dok : 018/JSA/F0023H/2010
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
12 Mobilisasi dan pengumpulan - Tumpahan/ceceran minyak/sludge D 2 M - Siapkan wadah yang dalam kondisi
minyak/sludge baik dan tidak bocor
- Masukkan sludge ke dalam bak
penampungan sludge (drying bed)
yang tersedia
13 Melepaskan sambungan selang dan - Terjepit C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
merapikannya gunakan APD yang sesuai
- Tumpahan/ceceran minyak/sludge D 2 M - Siapkan wadah yang dalam kondisi
baik dan tidak bocor
14 Membereskan pompa syphon dan - Tertimpa, terjatuh, terjepit C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
pompa air gunakan APD yang sesuai, apabila
diperlukan gunakan alat bantu
angkut yang sesuai
15 Pekerjaan perbaikan bottom - Kebakaran / ledakan D 4 T - Apabila pekerjaan dilakukan diarea
plate/dinding tangki - Ref. JSA no. khusus, minta pengawas lokasi untuk
012/JSA/F0023H.2010 melakukan Gas Test diarea tersebut.
Pastikan tidak terdapat sumber
bahan bakar (Gas/Cair) yang
terdeteksi diarea tersebut dan aman
- Untuk mempercepat hilangnya
flammable/combustible gas dalam
tangki, perlu dilakukan purging
menggunakan gas N2, atau
ditambahkan air fan untuk gas
freeing tangki selama dilakukan
pekerjaan tersebut
16 Menutup main hole - Tertimpa, terjatuh, terjepit C 2 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan APD yang sesuai

17 Pekerjaan demobilisasi peralatan dan - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
material kerja - Ref. JSA no. dalam pekerjaan tersebut telah
007/JSA/F0023H/2010 melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Gloves Leather - Breathing Apparatus Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Long Sleves Wearpack - Masker gas T

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK
KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 3 dari 3


Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi
Pengawas :
Pelaksana :
URUTAN LANGKAH - LANGKAH
1 Pekerjaan persiapan (Work
Preparation)
2 Pekerjaan Tank Cleaning - Ref. JSA
no. 018/JSA/F18431/2014
3 Pemasangan perancah (Scafold) dan -
penyangga struktur tangki - Ref. JSA
no. 010/JSA/F18431/2014
4 Pekerjaan perbaikan bottom
plate/dinding tangki - Ref. JSA no.
012/JSA/F18431.2014
Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame
Jenis Pekerjaan : Pemasangan foam chamber/support No. Dok
Dilaksanakan oleh :
-
-
POTENSI KECELAKAAN
Probability
- Kebakaran / ledakan
Terjatuh dari ketinggian, cedera
- Alat perancah roboh
- Benda jatuh dari ketinggian.
- Kebakaran / ledakan
Tanggal : 08 Agustus 2014
: 019/JSA/F18431/2014
Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Risk Assessment
Recommended Action
Saverity Risk Level
- Pastikan seluruh peralatan telah
memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
D 4 T - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
D 4 T - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut telah
melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
- Apabila tidak alat perancah, dapat
menggunakan lifting hoist atau
lifting dock yang sesuai ketentuan
- Alat perancah/lifting dock harus
dipasang distruktur yang kuat dan
mampu menahan seluruh beban
C 3 M - Pastikan alat perancah (Scafold)
menggunakan material kuat (logam)
dan memiliki sistem
pengikat/pengunci antar struktur yang
tetap (Bolt & nuts)
- Pastikan pekerja selalu mengikatkan
alat perlindungan jatuh yang
digunakan di struktur / alat perancah
setiap berada di area kerja di
ketinggian
- Pastikan semua material dan
D 3 M
peralatan kerja ditempatkan diposisi
yang stabil atau tempat khusus atau
terikat setiap waktu
- Pastikan terpasang barikade / Safety
line di areal kerja untuk mencegah
masuknya orang dan tanda
peringatan 'bahaya' harus terpasang
dan terlihat jelas
- Apabila pekerjaan dilakukan diarea
D 4 T
khusus, minta pengawas lokasi untuk
melakukan Gas Test diarea tersebut.
Pastikan tidak terdapat sumber
bahan bakar (Gas/Cair) yang
terdeteksi diarea tersebut dan aman
1 dari 2
 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pemasangan foam chamber/support No. Dok : 019/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
5 Pemasangan pipa support foam - Terjatuh dari ketinggian, cedera D 4 T - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
chamber - Ref. JSA no. dalam pekerjaan tersebut telah
012/JSA/F18431/2014 melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait
- Benda jatuh dari ketinggian. D 3 M - Pastikan semua material dan
peralatan kerja ditempatkan diposisi
yang stabil atau tempat khusus atau
terikat setiap waktu
- Ledakan, Kebakaran D 4 T - Penyimpanan bahan bakar seperti
(Gas LPG dan oksigen) sesuai
ketentuan penggunaan yang aman
dan ditempatkan dikompartemen
khusus sehingga tidak mudah
tergelincir/terjatuh
6 Pekerjaan demobilisasi peralatan dan - Tabrakan/tumbukan, cedera D 2 M - Pastikan seluruh pihak yang terlibat
material kerja - Ref. JSA no. dalam pekerjaan tersebut telah
007/JSA/F18431/2014 melaksanakan ketentuan sesuai
dengan JSA yang terkait

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Safety Helmet - Safety Gloves Leather - Long Sleves Wearpack Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Full face shield protector - Safety harness T

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pengetesan Radiography No. Dok : 020/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Pekerjaan persiapan (Work - Terjepit, terkilir C 2 R - Pastikan seluruh peralatan telah
Preparation) memenuhi standar keselamatan dan
pekerja telah menggunakan APD yang
ditentukan
- Pastikan seluruh pekerja mengetahui
tujuan pekerjaan dan lokasi
pekerjaan yang ditentukan telah
disepakati
- Lakukan koordinasi dengan
pengawas lokasi, apabila diperlukan
buat ijin kerja (Work Permit) sesuai
jenis pekerjaan
- Lakukan safety briefing sebelum
memulai pekerjaan
- Bahaya radiasi B 3 R - Pastikan hanya orang berkompeten
yang menghandle boom pit dan alat
tersebut harus diisolasi
- Lakukan pengetesan radiasi dengan
survei meter
- Pastikan peralatan emergency
dengan kondisi siap pakai dan
prosedur Emergency radioactive
telah disiapkan
- Pastikan Peralatan Radiasi dan
Keselamatan pekerja radiasi telah
lengkap dan telah dicek dengan baik
serta terkalibrasi.
2 Mobilisasi - Tumbukan, radiasi B 4 M - Pastikan kamera / isotop disimpan
dalam safety box (dalam keadaan
terkunci)
- Pastikan kunci teridentifikasi dan
diketahui penyimpanannya
- Tempatkan box pada lokasi yang
tepat dan pastikan tidak terjadi
guncangan berlebih dan tumbukan
- Pastikan kecepatan max. 15 km/jam
- Nyalakan lampu blink light untuk
mobil transportasi dilapangan
- Gunakan APD sesuai dengan
- Tersandung, terjatuh C 2 R
ketentuan dan lokasi pekerjaan
- Pastikan area lokasi pekerjaan aman
dari bahaya tersandung
- Pastikan izin kerja radiasi disetujui
oleh pihak yang berwenang dan
tersedia di lokasi pekerjaan
- Tanda peringatan, safety line, light,
warning sign terpasang sebelum
pekerjaan dimulai dan bekerja
dengan baik
- Pastikan teknisi yang melaksanakan
3 Pekerjaan radiasi - Paparan radiasi B 4 M
pekerjaan adalah yang mempunyai
qualifikasi dan ijin operasi
- Pastikan teknisi memakai dosimeter
- Pastikan peralatan telah terkalibrasi
(Valid kalibrasi/ dicek dan siap
digunakan)

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 1 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pengetesan Radiography No. Dok : 020/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
- Set – up peralatan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
- Pastikan Ahli Proteksi Radiasi selalu
ada di tempat dan mengawasi secara
langsung kegiatan yang sedang
dilakukan
- Lakukan pengukuran dari jarak aman
- Hentikan pekerjaan apabila terjadi
kondisi tidak aman
- Pastikan hanya Teknisi Radiografi
yang diijinkan ke masuk area kerja
- Pastikan adanya “Radiation Signs”,
Blink Light (untuk pekerja malam)
terpasang di area kerja
- Pastikan sirene & pengeras suara
berfungsi dengan baik pada saat
akan dilakukan pekerjaan
- Pasang safety line di sekitar tempat
kerja dimana kemungkinan akan
adanya paparan radiasi (0,75 mR/hrs)
- Lompatan isotop dari B 4 M - Pastikan orang-orang dan
kontainernya masayarakant sekitar paparan radiasi
dievakuasi terlebih dahulu
- Gunakan peralatan mergency untuk
memasukkan isotop ke dalam
emergency container

4 Membereskan peralatan - Radiasi B 3 R - Pastikan sunber radiasi ada di dalam

container (camera)
- Pastikan dengan survey meter bahwa
keadaan aman tidak ada radiasi lagi
- Angkat alat-alat radiasi dengan
pengangkutan khusus
- Penyimpanan kamera ke dalam dan
menutup serta mengunci boom pit

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Sepatu keselamatan - Sarung tangan Klasifikasi Risiko :
- Topi keselamatan - M

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014 2 dari 2

 JOB SAFETY ANALYSIS FORM
Lokasi Assessment : TBBM Wayame Tanggal : 08 Agustus 2014
Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Flow Control Valve No. Dok : 021/JSA/F18431/2014
Fungsi kerja : Suplai dan Distribusi Dilaksanakan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas : -
Pelaksana : -
Risk Assessment
URUTAN LANGKAH - LANGKAH POTENSI KECELAKAAN Recommended Action
Probability Saverity Risk Level
1 Menutup valve yang menuju ke flow - Terkilir C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
control valve yang diperbaiki gunakan sarung tangan
2 Mematikan power yang menuju ke - Electrostatic shock A 4 M - Gunakan APD yang sesuai dan
Selenoid flow control valve pasang LOTO (Lock Off Tag Off)
pada panel power
3 Melakukan tes tegangan input dengan - Gunakan peralatan yang sesuai
Avo Meter dan yakinkan bahwa
tegangan sudah tidak ada Melepas
4 wiring selenoid pada terminal di - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
junction box Membersihkan kotoran gunakan sarung tangan
5 diseluruh dinding dalam tabung - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Sediakan tempat penampung
strainer Melepas pipa diameter 1/4 ceceran minyak dan kerak
6 inch yang tersambung dengan - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
selenoid Melepas blok flow control gunakan sarung tangan
7 valve dan angkat diaphagm dan - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
bersihkan kotoran yang nempel pada gunakan sarung tangan, tampung
diaphagm ceceran pada container penampung
Memasang blok flow control valve minyak
8 setelah elemen diaphagm dipasang - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
kembali gunakan sarung tangan
Memasang atau menyambung pipa
9 dengan diameter 1/4 inch dan - Terkilir, Ceceran minyak C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
connect kabel selenoid di terminal gunakan sarung tangan
junction box
Menghidupkan power dan tes out
10 put tegangan pada terminal kabel - Electrostatic shock A 4 M - Gunakan APD yang sesua, lepaskan
selenoid pada junction box LOTO (Lock Off Tag Off) pada panel
Tes flow control valve, membuka power
11 valve yang tadinya ditutup - Terkilir C 1 R - Lakukan cara kerja aman dan
gunakan sarung tangan

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN :

- Life Vest/Jacket - Safety Helmet Klasifikasi Risiko :
- Safety Shoes - Safety Gloves R

CATATAN : MATRIKS PENILAIAN RISIKO

KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
TINGKAT

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK

A B C D E
Teren dah Tertin ggi
(SEVERITY)
KEPARAHAN

Tidak pernah Pernah terdengar Pernah terjadi di Terjadi beberapa Terjadi beberapa
terdengar di di Industri Migas sebuah Industri kali per tahun di kali per tahun di
MANUSIA ASET LINGKUNGAN CITRA Industri Migas & & Panas Bumi Migas & Panas sebuah Industri salah satu
Panas Bumi Bumi di Migas & Panas kegiatan/operasi
Indonesia Bumi di perusahaan
Indonesia

0 Tanpa cedera Tanpa kerusakan Tanpa dampak Tanpa dampak R R R R R

Kerusakan
1 Cedera ringan
sangat kecil
Dampak ringan Dampak ringan R R R R R

2 Cedera sedang Kerusakan kecil Dampak sedang Dampak sedang R R R M M

Kerusakan Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

3 Cedera berat
sedang Daerah) Daerah)
R R M M T

Dampak besar (Skala Dampak besar (Skala

4 Fatality Kerusakan besar
Nasional) Nasional)
R M M T T

Dampak luar biasa Dampak luar biasa

5 Fatality Ganda Kerusakan parah
(Skala Internasional) (Skala Internasional)
M M T T T

Doc. HSE TBBM Wayame/Risk Assessment and Mapping Activity/2014