RSIA Prasetya Bunda FORMULIR PERJANJIAN

PEMERIKSAAN BNO-IVP
INSTALASI RADIOLOGI
Nama Pasien :
Hari/Tanggal Pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Persiapan Yang Harus Dilakukan :
1. Sehari sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien dianjurkan makan makanan lunak(mudah
dicerna) seperti Bubur + Kecap + Abon.
2. Pukul ………. WIB makan terakhir, selanjutnya
3. Pukul ………. WIB minum garam inggris sebanyak 30 gram atau 6 tablet dulcolax,
selanjutnya harus puasa sampai pemeriksaan dilakukan (dilarang merokok dan banyak bicara
selama berpuasa).
4. Pasien diharapkan datang ke instalasi Radiologi 1 (satu) jam sebelum pemeriksaan dilakukan
(dalam keadaan berpuasa).
Tasikmalaya, …………………… 20 …….
Petugas Radiologi

( …………………)
RSIA Prasetya Bunda FORMULIR PERJANJIAN

PEMERIKSAAN COLON IN LOOP

INSTALASI RADIOLOGI
Nama Pasien :
Hari/tanggal pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Persiapan Yang Harus Dilakukan Pasien:
1. 2 (dua) hari sebelum pemeriksaan dilakukan,pasien dianjurkan makan makanan lunak (mudah
dicerna) seperti : Bubur + Kecap + Abon.
2. Pukul …….. WIB makan terakhir,pada hari …………….. (sehari sebelum pemeriksaan)
dilanjutkan
3. Pukul …….. WIB dianjurkan minum garam inggris sebanyak 30 gram atau 6 tablet dulcolax,
selanjutnya harus puasa sampai pemeriksaan dilakukan (dilarang merokok dan banyak bicara
selama puasa).
4. Pasien diharapkan datang ke Instalasi Radiologi 1 (satu) jam sebelum pemeriksaan dilakukan
(dalam keadaan berpuasa).
Tasikmalaya, ………………... 20 ……
Petugas Radiologi

( ……………….. )
RSIA Prasetya Bunda FORMULIR PERJANJIAN

PEMERIKSAAN O.M.D
INSTALASI RADIOLOGI
Nama pasien :
Hari/Tanggal Pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Persiapan Yang harus Dilakukan:
1. Sehari sebelum pemeriksaan dilakuakan, pasien dianjurkan makan makanan lunak (mudah
dicerna) seperti : Bubur + Kecap + Abon.
2. Pukul …….. WIB makan terakhir, dilanjutkan harus puasa sampai pemeriksaan dilakukan.
3. pasien diharapkan datang ke Instalasi Radiologi 1(satu) jam sebelum pemeriksaan dilakukan.
Tasikmalaya, ………………… 20…….
Petugas Radiologi
( ……………….. )