Formulir Pendaftaran Peserta

Forum Silaturrahim Lembaga Dakwah Kampus Nasional

(FSLDKN XX)
Sebelum mengisi formulir ini, calon peserta diharapkan telah membaca panduan
pendaftaran peserta FSLDKN XX.

1. Nama Lengkap : Sunarti Wally

2. Nama Panggilan : Narti
3. Jenis Kelamin : Putra/Putri*
4. Tempat/Tanggal Lahir : Waesili, 22-11-2002
5. Amanah di LDK : Sekretaris Biro Kesektariatan
6. Kode LDK Peserta FSLDKN XX : 083303
7. Kode Puskomda Peserta FSLDKN XX : 33
8. Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes Maluku
9. Fakultas/Jurusan : Fakultas Kesehatan / D-III Gizi
10. Nomor Whatsapp : 085255663793
11. Pilihan Kelas dalam FSLDKN XX** : a. Kelas Paralel dan Sidang
b. Kelas TFT FSLDKN XX
12. Penyakit Bawaan/Cacat/Kambuhan : Asam lambung
13. Alergi Terhadap Makanan :-
14. Penanganan Penyakit : hindari makanan yang asam dan
pedas, makan teratur dan jika terlambat makan konsumsi obat antasida
(promag)

Sesuai panduan FSLDKN XX maka formulir yang telah diisi mohon diperhatikan 3
hal berikut :
1. Admin LDK menyerahkan formulir pendaftaran peserta yang telah diisi
kepada admin Puskomda
2. Admin Puskomda mengisi berkas pendafataran peserta dari setiap LDK
melalui google form dengan link http://bit.ly/PendaftaranPesertaFSLDKNXX
3. Admin Puskomda mengupload berkas-berkas pendaftaran masing-masing
dengan ukuran maksimal 10 MB

Keterangan :
* Coret yang tidak memenuhi
**Warnai salah satu kelas