CV.

LOKA BASWARA
LAPORAN RUGI LABA
PERIODE JANUARI S/D DESESEMBER 2019
Peredaran Usaha Bruto -
HPP :
Persediaan awal -
Pembelian barang - -
Tersedia dijual -
Persediaan akhir - -
HPP : - -
Laba bruto usaha -
Biaya Administrasi & Umum
- biaya gaji karyawan 8,000,000###
- biaya Promosi ###
-
- biaya Adm kantor ###
-
- biaya listrik dan telepon 10,000,000###
- biaya pemeliharaan rutin aktiva ###
-
- biaya perjalanan dinas ###
-
- biaya Premi asuransi ###
-
- biaya sewa Toko 10,000,000###
- biaya sumbangan dalam rangka peringatan hari kemerdekaan ###
-
- biaya sanksi administrasi PPN ###
-
- biaya penyusutan ###
-
- biaya pembuatan seragam satpam ###
-
- biaya pembuatan seragam karyawan selain satpam - +
Total Biaya Adm & Umum 28,000,000
Laba Neto Usaha : (28,000,000)
Penghasilan Luar Usaha :
Penghasilan jasa giro dan bunga deposito -
Menerima sumbangan dari pemerintah - +
Jumlah Penghasilan Luar Usaha : -
Biaya Luar Usaha :
Pajak atas jasa giro dan bunga deposito - +
Jumlah Biaya Luar Usaha : -
Laba Neto komersial (28,000,000)
Koreksi Fiskal Positif :
biaya sumbangan dalam rangka peringatan hari kemerdekaan -
biaya sanksi administrasi PPN -
biaya pembuatan seragam karyawan selain satpam -
Pajak atas jasa giro dan bunga deposito - +
Total koreksi positif -
Koreksi Fiskal Negatif :
Penghasilan jasa giro dan bunga deposito -
Menerima sumbangan mesin cetak dari pemerintah - +
Total koreksi negatif -

Laba neto Fiskal (28,000,000)

Direktur

YUANNA HERMIANTI
 CV. LOKA BASWARA
Neraca
Per 31 Desember 2019

AKTIVA PASIVA

Aktiva Lancar
Kas Rp. 17,000,000 Hutang Bank Rp. -
Bank Rp. 42,000,000 Hutang PPh Psl 25 Des 2019 Rp. -
Piutang Dagang Rp. - Hutang PPh Psl 29 Rp. - +
Persediaan Rp. 85,000,000 + Jumlah Hutang Rp. -

Jumlah Aktiva Lancar Rp. 144,000,000

Aktiva Tetap
Aktiva tetap Rp. 50,000,000 Modal Rp. 193,020,000
Akumulasi Penyusutan Rp. (980,000) - Laba Ditahan Rp. -
Jumlah Aktiva Tetap Rp. 49,020,000 Laba Tahun Berjalan Rp. -

Total Aktiva Rp. 193,020,000 Total Kewajiban & Ekuitas Rp. 193,020,000

-
CV. LOKA BASWARA

YUANNA HERMIANTI
Direktur
 PERUSAHAAN LAMPIRAN KHUSUS 8A-2
8A-2 DAGANG SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK

2 0 1 9
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN
DARI LAPORAN KEUANGAN

NPWP : 3 1 . 3 5 8 . 2 8 5 . 0 - 1 2 1 . 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V . L O K A B A S W A R A

I. ELEMEN DARI NERACA

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)

1. KAS DAN SETARA KAS 59,000,000 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA -
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2. INVESTASI SEMENTARA - 2.
HUBUNGAN ISTIMEWA -
3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA - 3. HUTANG BUNGA -
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
4.
ISTIMEWA - 4. HUTANG PAJAK -
5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA - 5. HUTANG DIVIDEN -
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN
6.
ISTIMEWA - 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR -
7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU - 7. HUTANG BANK -
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH
8. PERSEDIAAN 85,000,000 8.
TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN -
9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA - 9. UANG MUKA PELANGGAN -
10. UANG MUKA PEMBELIAN - 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA -
11. AKTIVA LANCAR LAINNYA - 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG -
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK
12. PIUTANG JANGKA PANJANG - 12.
LAIN -
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG
13. TANAH DAN BANGUNAN - 13.
MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA -
14. AKTIVA TETAP LAINNYA 50,000,000 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN -
15. DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 980,000 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA -
16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI - 16. MODAL SAHAM 193,020,000
17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA - 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) -
18. HARTA TIDAK BERWUJUD - 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA -
19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN - 19. LABA DITAHAN TAHUN INI -
20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA - 20. EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA 194,980,000 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 193,020,000
II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)

1. PENJUALAN BERSIH -
2. PEMBELIAN -
3. SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL -
4. SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR -
5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) -
6. LABA KOTOR (1 - 5) -
7. BEBAN PENJUALAN -
8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 28,000,000
9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) (28,000,000)
10. PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN -
11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI -
12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) (28,000,000)
13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN -
14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) (28,000,000)
15. POS LUAR BIASA -
16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) (28,000,000)
17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN -
18. LABA BERSIH (16 - 17) (28,000,000)
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO. PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ber

a. PURWOKERTO 3 1 1 2 2 0 1 9
(Tempat) (tgl) (bln) (thn)
b. X WAJIB PAJAK KUASA
c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
Y U A N A H E R M I A N T I
(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)
 SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

1771
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 9 .

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…

NPWP : 3 1 3 5 8 2 8 5 0 1 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : C V . L O K A B A S W A R A
IDENTITAS

JENIS USAHA : KLU :

NO. TELEPON : NO. FAKS :

PERIODE PEMBUKUAN : 2 0 1 9 s.d. 2 0 1 9

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
1 (28,000,000)
A. PENGHASILAN

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) ………………

KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) ………………………
2 -

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..……………………

3 (28,000,000)

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 ………….

B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……………………. 4 -

c. X Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU
5 -

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..…………………………………

6 -

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri

7 -
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….…
8a -
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ……
8b -

8c -
C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………

9. a. X PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(6 – 7 – 8c)…. 9 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..……………………
10a -

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……

10b -

c. JUMLAH (10a + 10b) …….……………………...………………

10c -
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

11. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

(9 – 10c)….. 11 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 3 1 1 2 2 0 1 9

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu atau Wajib Pajak
Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
yang Memenuhi Persyaratan Tertentu:

F.1.1.32.14
9
 Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………
14a -
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………...
14b -

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..………………

14c -

d. PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
14d -

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……
14e -

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………

14f -

g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………

14g -
PENGHASILAN BUKAN

15 a. PPh FINAL :
F. PPh FINAL DAN

-
OBJEK PAJAK

15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..…

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :

PENGHASILAN BRUTO
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..…..
15b -

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
G. PERNYATAAN

b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. x SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. x LAPORAN KEUANGAN

c. x TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*

d. x DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l. RINCIAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh FINAL PP 46/2013 PER MASA PAJAK DARI MASING-MASING TEMPAT USAHA

m.

n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. MEDAN d. 3 1 1 2 2 0 1 9

(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. Y U A N A H E R M I A N T I

NPWP : f. 3 6 8 3 4 0 5 2 7 1 2 1 0 0 0

F.1.1.32.14
 LAMPIRAN - I
1771 - I
FORMULIR

TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPWP : 3 1 3 5 8 2 8 5 0 1 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V L O K A B A S W A R A

PERIODE PEMBUKUAN : 2 0 1 9 s.d. 2 0 1 9

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø

1a -

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...… Ø

1b -

c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....…… Ø

1c 28,000,000

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...…………. Ø

1d (28,000,000)

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...… Ø

1e -

f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1f -

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…… Ø

1g -

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...………… Ø
1h (28,000,000)
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...………… Ø
2 -

3.
3
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø
(28,000,000)

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

4
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………
Ø
-

5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...………….... Ø

5b
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..
5c -

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...…… Ø

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………... Ø

5e -

f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

5f -
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...… Ø

h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

5h -

5i
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL . Ø

5j
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

5k
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….... Ø

5l
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....…………. Ø

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………............ Ø

5m -

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

6a
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL . Ø

6b
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

6c
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..……………… Ø

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....……… Ø

6d -

e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...…………..... Ø

6e -

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..…………. Ø
7b -

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....… 8 (28,000,000)

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
 LAMPIRAN - II
1771 - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL

IDENTITAS
3 1 3 8 5 2 5 8 0 1 2 1 0 0 0 C V . L O K A B A S W A R A
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

2 0 1 9 s.d. 2 0 1 9
PERIODE PEMBUKUAN :

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN - - -

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, - 8,000,000 8,000,000

HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI - -

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI - -

5. BIAYA SEWA 10,000,000 10,000,000

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN - -

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA - -

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH - -

9. BIAYA ROYALTI - -

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI - -

11. BIAYA LAINNYA 10,000,000 - 10,000,000

12. PERSEDIAAN AWAL - - -

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

- - -

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 - 28,000,000 - 28,000,000

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
 LAMPIRAN - III
1771 - III

TAHUN PAJAK
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI 2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

3 1 3 8 5 2 5 8 0 1 2 1 0 0 0 C V . L O K A B A S W A R A

IDENTITAS
NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

2 0 1 9 s.d. 2 0 1 9
PERIODE PEMBUKUAN :

PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NO. JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NAMA NPWP (Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.
-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

JUMLAH JML - -

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32
 LAMPIRAN - IV
1771 - IV
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP :
3 1 3 8 5 2 5 8 0 1 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

C V . L O K A B A S W A R A

PERIODE PEMBUKUAN :
2 0 1 9 s.d. 2 0 1 9

BAGIAN A : PPh FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, - -

DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5. PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /

AGEN PRODUK BBM

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI

8. b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13. TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN

DI BURSA

14.
……………………………………………………………

JUMLAH BAGIAN A JBA -

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN -

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5.
DARI BADAN PASANGAN USAHA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA

NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
6.
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7.
…………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB -

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
 LAMPIRAN - V
1771 - V
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN 2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP : 3 1 3 8 5 2 5 8 0 1 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V . L O K A B A S W A R A

PERIODE PEMBUKUAN : 2 0 1 9 s.d. 2 0 1 9

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Taman Karya Kasih Indah Blok B-
YUANA HERMIANTI 10 Kel. Pangkalan Mansyur Kec. 36.834.052.7-121.000
Medan Johor
2.
Jl. Pasar I Komp Puri Kav 84 Kel.
DINA OCTAVIA 09.882.338.8-121.000
Tanjung Sari Kec. Medan Selayang

3.
Jl. Mesjid No.94 Kel. Kesawan Kec.
OSCAR TALAKUA 36.826.983.3-111.000
Medan Barat

4. Taman Karya Kasih Indah Blok B-

BENNY ISKANDAR 10 Kel. Pangkalan Mansyur Kec. 68.400.079.7-121.000
Medan Johor
5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA - 0%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

Taman Karya Kasih Indah Blok B-10
1. YUANA HERMIANTI Kel. Pangkalan Mansyur Kec. Medan 36.834.052.7-121.000 DIREKTUR
Johor

Jl. Pasar I Komp Puri Kav 84 Kel.

2. DINA OCTAVIA 09.882.338.8-121.000 WAKIL DIREKTUR I
Tanjung Sari Kec. Medan Selayang

Jl. Mesjid No.94 Kel. Kesawan Kec.

3. OSCAR TALAKUA 36.826.983.3-111.000 WAKIL DIREKTUR II
Medan Barat

Taman Karya Kasih Indah Blok B-10

4. BENNY ISKANDAR Kel. Pangkalan Mansyur Kec. Medan 68.400.079.7-121.000 KOMISARIS
Johor

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
 LAMPIRAN - VI
1771 - VI

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 0 1 9

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP : 3 1 3 5 8 2 8 5 0 1 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : C V L O K A 0 B A S W A R A

PERIODE PEMBUKUAN : 2 0 1 9 s.d. 2 0 1 9

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

12.

13.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36