Formulir Pendaftaran Peserta

Forum Silaturrahim Lembaga Dakwah Kampus Nasional

(FSLDKN XX)
Sebelum mengisi formulir ini, calon peserta diharapkan telah membaca panduan pendaftaran
peserta FSLDKN XX.

1. Nama Lengkap : Muhammad Taupik

2. Nama Panggilan : Bang Topik
3. Jenis Kelamin : Putra/Putri*
4. Tempat/Tanggal Lahir : Jambi/11 November 1999
5. Amanah di LDK : Let's hijrah keep istiqomah
6. Kode LDK Peserta FSLDKN XX : 052309
7. Kode Puskomda Peserta FSLDKN XX : -
8. Asal Perguruan Tinggi : Universitas veteran bangun nusantara
Sukoharjo
9. Fakultas/Jurusan : Pertanian / THP
10. Nomor Whatsapp : 082141738163
11. Pilihan Kelas dalam FSLDKN XX** : a. Kelas Paralel dan Sidang
b. Kelas TFT FSLDKN XX
12. Penyakit Bawaan/Cacat/Kambuhan : Tidak Ada
13. Alergi Terhadap Makanan : Yang Tidak Halal
14. Penanganan Penyakit : Tidak Ada

Sesuai panduan FSLDKN XX maka formulir yang telah diisi mohon diperhatikan 3 hal
berikut :
1. Admin LDK menyerahkan formulir pendaftaran peserta yang telah diisi kepada
admin Puskomda
2. Admin Puskomda mengisi berkas pendafataran peserta dari setiap LDK melalui
google form dengan link http://bit.ly/PendaftaranPesertaFSLDKNXX
3. Admin Puskomda mengupload berkas-berkas pendaftaran masing-masing dengan
ukuran maksimal 10 MB

Keterangan :
* Coret yang tidak memenuhi
**Warnai salah satu kelas