FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN

PERIZINAN BERUSAHA SEKTOR PERDAGANGAN

Kepada Yth;
Bapak Wali Kota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
M e d a n

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusaha Sektor Perdagangan
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Wali Kota Medan Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pendelegasian Kewenangan
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Medan, sebagai berikut:

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Tanda Daftar Gudang (TDG)

Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)

IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL
Surat Keterangan Penjual Langsung Minuman Beralkohol
Golongan B dan C

IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

1. N a m a : …………………………………………………………………………………………………………………..

2. J a b a t a n : …………………………………………………………………………………………………………………..

3. N I K : 3 1 7 3 0 4 5 0 0 5 5 9 0 0 0 6
4. No. HP : …………………………………...……. (wajib valid/aktif)

KETERANGAN DATA PERUSAHAAN/USAHA ( K a n t o r P u s a t )

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………..

2. NPWP Perusahaan : 4 6 9 3 2 8 8 8 2 0 3 3 0 0 0
3 9 8
3. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
4. Status Penanaman Modal : PMDN PMA

5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp/Fax/HP …………………………….....… E-mail: …………………………….....……….

6. No/Tgl Akta & Pengesahan Terakhir :

Akta Surat Pengesahan/Keterangan Notaris
No. …………………… No. …………………………………………………...................... Nama : …………………………….....……….
Tgl. …………………… Tgl. …………………….……… Alamat: …………………………….....………

7. Penyertaan Modal Perusahaan sesuai Akta:

Modal Dasar: Modal Ditempatkan: Modal Disetor:
Rp. ………………………… Rp. ………………………… Rp. …………………………

Kekayaan Bersih (diluar tanah dan bangunan) = Rp. ..........................................

(apabila perorangan atau modal tidak tertera pd Akta)
 KETERANGAN DATA LOKASI PROYEK/USAHA (hanya diisi untuk Wilayah Kota Medan)
1. Nomo Persetujuan Izin Usaha : ………………………………………………………………………Tanggal …………………………….
2. Nama Usaha/Toko/Merk (jika ada) : …………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Proyek/Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
4. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : ………………………………………………...……………………………… (wajib diisi)
5. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD : ………………………………………………………………………………… (wajib diisi)
6. Nomor E-Mail/Telp/HP : e-mail ……………………….……….....………. Telp/HP………………………..……….....……….
7. Jenis Minuman Berlakohol : Golongan B Golongan C
8. Kategori TDG : GOL A GOL B GOL C GOL D GOL E
9. Kategori STPW : Pemberi Waralaba Penerima Waralaba
4. Status Pemilikan Lahan : milik sendiri/ sewa/pinjam pakai/lainnya ................................. (coret yg tdk perlu)
a. Luas Lahan : …………………….. ha/m2
b. Luas Banguan & Gudang : Bangunan …………………. ha/m2 Gudang …………… m2 (khusus TDG)
5. Tenaga Kerja Indonesia : Lk …….. orang Pr …………. orang

DATA RENCANA NILAI INVESTASI ( s e s u a i data OSS)

a. Modal Tetap
 Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. .................................
 Bangunan/Gedung : Rp. .................................
 Mesin/Peralatan : Rp. .................................
 Lain-lain : Rp.
Jumlah Modal Tetap : Rp. .................................
b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp.
Total Nilai Investasi : Rp. .

10. Klasifikasi Modal Usaha : Kecil Menengah Besar

(50jt – 500jt) (>500jt – 10M) (>10M)

11. Data Produksi pertahun:

KBLI Jenis Produksi/Barang/Jasa Kapasitas/thn Satuan
68110 PERGUDANGAN 10 UNIT

PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………………..…….. dalam kapasitas saya sebagai ………………….…………………. pada
Perusahaan/Usaha tersebut diatas dengan ini menyatakan:
1. Apabila dalam pengajuan Pemenuhan Komitmen Izin Komersial/Operasional ini di kemudian hari menimbulkan
dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang
ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai
yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:
a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dokumen dan seluruh data isian pada Sistem Online Single Submission
(OSS) dan Sistem Sicantik Cloud yang disampaikan telah sesuai dengan dokumen aslinya; dan
b. Keaslian seluruh tandatangan dan cap yang tercantum dalam permohonan.
Demikian surat pemenuhan komitmen ini diperbuat dengan sebenarnya untuk mendapatkan persetujuan dari
Pemerintah Kota Medan dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada
permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Medan, …………................………….. 20…….
Yang menyatakan,
....................................................................
meterai 10.000

Nama : .
Jabatan : ……………………………………….
Untuk Permohonan TDG

SURAT PERNYATAAN FUNGSI/PENGGUNAAN GUDANG

Yang bertanda yangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….....................................................
Jabatan : ………………………………………………………………….....................................................
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….....................................................
NIB : ………………………………………………………………….....................................................
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………….....................................................
Alamat Gudang : ………………………………………………………………….....................................................
-

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa fungsi Gudang Perusahaan/Usaha ......................................................................... digunakan dalam rangka
penyimpanan barang berupa:
a. ....................................................................................................................................................................................... ................................................
b. ....................................................................................................................................................................................... ................................................
c. ....................................................................................................................................................................................... ................................................

d. dst

2. Tidak untuk kegiatan peyimpanan Barang Ilegal (Oplosan, Penimbunan Barang dan Pemalsuan Barang);
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada Surat Pernyataan ini tidak
benar, maka kami menyatakan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan
Tanda Daftar Gudang (TDG) atas permohonan ini dapat dibatalkan.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, .......... .........................20......

Yang Menyatakan;
..................................................................

Meterai 10.000

Nama : ................................................
Jabatan : .................................................
Khusus Permohonan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba Kop Surat

PEMBERI WARALABA PENERIMA WARALABA

1. Perjanjian Waralaba
a. Nomor : …………………………………………………….......................................................
b. Tanggal : …………………………………………………….......................................................
c. Masa Berlaku : …………………………………………………….......................................................
d. Wilayah Usaha

2. Identitas Pemberi Waralaba

a. Nama Perusahaan : …………………………………………………….......................................................
b. Alamat Persahaan : …………………………………………………….......................................................
c. No Telepon /Fax/Email : …………………………………………………….......................................................

3. Identitas Penerima Waralaba

a. Nama Perusahaan : …………………………………………………….......................................................
b. Alamat Persahaan : …………………………………………………….......................................................
c. No Telepon /Fax/Email : …………………………………………………….......................................................

4. STPW Pemberi Waralaba

a. Nama Instansi Penerbit : …………………………………………………….......................................................
b. Nomor : …………………………………………………….......................................................
c. Tanggal : …………………………………………………….......................................................
d. Masa Berlaku : …………………………………………………….......................................................

5. Jenis Usaha Dagang yang diwaralabakan

a. Bidang Usaha : …………………………………………………….......................................................
b. KBLI : …………………………………………………….......................................................
c. Merek usaha : …………………………………………………….......................................................

6. Jumlah Gerai Waralaba : …………………………………………………….......................................................

7. Tanda Daftar HAKI obyek yang diwaralabakan

a. Instansi yang mengeluarkan : …………………………………………………….......................................................
b. Nomor : …………………………………………………….......................................................
c. Tanggal : …………………………………………………….......................................................
d. Masa Berlaku : …………………………………………………….......................................................

Medan, .......... .........................20......

Yang Menyatakan;
..................................................................

Meterai 10.000

Nama : ................................................
Jabatan : .................................................
Untuk Penjual Langsung Minuman Berlakohol Gol B/C

PAKTA INTEGRITAS
SURAT KETERANGAN PENJUAL LANGSUNG MINUMAN BERALKOHOL
GOLONGAN B DAN GOLONGAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Usaha/Perusahan : ………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………
Lokasi Usaha Penjualan : ………………………………………………………………

Dalam rangka pengajuan/perpanjangan Surat Keterangan Penjual Langsung Minuman Beralkohol Golongan B dan
Golongan C, dengan ini menyatakan bersedia untuk:
1. Melakukan penjualan produk Minuman Beralkohol hanya untuk minum ditempat.
2. Melakukan pemeriksaan terhadap kartu identitas terhadap setiap pembeli untuk memenuhi persyaratan batas
usia pembeli (di atas 21 tahun).
3. Tidak melayani pembelian produk Minuman Beralkohol kepada orang yang terlihat telah mengkonsumsi
Minuman Beralkohol secara berlebihan.
4. Tidak melakukan promosi penjualan Minuman Beralkohol.
5. Tidak melakukan penjualan secara eceran untuk dibawa pulang.
6. Bersedia memberikan data penjualan jika diminta secara resmi oleh pejabat pemerintah yang berwenang
dalam melakukan pengawasan di bidang perdagangan atau barang beredar.
7. Memenuhi ketentuan Iainnya dalam peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai Minuman
Beralkohol.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
menerima sanksi pencabutan Surat Keterangan Penjual Langsung Minuman Beralkohol Golongan B/C dan Izin
Usaha serta sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, …………................………….. 20…….

Yang menyatakan,
....................................................................

meterai 10.000

Nama : .
Jabatan : ……………………………………….