FORMULIR

PERMOHONAN
GURU BANTU

IDENTITAS LEMBAGA
Nama lembaga pendidikan

Alamat lembaga pendidikan RT/RW Desa/kelurahan

Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi

No. Telp/HP. Kode Pos Faks.

IDENTITAS PEMOHON GURU BANTU

Nama pengasuh / kepala lembaga No. Telp/HP.

Nama penanggung jawab No. Telp/HP.

KONDISI LEMBAGA PENDIDIKAN

Lokasi madrasah o Dalam pesantren o Luar pesantren
Komunikasi masyarakat sekitar o Jawa o Sunda o Madura o Lainnya: ........................
Kitab yang diajarkan bermakna o Ya o Tidak Jika bermakna: o Jawa o Lainnya: ........................
Kegiatan belajar mengajar berbahasa o Indonesia o Daerah: ........................
Jumlah guru yang mengajar: Orang Dengan rincian: Guru Pria: Guru Wanita:
Jumlah murid pada saat ini
Tingkat Ibtidaiyah/Ula Tsanawiyah/Wustho Aliyah/'Ulya
Jumlah Jumlah Jumlah
Kelas 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3
Putra
Putri
Jumlah
Jumlah ruang atau kelas pada saat ini:
Tingkat Ibtidaiyah/Ula Tsanawiyah/Wustho Aliyah/'Ulya
Jumlah Jumlah Jumlah
Kelas 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3
Jumlah

PERMOHONAN GURU BANTU INFORMASI LAIN

Guru bantu yang dibutuhkan sebanyak: 1 2 3 4 Orang .......................................................................................................................................
Direncanakan mengajar di kelas: .......................................................................................................................................
1 2 3 4 5 6 Ibt / Tsn / 'Aly .......................................................................................................................................
1 2 3 4 5 6 Ibt / Tsn / 'Aly .......................................................................................................................................
1 2 3 4 5 6 Ibt / Tsn / 'Aly .......................................................................................................................................
1 2 3 4 5 6 Ibt / Tsn / 'Aly .......................................................................................................................................
 PIMPINAN LIM PENANGGUNG JAWAB GURU BANTU

___________________________________ ___________________________________