CATATAN OPERAN OBGYN

Pembagian tugas :
1. Ketua : mengkoordinasi
anggota kelompok
2. Sekretaris :
a. Mengumpulkan biodata
b. Membuat absensi
c. Membuat jadwal jaga
d. Mengumpulkan seluruh file
(penyuluhan, MR, statistik,
lapsus, dll). File dikumpulkan
setiap senin malam.
3. Bendahara :
a. Menarik iuran anggota
b. Mengatur anggaran belanja
dan membeli kebutuhan
kelompok :
Kue dokter : connato /
glovic, dll
Minuman :
[1] 1 dus pocari botol kecil
[2] 1 dus sari asem 250 ml
[3] 1 dus ultramilk 250 ml
vanilla
[4] 1 dus teh kotak
Note :
Dr. Yonas : pocari +
ultramilk vanilla
Dr. Kadek : sari asem +
teh kotak
Handscoon : minimal 14
kotak
Masker : 4 kotak
Klip plastik untuk sampel
darah
Foto copy kitir besar dan
kecil
Pewangi ruangan : kamar
DM dan kamar mandi
Pembersih kamar mandi
Laundry sprei : setiap 1 2
minggu
Alur DM junior (minggu
pertama) :
1. Jumat : menghadap dr. kadek
Yang dibawa : biodata DM, foto
copy ijazah sked

2. Lapor ke Mas Muhadi untuk

menghadap ke kepala SMF
Diberi lembar pernyataan dan
ditanda tangani
3. Senin : menghadap kepala SMF
(dr. Endang)
Yang dibawa :
Biodata dan pas foto
Absensi
Jadwal jaga
Surat keterangan
ijazah sked
4. Perkenalan ke dokter pendidik
klinik lainnya, kepala ruangan,
perawat, dan bidan.
Berkunjung ke :
Poli hamil
Poli kandungan
Poli KB
Ruang VK
Ruang nifas
5. Kembali dinas di pos masingmasing sesuai jadwal jaga

Tugas DM Junior Obgyn

1. Penyuluhan tiap minggu
a. Poli hamil dan poli
kandungan : presentasi ke
umum
b. Poli KB : personal KIE
c. Poli nifas : personal KIE
Note : Jangan lupa
Ttd peserta penyuluhan
Dokumentasi penyuluhan
(umum)
2. Statistik
Data dari semua poli (poli
hamil, kandungan, KB) dan
ruang (VK dan nifas)
Data dapat dilihat di buku
besar (ruang VK dan nifas) /
ketikan word di poli
Isi statistik : lengkap lihat
senior (minimal 10 slide)
a. Jumlah pasien total
b. Jumlah pasien harian
c. Asal PKM
d. Umur

e. Asal masuk : IGD, VK,

Rawat jalan, rujukan
puskesmas
f. Diagnosis
g. Primigravida /
multigravida
dll sesuai data pasien
3. MR (Morning Report)
Dibuat tiap hari VK, Nifas,
IGD
MR IGD
a. Pasien obgyn : data
lengkap
b. Pasien non obgyn : data
singkat
Note :
Hati-hati !
a. Pasien konsul dicatat
konsul dengan apa
b. Pasien raber rawat
inap di ruang apa ?
dengan apa?
c. Pasien ICU / ICCU lihat
perkembangan pasien
tiap hari
MR VK : SOAP lengkap
MR Nifas : data singkat
4. Menyiapkan konsumsi dan
ruangan
5. Ambil hasil lab tiap pagi

VK
A. Tugas VK
1. Injeksi pasien lihat buku
injeksi bidan
2. Isi buku operan dan update
jadwal injeksi
3. TTV tiap jam 04.00, 06.00,
12.00, 18.00
4. Pasien OB :
Anamnesis
TTV
Ambil sampel darah
Billing pasien
B. SOAP VK
Subjektif (S)
1. Keluhan?
Kenceng-kenceng
Mulai kapan ?

2. Keluar cairan dari jalan lahir

?
3. Keluar darah dari jalan
lahir ?
4. Sebelum ke RS, diperiksa
kemana ?
Misalnya :
a. Bidan diperiksa
dalam? pembukaan?
diberi obat apa?
b. Puskesmas diperiksa
dalam? pembukaan?
diberi obat apa?
Note : catat setiap jam
periksa dan jam kedatangan
pasien di RS
Tujuan : melihat lama
berjalannya fase (aktif /
laten)
5. RPD
Misalnya :
a. Hipertensi sejak
kapan? Sebelum/saat
hamil? Sudah diperiksa
protein urin?
Tujuan :
Protein urin +1 :
preeklampsi
Protein urin 0 :
hipertensi kronis /
hipertensi gestasional
b. Asma
6. RPK
7. RPO
Sudah disuntik bokong?
MgSO4 Preeklampsia
berat (PEB) dan eklamsi
untuk mencegah kejang
8. Riwayat menarche
Mens pertama kapan ?
SD : 12 tahun (kelas 6)
SMP : 13 16 tahun
SMA : > 17 tahun
9. Riwayat menstruasi
a. Berapa hari?
b. Teratur / tidak?
c. Dismenorhea / tidak?
Contoh Penulisan :
7 hari/teratur/dismenorhea
+

10.Riwayat marital
a. Menikah usia berapa?
b. Berapa kali menikah?
c. Menikah pertama, usia
berapa? Berapa tahun
pernikahan? - dst
Apabila menikah >1,
tanya alasan cerai
11.Riwayat obstetri
a. Hamil ke berapa?
b. Hamil pertama
Jenis kelamin
BB
Usia anak saat ini
Lahir dibantu siapa?
Bidan/dokter?
Melahirkan dimana?
Aterm/preterm?
Lahir
spontan/vakum/SC?
Apabila
meninggal/keguguran
usia kehamilan?
c. Pernah keguguran?
Contoh Penulisan :
I.
Laki-laki/3500 gram/18
tahun/bidan/spontan
II.
Perempuan/3600
gram/17 tahun/dokter/SC
III.
Laki-laki/BB lupa/16
tahun/dukun
IV.
Laki-laki/3500
gram/meninggal usia 5
bulan/bidan/spontan
V.
Hamil ini
12.Riwayat ANC
a. Mulai periksa kehamilan,
usia kehamilan berapa?
b. Periksa kehamilan
dimana?
c. Rutin/tidak?
d. Pernah ke dokter
kandungan berapa kali?
e. Pernah USG? Berapa
kali? Kapan?
f. Selama periksa, apa ada
keluhan?
Note : khusus pasien hamil
dengan hipertensi lihat
buku pink / tanyakan : sejak

kapan hipertensi? Sebelum

kehamilan / sejak usia
kehamilan berapa?
13.Riwayat KB
a. Pernah pakai KB/tidak?
b. Pakai KB apa? Pil/suntik?
per 1 bulan, per 3
bulan
c. Mulai pakai KB kapan?
d. Terakhir pakai KB kapan?
e. Terakhir menggunakan
KB apa?
14.HPHT (Hari Pertama Haid
Terakhir)
Terakhir mens kapan?
Bersih / kotor? yang
ditulis hari pertama haid
Crosscheck di buku KIA
Tujuan memperkirakan
HPL
Rumus Hitung HPL :
Tanggal (+7) Bulan (3) Tahun (+1)
Khusus bulan 1,2,3
Bulan (+9) Tahun
(tetap)
Contoh 1 :
HPHT : 1-1-2014
HPL
: 1 (+7) 1 (+9)
2014
= 8-10-2014
Contoh 2 :
HPHT : 1-4-2014
HPL
: 1 (+7) 4 (-3)
2014 (+1) = 8-1-2015
Objektif (O)
1. KU
2. Kesadaran
3. TD
4. Nadi
5. RR
6. Tax
7. Kepala/Leher : a/i/c/d
8. Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, E/G/,
Pulmo : Ves ( / ), Rho ( / ),
Whz ( / )
9. Abdomen :
a. Inspeksi :

Bekas operasi? Operasi

apa?
Trauma / kelainan
lainnya
b. Auskultasi
DJJ = ..... menit
Bising usus
c. Perkusi : redup
d. Palpasi
Leopold I : TFU
patokan : pusat,
processus xiphoideus,
dan berapa cm
Leopold II : PUKA / PUKI
Leopold III :
Presentasi / bagian
terbawah janin
Leopold IV : sudah
masuk PAP / belum
10.His
a. Berapa kali?
b. Durasi 1x his?
Note :
Penulisan : 3 x 10 x 35
Ciri inpartu :
His minimal 2x dalam
10 menit
Durasi his >20 detik
11.Genitalia :
a. Inspeksi
Vulva vagina laserasi,
oedema, dll
b. Palpasi (VT)
Pembukaan
Effisement
Note :
25%
: teraba
seperti hidung
50%
: teraba
seperti bibir
75%
: teraba
seperti cuping
telinga
100%
:
pembukaan lengkap
Teraba / presentasi
Ketuban +/ Warna ketuban
Contoh :

Pembukaan 9/effisement
100%/teraba
kepala/ketuban (-)/
mekonial
Watch out!!
Antepartum bleeding tidak
boleh di-VT curiga
plasenta previa
Yang boleh VT hanya
dokter kandungan
12.Extremitas :
a. AH (Akral hangat)
b. OE (Oedema)
Assesment (A)
a. GxPxxxx
GxPAPAH
Gravid : kehamilan ke
berapa?
Paritas
A : aterm
P : preterm
A : abortus
H : hidup
Contoh :
64P2102
Arti :
Gravid / kehamilan ke-4
Paritas : Aterm (2), preterm
(1), abortus (0), hidup (2)
b. UK (Usia Kehamilan) : ....
minggu, janin T/H atau
G/H/H
T/H : Tunggal/Hidup
G/H/H : Ganda/Hidup/Hidup
c. Penyerta
PEB: preeklampsia berat
PER: preeklampsia ringan
dll
Note : tulis di sebelah kiri LHD
(kolom tanggal)
HPHT
HPL
TBJ
Tinggi dan berat badan ibu
Planning (P)
a. Monitoring
Observasi TTV
Observasi perdaraham
Observasi CHPB

Cortonent / DJJ
His
Penurunan
Bundle
b. Diagnostik : Cek lab (DL,
UL), USG
c. Terapi : obat yang didapat
d. Obstetrik :
Aterm, KPD : terminasi
kehamilan
Preterm : konservatif
C. NIFAS
7 ruangan :
1. ROI (Observasi)
2. Nifas
3. RG (Rawat gabung)
4. Onkologi
5. Ginekologi
6. Kelas I
7. Paviliun
Injeksi lihat di buku injeksi
TTV tiap jam 04.00, 12.00,
18.00
Isi buku operan DM
Konsul pasien pre-op
SOAP : hampir sama dengan
VK
1. RG
2. ROI
Soap pagi sebelum jam 6
pagi
Visite pasien tergantung
dokter
D. Poli Kandungan
Anamnesis seperti biasa
Pasien ginek terbanyak :
myoma uteri, Ca servix,
prolaps uteri, DUB
Belajar pap smear, inspeksi
dengan spekulo
E. Poli Hamil

Anamnesis :
a. Keluhan apa?
b. Hamil berapa
minggu/bulan?
Wajib ditulis di LES pasien :
a. HPHT
b. HPL
c. TBJ
d. Tinggi dan berat badan ibu
Entry nama pasien di USG
F. Poli KB
Mencatat / mengetahui :
a. Bayi dirawat di ruang apa
setelah partus
b. Keadaan bayi di hari itu
c. Ibu menggunakan KB jenis
apa
KIE
G. OK
a. Informed consent
b. Tulis laporan operasi sesuai
format masing-masing
dokter di buku sakti
c. Tulis LHD
d. Tulis Resep dan lembar
biaya
e. Tulis data bayi yang SC di
buku robot (khusus SC di
IGD)
f. Telfon :
1. 125 : perin data bayi
SC
2. 181 : VK datang
pasien VK baru yang
rencana op
3. 136 : apotek IGD
ambil obat sesuai
permintaan dokter.
Biasanya gastrul,
terutama dr. Kadek,
Sp.OG