Nama : Asal Pasien :

Umur : Dokter Pengirim :

Hari/ Tgl Pemeriksaan:

Persiapan Pemeriksaan Appendicogram

 1 hari sebelum pemeriksaan, pasien makan makana yang mudah dicerna seperti bubur
kecap, telor rebus, buah pepaya dll.
 12 Jam sebelum pemeriksaan pasien STOP MAKAN, ( Pkl.................WIB )
 10 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum DULCOLAX ......... tablet, ( Pkl ............ WIB )
 Pasien dianjurkan untuk tidak merokok & banyak bicara selama puasa dengan maksud agar
udara tidak banyak masuk ke dalam usus
 Pasien puasa total kira-kira 8-12 jam sebelum pemeriksaan dengan maksud agar persiapan
pasien sempurna.
 Pasien datang ke ruang Radiologi dalam keadaan puasa, Hari/Tgl...........................,
Pkl........WIB
 Dilakukan Foto I, pasien diberi minum barium. Pasien sudah tidak puasa diinstruksikan
untuk banyak minum air putih dan menahan BAB sampai dengan foto ke II
 Dilakukan pemotretan 8 jam( foto ke II ) Hari/ Tgl ................................, Pkl............WIB
 Terakhir dilakukan pemotretan 24 jam ( Foto ke III ) Hari/ Tgl........................PKl.......WIB

Nama : Asal Pasien :

Umur : Dokter Pengirim :

Hari/ Tgl Pemeriksaan:

Persiapan Pemeriksaan Appendicogram

 1 hari sebelum pemeriksaan, pasien makan makana yang mudah dicerna seperti bubur
kecap, telor rebus, buah pepaya dll.
 12 Jam sebelum pemeriksaan pasien STOP MAKAN, ( Pkl.................WIB )
 10 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum DULCOLAX ......... tablet, ( Pkl ............ WIB )
 Pasien dianjurkan untuk tidak merokok & banyak bicara selama puasa dengan maksud agar
udara tidak banyak masuk ke dalam usus
 Pasien puasa total kira-kira 8-12 jam sebelum pemeriksaan dengan maksud agar persiapan
pasien sempurna.
 Pasien datang ke ruang Radiologi dalam keadaan puasa, Hari/Tgl...........................,
Pkl........WIB
 Dilakukan Foto I, pasien diberi minum barium. Pasien sudah tidak puasa diinstruksikan
untuk banyak minum air putih dan menahan BAB sampai dengan foto ke II
 Dilakukan pemotretan 8 jam( foto ke II ) Hari/ Tgl ................................, Pkl............WIB
 Terakhir dilakukan pemotretan 24 jam ( Foto ke III ) Hari/ Tgl........................PKl.......WIB