BAB III

HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Kegiatan
1. Gambaran umum Pukesmas Karangpandan
a. Sejarah Singkat Pukesmas Karangpandan
Pukesmas Karangpandan merupakan Pukesmas dengan fasilitas
Rawat Inap yang berada di tepi jalan Karangpandan-Matesaih diatas
seluas

b. Visi, Misi, dan Motto Pelayanan RSU Islam Klaten

1) Visi
Menjadi Rumah Sakit Islam Syariah yang unggul dalam
pelayanan dan teknologi dengan mengutamakan mutu dan
keselamatan pasien
2) Misi
a) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna, bermutu, dan terjangkau, serta
meningkatkan pengetahuan, keterampilan, akidah, akhlak, dan
moral staf secara berkesinambungan menuju pelayanan
Ramah, Amanah, Profesional, Islami (RAPI)
b) Mmemanfaatkan penggunaan teknologi informasi dan teknologi
kedokteran yang efektif aman menuju pelayanan yang Cepat,
Aman, Tepat, Efektif (CATE)
3) Motto
a) Ramah, Amanah, Profesional, Islami (RAPI)
b) Aman, Tepat, Efektif (CATE)
2. Penerapan sistem penamaan rekam medis manual/ SIMRS
RSU Islam Klaten menggunakan sistem penamaan berdasarkan
alphabetical sesuai dengan nama asli pasien yang tertera di KTP/ SIM
atau identitas lain. Adapun pelaksanaan sistem identifikasi pasien ini
dilakukan penulisan pada dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat berupa KIB (Kartu Identitas Berobat). Penulisan nama
pasien di RSU Islam Klaten memiliki ketentuan tersendiri yang di atur
dalam Pedoman Pelayanan RSU Islam Klaten, diantaranya :
a. Penulisan nama pasien yang belum menikah diikuti dengan nama ayah
pasien, dengan menggunakan bn/bin (untuk pasien laki-laki) dan
bt/binti (untuk pasien perempuan)
Contoh :
1) Namira binti Agus, artinya pasien berjenis kelamin perempuan
dengan nama Namira diikuti dengan bt dan nama bapaknya
2) Ernando bn Rahmat, artinya pasien berjenis kelamin laki-laki
dengan nama Ernando diikuti dengan bn nama bapaknya.
b. Nama pasien laki-laki yang sudah menikah diberi tambahan Bp di
akhir nama. Sedangkan nama pasien perempuan yang sudah menikah
dilengkapi dengan nama suami dan ditambah Ny. Aturan ini juga
berlaku untuk janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya. Tetapi, apabila yang bersangkutan telah bersuami lagi, maka
nama suami yang baru digunakan sebagai gantinya.
Contoh :
1) Wahyu, Bp. Yang artinya pasien yang berjenis laki-laki dibagian
belakang nama diberi Bp.
2) Siti Munawaroh Harnanto, Ny. Yang artinya pasien berjenis
kelamin perempuan dan sudah menikah bernama Siti Munawaroh
dan suami bernama Harnanto
c. Nama pasien bayi baru lahir diberi nama Ibu dan ditambahkan By Ny
pada akhir nama Ibu.
Contoh :
Pasien bayi dengan nama Ibu Novita ditulis Novita By Ny.
d. Pasien yang memiliki nama keluarga/marga ditulis nama
keluarga/marga terlebih dahulu baru kemudian nama pasien
 Contoh :
Alfrenni Zebua ditulis Zebua, Alfrenni

e. Penulisan gelar diletakkan dibelakang nama lengkap pasien

Contoh :
Prof. Dr. Ahmad Wirawan ditulis Ahmad Wirawan, Prof. Dr.
f. Penulisan nama tidak menggunakan kata Tuan, Sdr, maupun Sdri
Di RSU Islam Klaten menggunakan IUP (Indeks Utama Pasien)
dengan sistem elektronik atau komputerisasi, yang bernama sistem
SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit).
3. Penerapan sistem penomoran rekam medis manual/SIMRS
RSU Islam Klaten menggunakan sistem penomoran “Unit
Numbering System”. Dimana satu nomor rekam medis diberikan kepada
satu orang pasien. Satu nomor tersebut nantinya akan digunakan
selamanya oleh pasien setiap kali berobat di RSU Islam Klaten, baik di
unit rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat, sehingga rekam medis
pasien akan tersimpan dalam satu dokumen dengan satu nomor rekam
medis. Apabila pasien tersebut meninggal dunia, maka nomor pasien yang
bersangkutan tidak dialokasikan kepada pasien baru atau pasien lain.
Pemberian nomor rekam medis pasien bersumber dari bank nomor
yang secara otomatis dikeluarkan oleh sistem terkomputerisasi setiap ada
entry pasien baru. Dimana nomor dimulai dari 000001 sampai 999999.
Dalam setiap pelayanan, petugas pendaftaran harus melakukan
pengecekan, apakah pasien sudah pernah melakukan kunjungan ke RSU
Islam Klaten. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya nomor ganda
dalam satu pasien. Namun, apabila ada nomor ganda maka dilakukan hal
sebagai berikut :
a. Dokumen rekam medis pasien digabung dengan nomor rekam medis
yang terdapat riwayat rawat inapnya, atau yang sudah terverifikasi
asuransinya
 b. Tempat letak rekam medis lama diberikan tracer dengan diberi tulisan
“Gabung ke No RM XX-XX-XX”
c. Data identitas pasien pada komputer dengan nomor RM lama diberi
inisial “XX...”

d. Instalasi rekam medis berkoordinasi dengan EDP untuk dilakukan

penggabungan RME pasien.
4. Penerapan sistem penyimpanan dokumen rekam medis
Sistem penyimpanan di RSU Islam Klaten dibagi menjadi 2, yaitu
penyimpanan dokumen rekam medis kertas/manual, dan penyimpanan
rekam medis elektronik/RME
a. Penyimpanan dokumen rekam medis kertas/manual
Dalam penerapannya, penyimpanan dokumen rekam medis
kertas dilakukan secara terpusat atau Sentralisasi. Dimana dokumen
rekam medis rawat jalan, gawat darurat, maupuan rawat inap milik
pasien dijadikan satu dalam satu folder rekam medis dan disimpan
dalam satu ruang penyimpanan dengan hanya menggunakan satu
nomor.
Khusus untuk rekam medis hemodialisa milik pasien yang masih
aktif digunakan dalam pelayanan disimpan dan menjadi
tanggungjawab unit hemodialisa dengan tetap dilakukan supervisi
secara berkala oleh petugas penyimpanan rekam medis. Rekam medis
hemodialisa yang sudah tidak digunakan untuk pelayanan kemudian
akan disimpan terpusat di ruang penyimpanan rekam medis, digabung
dengan rekam medis milik pasien lainnya sesuai dengan nomor rekam
medis pasien.
Pada RSU Islam Klaten telah menggunakan kode warna, berikut
adaah kode warna yang digunakan pada RSU Islam Klaten
0 : Ungu 6 : Merah
Marun/ceri
1 : Kuning 7 : Hijau muda
2 : Hijau tua 8 : Merah
 3 : Orange 9 : Biru tua
4 : Biru Muda
5 : Coklat

b. Penyimpanan rekam medis elektronik/RME

Penyimpanan rekam medis pasien dalam bentuk elektronik/RME
dilakukan dengan menggunakan sistem cloud backup data rutin ke server
RSU Islam Klaten dibawah tanggungjawab instalasi EDP RSU Islam
Klaten.
5. Penerapan sistem penjajaran dokumen rekam medis
Dalam penjajaran dokumen rekam medis, RSU Islam Klaten
menggunakan sistem penjajaran angka akhir atau disebut juga Terminal
Digit Filing.Sistem ini mengelompokkan keenam digit nomor rekam
medis menjadi 3 section. Dua angka section pertama terletak di sebelah
kanan, dua angka section kedua berada di tengah, dan dua angka section
ketiga berada di sebelah kiri. Adapun contoh dari pembagian section
Terminal Digit Filing adalah sebagai berikut :
Didapati nomor rekam medis 01-08-77, maka pembagiannya menurut
sistem Terminal Digit Filing adalah sebagai berikut :
01 08 77
Section Ketiga Section Kedua Section Pertama
Dalam prinsip penjajaran menggunakan Terminal Digit Filing
(TDF) ada 100 kelompok angka akhir, yaitu 00 sampai 99. Saat
melakukan penjajaran dalam penyimpanan dokumen rekam medis,
petugas berfokus pada angka-angka akhir yang bersangkutan. Pada
kelompok angka akhir ini, rekam medis dijajarkan sesuai urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan dalam urutan
sesuai dengan kelompok angka pertama, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka pertama yang selalu
berlainan. Contoh penjajaran menggunakan TDF adalah sebagai berikut :
87 98 00 97 32 07 98 99 27
88 98 00 98 32 07 99 99 27
 89 98 00 99 32 07 00 00 28
90 98 00 00 33 07 01 00 28
6. Penerapan sistem retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis
a. Ketentuan dalam sistem retensi di RSU Islam Klaten
Dalam melakukan peretensian dokumen rekam medis inaktif,
RSU Islam Klaten memiliki ketentuan sebagai berikut :
1) Rekam medis rawat inap pasien wajib disimpan sekurang-
kurangnya 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien
dipulangkan
2) Rekam medis pasien yang sudah tidak aktif dalam pelayanan
(dokumen rekam medis inaktif) disimpan terpisan dari rekam medis
yang masih aktif digunakan dalam pelayanan

3) Dokumen rekam medis inaktif disimpan sesuai kelompok tahun

menggunakan sistem nomor langsung (Straight Nnumerical)
4) Jangka waktu penyimpanan rekam medis inaktif semenjak
dipisahkan dari rekam medis aktif adalah 2 tahun. Apabila selama 2
tahun, dokumen rekam medis tidak bernilai guna, maka rekam
medis akan dimusnahkan.
5) Dokumen rekam medis aktif dan inaktif dinilai melalui indikator
sebagai berikut :
a) Sering tidaknya dokumen rekam medis digunakan untuk
pendidikan dan penelitian
b) Ada tidaknya nilai guna primer dalam suatu rekam medis, seperti
nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai pembuktian,
dan nilai sejarah
c) Apakah rekam medis tersebut merupakan rekam medis dengan
kasus-kasus tertentu seperti pemerkosaan, HIV, COVID-19,
oenyesuaian kelamin, pasien penduduk asig, kasus adopsi, bayi
tabung, cangkok organ dan plastic rekonstruksi.
Apabila rekam medis memuat hal-hal diatas, maka rekam medis
akan tetap disimpan sebagai rekam medis aktif atau diabadikan.
 6) Beberapa lembar formulir dalam dokumen rekam medis akan
diabadikan dan disimpan dalam satu file berbentuk soft file.
Diantaranya adalah :
a) Formulir resume medis
b) Lembar operasi
c) Lembar persalinan (bila ada)
d) Identifikasi bayi lahir (bila ada)
e) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
f) Lembar kematian
7) Pelaksanaan retensi dikoordinir oleh Kepala Instalasi Rekam medis
b. Pemusnahan
Dokumen rekam medis yang telah dinyatakan inaktif dan tidak
memiliki nilai guna, termasuk rekam medis yang rusak, dan tidak
terbaca kemudian akan disiapkan untuk dimusnahkan. Khusus untuk
formulir rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat berita acara
yang ditandatangani oleh direktur RSU Islam Klaten.
7. Alur prosedur pelayanan pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
secara manual/SIMRS
a. Alur prosedur pelayanan pasien Rawat Jalan di RSU Islam Klaten
1) Pasien Umum dan Asuransi
a) Pasien terlebih dahulu mengambil formulir skrining di depan
pintu masuk tempat pendaftaran
b) Pasien mengambil nomor antrian
c) Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
d) Petugas menanyakan pernah berkunjung atau tidak, jika pasien
belum penah maka mengisi formulir KIUP yang sesuai data
identitas pasien yang telah disediakan pada TTPRJ. Jika pernah
maka petugas menanyakan No. RM pasien, atau nama dan
tanggal lahir pasien.
 e) Petugas memasukan data pada program SIMRS kemudian
memeriksa berkas yang dibawa pasien guna untuk kelengkapan
pemeriksaan.
f) Petugas mencetakan nomor antrian untuk perawatan di poliklinik
yang dituju pasien. Petugas meminta pasien untuk dilakukan
screening dan tensi di loket selanjutnya.
g) Pasien menuju poliklinik yang dituju, selesai perawatan pasien
menuju farmasi kemudian ke KASSA untuk menyelesaikan
administrasi
h) Pasien pulang.
b. Alur pendaftaran Pasien via online
Pendaftaran pasien via online di RSU Islam Klaten terbagi
menjadi 2 cara, yaitu melalui aplikasi android yang bernama RSI
Klaten, dan melalui Whatsapp

1) Pendaftaran Via Aplikasi

a) Apabila pasien belum memiliki aplikasi RSI Klaten maka pasien
terlebih dahulu men-download aplikasi android “RSI Klaten” di
Playstore maupun AppStore untuk iOS
b) Pasien kemudian mendaftar untuk akun aplikasi RSI Klaten
dengan memasukkan nama lengkap, email, dan password
kemudian klik daftar
c) Apabila pasien sudah memilki akun di aplikasi RSI Klaten maka
pasien hanya perlu login satu kali dengan memasukkan email dan
password yang didaftarkan pada saat pembuatan akun di aplikasi
RSI Klaten, maka aplikasi akan bisa digunakan seterusnya
selama akun di aplikasi tidak ter-logout
d) Tampil menu utama dengan pilihan Pendaftaran Poli Reguler,
Pendaftaran Poli Eksekutif dan Histori Pendaftaran. Pasien dapat
memilih Pendaftaran Poli Reguler atau Pendaftaran Poli
Eksekutif sesuai kebutuhan.
 e) Pasien akan mendapatkan nomor antrian poliklinik setelah
melakukan proses pendaftaran di aplikasi RSU Kalten
f) Di hari pelayanan yang sudah dipilih pasien, pasien datang ke
unit pendaftaran rawat jalan untuk melakukan verifikasi
pendaftaran.
g) Pasien terlebih dahulu mengambil nomor antrian pendaftaran
kemudian menunggu panggilan sesuai nomor antrian
h) Pasien menuju ke counter 4 untuk pasien asuransi dan umum,
dan counter 9 untuk pasien BPJS
i) Pasien dimintakan nomor rekam medisnya apabila pasien sudah
pernah berobat. Apabila belum, maka pasien menyerahkan kartu
identitas pasien untuk diinputkan datanya di SIMRS, maka
secara otomatis nomor rekam medis baru untuk pasien baru akan
muncul di SIMRS pada identitas pasien
j) Pasien diminta kelengkapan berkas-berkasnya sesuai dengan
metode pembayaran yang dipilih (BPJS atau Asuransi)
k) Pasien diprintkan label nomor antrian dan dipersilahkan untuk
screening dan tensi di loket 12
l) Pasien dipersilahkan untuk menunggu di ruang tunggu poliklinik
sesuai nomor antrian untuk kemudian dilakukan pelayanan di
poliklinik
m)Di akhir pelayanan, pasien menuju ke loket farmasi dan
menyerahkan resep dari dokter untuk mengambil obat
n) Pasien menuju KASSA apabila pasien merupakan pasien umum
untuk menyelesaikan biaya admministrasi
o) Pasien diperbolehkan pulang
2) Pendaftaran Via Whatsapp
a) Sebelum pasien periksa ke poliklinik, pasien terlebih dahulu
mendaftar melalui WhatsApp ke nomor 081227526660 dengan
ketentuan :
 (1) Apabila pasien merupakan pasien baru dengan cara
pembayaran umum & asuransi non BPJS maka pasien
mengirimkan foto KTP dengan format keterangan Dokter
yang dituju_poliklinik pagi atau siang. Sedangkan untuk
pasien lama maka pasien mengirimkan pesan dengan format
Nomor rekam medis_Nama_Dokter yang
dituju_Poliklinik pagi atau siang
(2) Apabila pasien merupakan pasien BPJS, dimana pendaftaran
pasien BPJS melalui whatsapp hanya untuk pasien lama
yang akan kontrol ke poliklinik, maka pasien mengirimkan
foto surat perintah kontrol dengan format keterangan Nomor
rekam medis_Nama_Dokter yang dituju_poliklinik pagi
atau siang
b) Pasien kemudian akan mendapatkan balasan nomor antrian
poliklinik
c) Untuk pasien whatsapp jika sudah mendaftarkan pada waktu
yang ditentukan dan persayaratan sudah lengkap, maka petugas
akan menguploud data tersebut ke SIMRS dan mencetakkan SEP
untuk pasien BPJS.
d) Di hari pelayanan pasien yang sudah didaftarkan sebelumnya,
pasien datang dengan mengambil nomor antrian di pendaftaran,
kemudian pasien akan dipanggil sesuai nomor urut pendaftaran
pada counter 4 dan 5 untuk pasien umum dan asuransi, dan
counter 11 untuk pasien BPJS
e) Jika pasien tersebut menggunakan BPJS, diminta surat rujukan,
surat kontrol, KIB dan kartu BPJS nya untuk dilakukan verifikasi
di SIMRS, lalu pasien diarahkan ke poliklinik. Jika pasien
umum, diminta KIB dan surat kontrolnya, lalu pasien menuju
kasir untuk melakukan pembayaran setelah itu diarahkan ke
poliklinik yang dituju.
 f) Pasien menuju poliklinik yang dituju, apabila pasien
membutuhkan pemeriksaan penunjang maka perawat
mengarahkan pasien untuk ke pemeriksaan penunjang yang
sesuai dengan kebutuhan pasien tersebut. Setelah pemeriksaan
penunjang berakhir pasien menuju ke poliklinik semula untuk
mengkonsultasikan hasil pemeriksaan penunjang ke DPJP atau
dokter spesialis.
g) Setelah selesai pemeriksaan di poliklinik maupun pemeriksaan
penunjang, pasien diputuskan untuk pulang oleh DPJP, apabila
pasien diberi resep maka pasien diarahkan ke apotik.
h) Apabila pasien memerlukan surat control untuk control
selanjutnya maka pasien menuju loket 4, untuk pasien BPJS jika
surat rujukan sudah habis masa berlakunya, pasien diedukasi
untuk kunjungan selanjutnya membawa rujukan yang baru dari
puskesmas.
c. Alur prosedur pelayanan rekam medis dan alur pasien Gawat Darurat
di RSU Islam Klaten.
1) Pasien menuju loket pendaftaran gawat darurat, lalu mendaftar
dengan petugas.
2) Petugas menanyakan apakah pasien termasuk pasien baru/lama ,
jika pasien baru maka pasien mengisi identitas pada formulir
pendaftaran terlebih dahulu, jika pasien lama petugas hanya
meminta kartu BPJS/KIB.
3) Lalu petugas memasukkan data pasien melalui SIMRS.
4) Pasien menuju meja perawat untuk discreening oleh petugas.
5) Pasien kemudian masuk sesuai kasus yang dialami, apabila pasien
membutuhkan penanganan khusus maka pasien dirujuk untuk rawat
inap berdasarkan rekomendasi dokter IGD dan pasien mendaftar
rawat inap ke TPPRI atau admission.
 6) Setelah selesai pemeriksaan, apabila pasien tidak membutuhkan
pemeriksaan lanjutan maka pasien diperbolehkan pulang dan
mengambil obat di farmasi.
7) Kemudian pasien membayar di kassa/kasir
8) Pasien pulang.
d. Alur prosedur pelayanan rekam medis dan alur pasien Rawat Inap di
RSU Islam Klaten
1) Dokter dari poliklinik maupun IGD mengajukan pasien untuk
rawat inap atas persetujuan pasien/keluarga/penanggung jawab
pasien.
2) Perawat IGD/Poliklinik kemudian memberikan surat pengantar
masuk rawat inap ke pasien/keluarga untuk diserahkan ke unit
pendaftaran pasien rawat inap.
3) Petugas menanyakan cara pembayaran melalui umum atau
jaminan kesehatan,jika:
a)Pasien Umum,maka :
(1) Petugas pendaftaran menawarkan tarif jasa rawat inap
secara jelas kepada pasien.
(2) Pasien/keluarga/penanggung jawab pasien memilih ruang
perawatan.
(3) Petugas pendaftaran menghubungi bangsal yang dipilih
pasien untuk memastikan apakah masih ada tempat atau
tidak.
(4) Setelah itu petugas meminta keluarga/penanggung jawab
untuk mengisi formulir general consent dan formulir
pemberian informasi serta menandatangani beberapa
formulir yang telah disediakan.
b)Pasien dengan BPJS
(1) Petugas terlebih dahulu mengecek BPJS di web untuk
mengecek BPJS tersebut di kelas berapa.
 (2) Petugas pendaftaran menghubungi bangsal yang dipilih
pasien untuk memastikan ada tempat.
(3) Petugas meminta keluarga/penanggung jawab untuk
mengisi general consent dan formulir pemberian informasi
serta menandatangani beberapa formulir yang telah
disediakan.
(4) Petugas meminta pasien untuk melengkapi persyaratan
masuk rawat inap.
(5) Bila pada jangka 3x24jam persyaratan tidak segera
dilengkapi, maka pasien dianggap sebagai pasien umum
(mandiri).
(6) Untuk pasien yang menghendaki naik kelas perawatan
diberikan surat persyaratan naik kelas yang ditanda
tangani pihak keluarga/penanggung jawab pasien dan tata
laksananya sesuai dengan SOP naik kelas.
(7) Untuk keluarga/penunggu akan diberikan 2 ID card untuk
penunggu hanya diperbolehkan 1 saja.
(8) Petugas pendaftaran mengantar dokumen rekam medis ke
poliklinik/UGD.
(9) Petugas mencatat dibuku register rawat inap.
(10) Pendaftaran rawat inap pasien baru akan dibuatkan
dokumen rekam medis baru.
(11) Jika pasien lama maka petugas mencarikan dokumen
rekam medis ditempat penyimpanan filing.
8. Penerapan Komuniasi Efektif Dalam Pelayanan Pasien Rawat
Jalan,Rawat Inap, Gawat Darurat
Pelayanan yang dilakukan di RSU Islam Klaten, baik rawat
inap,rawat jalan, dan gawat darurat menggunakan komunikasi secara
langsung dan tidak langsung. Komunikasi secara langsung yaitu
komunikasi yang dilakukan dengan tatap muka,jadi komunikasi secara
langsung antara petugas dan pasien secara langsung tanpa media
 perantara. Komunikasi tidak langsung yaitu komunikasi yang dilakukan
menggunakan media perantara seperti, telepon,wa, dan aplikasi.
a. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)
1) Contoh komunikasi langsung : komunikasi yang dilakukan langsung
antara petugas dan pasien saat melakukan pendaftaran
2) Contoh komunikasi tidak langsung : komunikasi petugas dengan
pasien yang melakukan pendaftaran melalui Whatsapp, SMS, dan
Telepon.
b. Rawat Inap
1) Contoh komunikasi langsung : komunikasi yang dilakukan langsung
antara petugas dan pasien saat melakukan pendaftaran
2) Contoh komunikasi tidak langsung : komunikasi antara petugas
dengan bangsal memalui telepon
c. Gawat Darurat
1) Contoh komunikasi langsung : komunikasi yang dilakukan
langsung antara petugas dan pasien saat melakukan pendaftaran
2) Contoh komunikasi tidak langsung : komunikasi antara petugas
dengan petugas IGD melalui telepon
9. Alur Isi dan Struktur Formulir Rekam medis Secara Manual / SIMRS
pada Unit Assembling
Sistem pengelolaan data rekam medis Assembling di RSU Islam
Klaten merupakan penyusunan lembar-lembaran rekam medis
berdasarkan urutan yang telah ditentukan. Alur dokumen rekam medis
lengkap, yaitu Koding Indeksi serta untuk Sensus Harian ke bagian
Analising Reporting. Sedangkan, alur dokumen rekam medis tidak
lengkap yaitu menempelkan format kertas kecil pada halaman depan
dokumen rekam medis dan dengan menggunakan buk catatan
peminjaman. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap diserahkan
kepada unit pencatat untuk disampaikan kepada petugas yang
bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi. Berikut urutan formulir assembling di
RSU Islam Klaten :
No. Dokumen Kategori&Judulformulir
FM/RM/01 Data Sosial Pasien Rawat Inap RS Islam Klaten
FM/RM/02 Resume Medis ( Dokter )
FM/RM/03 Resume Keperawatan (Ringkasan Pasien Pulang )
FM/RM/03.1 Perencanaan Pulang (Discharge Planing )
FM/RM/04.2 Catatan Medis Gawat Darurat
FM/RM/04.2 ½ Fourmulir Triase Pasien IGD
FM/RM/04.2 2/2 Catatan Medis Gawat Darurat
FM/RM/04.3 Lembar Pengkajian dan Intervensi Resiko Jatuh
Pasien Anak (Humpty Dumpty)
FM/RM/04.4 Lembar Pengkajian dan Intervensi Resiko Jatuh
Pasien Dewasa (Morse)
FM/RM/04.5 Lembar Intervensi Resiko Jatuh Pada Pasien
Neotanus
FM/RM/4.6 Lembar Pengkajian Resiko Jatuh Pasien Geriatri
FM/RM/4.7.1 Pengkajian Dokter
FM/RM/05 Transfer Pasien Internal
FM/RM/06 Asesmen Medis Awal
FM/RM/06.1.1 Asesmen Awal Bedah
FM/RM/06.1.2 Asesmen Awal Jantung dan Kardiovaskuler
FM/RM/06.2 Asesmen Awal Telinga , Hidung , Tenggorokan
FM/RM/06 3.1 Asesmen Awal Interna
FM/RM/06.3 Asesmen Awal Anak
FM/RM/06.3.1 Catatan Perkembangan Terintegrasi
FM/RM/06.4 Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir
FM/RM/06.5. 1/2 Asesmen PraBedah
FM/RM/06.5.1. Konsultasi Pasien
½
FM/RM/07 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Dewasa
FM/RM/09 Rencana Keperawatan
FM/RM/10 Grafik/Nadi
FM/RM/10.1.1 Implementasi Keperawatan
FM/RM/10.1.2 Evaluasi Perkembangan Pasien
FM/RM/10.2 Catatan Observasi Khusus dan Pengkajian
FM/RM/11 Catatan Balance Cairan
FM/RM/12.1 Formulir Pesanan Obat/Resep
FM/RM/12.1.1 Formulir Pesanan Obat
FM/RM/12.1.2 Formulir Pesanan Obat (KPO)
FM/RM/12.1.3 Formulir Rekonsiliasi Obat
FM/RM/13.1 Formulir Asuhan Gizi
FM/RM/16.1 Asesmen Kemampuan dan Kemauan Belajar
Pasien dan Keluarga
FM/RM/16.2 Pemberian Informasi Pelayanan Rawat Inap dan
Persetujuan
FM/RM/16.3 Persetujuan Umum atau General Consent (hal.1)
Persetujuan Umum ataui General Consent (hal.2)
FM/RM/17 Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium dan
Radiodiagnostik)
FM/RM/17.1 Checklist Serah Terima Pasien Pemeriksaan
Radiologi
FM/RM/17.1.1 Hasil Pemeriksaan Radiologi
FM/RM/19 Pemberian Edukasi Multi Disiplin
FM/RM/19.1 Komunikasi Harian Pada Pasien dan Keluarga
FM/RM/20.1 Formulir Pendaftaran Pasien Baru
FM/RM/20.2 Formulir Pendaftaran Bayi Baru Lahir
FM/RM/21 Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran
(Infromed Consent (hal.1))
FM/RM/21.1 Pemberian General Anastesi
FM/RM/21.2 Pemberian Informasi Tindakan Regional Anastesi
FM/RM/21.5 PPersetujuan atau Penolakan Perawatan Unit
 Khusus
FM/RM/22 Kontraindikasi Untuk Vaksinasi Dewasa
FM/RM/22.1 Persetujuan Tindakan kedokter
FM/RM/23 Penolakan Tindakan Kedokteran
FM/RM/23.1 Checklist Keselamatan Operasi (Surgical Safety
Checklist)
FM/RM/24.1 Laporan Sedasi dan Anastesi
FM/RM/25 Laporan Operasi
FM/RM/26 Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan
FM/RM/31 Cheklist Serah Terima Pasien Hemodialisa
FM/RM/35.1 Asesmen Pasien Tahap Terminal/Akhir Kehidupan
FM/RM/36 Surat Keterangan Kedokteran tentang Sebab
Kematian
FM/RM/38.1 Formulir Persiapan Katerisasi jantung
FM/RM/38.2 Cheklist Keselamatan Pasien Katerisasi Jantung
Tabel 3.1
Susunan Formulir Rekam medis RSU Islam Klaten
10. Alur pengkodean, pengumpulan data penyakit, kematian, Tindakan dan
dokter yang disajikan dalam bentuk laporan indeks manual/SIMRS di unit
koding indeksing
a. Alur pengkodean rekam medis rawat jalan :
1) Buka resume medis pasien Rawat jalan di SIMRS
2) Lihat anamnesa penyakit, diagnosa, tindakan, dan penunjangnya
3) Jika sinkron, langsung dikoding oleh petugas koding rawat jalan
4) Cara mengkode diagnosa penyakit :
a) Tentukan Leadterm
b) Cari leadterm di ICD 10 Vol 3 di Section I Alphabetical Index
of Diseases and Nature Injury
c) Tentukan modifier yang sesuai hingga ditemukan kodenya
d) Rujuk kode tersebut ke ICD 10 Vol 1 Tabular List
(1) Contoh I
 Diagnosa : Radang pada Konjungtiva
Leadterm : Conjunctivitis
Volume 3 : Conjunctivitis (in) (due to) H10.9
Volume 1 : H10.9 Conjunctivitis, unspecified
KA : H10.9

(2) Contoh II
Diagnosa : Diare karena alergi
Leadterm : Diarrhea
Volume 3 : Diarrhea, diarrheal (disease)
- allergic K52.2
Volume 1 : K52.2 Allergic and dietetic gastroenteritis and
colitis
Food hypersensitivity gastroenteritis or colitis
KA : K52.2
5) Cara Mengkode Tindakan :
a) Tentukan Leadterm
b) Cari leadterm di ICD 9CM di Index To Procedure
c) Tentukan modifier yang sesuai hingga ditemukan kodenya
d) Rujuk kode tersebut ke ICD 9CM Classification of procedures
(1) Contoh I
Tindakan : Rontgen Paru
Leadterm : Radiography
Index : Radiography
- lung 87.49
Classification : 87.49 Other chest x-ray
KA : 87.49
(2) Contoh II
Tindakan : Pemeriksaan buta warna
Leadterm : Examintaion
Index : Examination (for)
 - eye 95.09
- - color vision 95.06
Classification : 95.06 Color vision stud
KA : 95.0
d) Masukkan kode yang sudah benar di resume medis RME pasien
rawat jalan
e) Setelah dikoding oleh petugas, kemudian berkas menuju ke
verifikasi untuk proses eklaim rawat jalan
b. Alur Pengkodean Rekam medis Rawat Inap
1) Berkas rekam medis rawat inap yang masuk ke unit koding
dilakukan verifikasi
2) Buka resume medis pasien Rawat Inap
3) Lihat anamnesa penyakit, diagnosa, tindakan, dan penunjangnya
4) Jika sinkron, langsung dikoding oleh petugas koding rawat inap
5) Cara mengkode diagnosa penyakit :
a) Tentukan Leadterm
b) Cari leadterm di ICD 10 Vol 3 di Section I Alphabetical Index of
Diseases and Nature Injury
c) Tentukan modifier yang sesuai hingga ditemukan kodenya
d) Rujuk kode tersebut ke ICD 10 Vol 1 Tabular List
(1) Contoh I
Diagnosa : Hypospadias
Leadterm : Hypospadias
Volume 3 : Hypospadias Q54.9
Volume 1 : Q54.9 Hypospadias Unspecified
KA : Q54.9
(2) Contoh II
Diagnosa : Hemiplegia
Leadterm : Hemiplegia
Volume 3 : Hemiplegia G81.9
Volume 1 : G81.9 Hemiplegia
 KA : G81.9
7) Cara Mengkode Tindakan :
a) Tentukan Leadterm
b) Cari leadterm di ICD 9CM di Index To Procedure
c) Tentukan modifier yang sesuai hingga ditemukan kodenya
d) Rujuk kode tersebut ke ICD 9CM Classification of procedures
(1) Contoh I
Tindakan : EKG
Leadterm : Electrocardiogram
Index : Electrocardiogram 89.52
Classification : 89.52 Electrocardiogram
KA : 89.52
(2) Contoh II
Tindakan : Pasang kateter
Leadterm : Catheterization
Index : Catheterization
- urethra, indwelling 57.94
Classification : 57.94 Insertion of Indwelling Urinary Catheter
KA : 57.94
e) Tulis kode yang sudah benar di resum medis pasien rawat inap
f) Setelah dikoding oleh petugas, kemudian berkas menuju ke verifikasi
untuk proses pengklaiman
 Gambar 3.1
Alur Pengkodean Rawat Inap Manual
c. Alur Pengkodean Rekam medis Pasien Asuransi dan Umum Secara
Komputerisasi
 Gambar 3.2
Alur Pengkodean Rekam medis Pasien Asuransi dan Umum Secara
Komputerisasi
1) Koder menerima dokumen rekam medis pasien pulang dari bagian
assembling.
2) Koder membaca dan mencermati ringkasan resume medis, resume
keperawatan, dan CPPT untuk melihat diagnosis utama, diagnosis
sekunder, penunjang, terapi, dan tindakan yang dilakukan pada
pasien.
3) Koder membaca dan mencermati data pemeriksaan penunjang,
catatan terintegrasi dan catatan lain untuk memastikan diagnosis dan
prosedur/tindakan yang lebih spesifik.
4) Untuk pengkodean diagnosis/penyakit, cari lead term (kata kunci)
pada ICD-10 online volume 3 dan memastikan ketepatan kode pada
volume 1.
 5) Untuk pengkodean tindakan, cari lead term pada tabel Index,
kemudian memastikan kode tindakan tersebut pada Tabular List
ICD-9-CM.
6) Bila ditemukan ketidakjelasan atau keraguan mengenai diagnosis
yang tertulis pada formulir resume medis maka petugas melihat pada
formulir lain, jika diagnosis tidak jelas maka melakukan koordinasi
dengan dokter penanggung jawab pasien atau menanyakan pada
dokter seprofesi yang lain.
7) Tulis kode diagnosis/tindakan pada ringkasan masuk keluar dan
resume medis pasien pulang secara lengkap
8) Menginputkan kode diagnosis dan tindakan pada SIMRS RSU Islam
Klaten.

Gambar 3.3
Pengkodean Elektronik Rawat Rawat Inap Pasien Umum dan Asuransi Lain di
SIMRS Islam Klaten

d. Alur Pengkodean Rekam medis Pasien BPJS Secara Komputerisasi

1) Koder menerima dokumen rekam medis pasien pulang dari unit
assembling.
 2) Koder membuka formulir resume medis, formulir RME (formulir
klaim BPJS) dan formulir KPO (Kartu Pencatatan Obat) apakah
diformulir tersebut pada item diagnosis, penunjang, terapi terisis
semua, maka dikoding oleh koder. Jika penunjang dan diagnosis ada
akan tetapi terapi tidak ada maka tidak dikoding.
3) Jika pasien operasi maka koder meneliti diagnosis pada resume
medis dan laporan operasi.
4) Koder mengkode penyakit dan tindakan sesuai dengan diagnosis
utama, diagnosis sekunder, penunjang, dan pada ringkasan masuk
dan keluar.
5) Jika pada ringkasan masuk dan keluar tidak tertulis diagnosis utama,
sekunder, dan tindakan, maka koder melihat pada lembar resume
medis.
6) Setelah koder selesai mengkoding dokumen rekam medis di teliti
oleh dokter verifikator.
7) Kemudian dokumen rekam medis didistribusikan ke bagian
pengentri di asuransi untuk diinput pada INA CBG’S selanjutnya
akan digrouper untuk mengetahui tarif pengklaiman BPJS, akan
tetapi jika terdapat kasus level III dan sumber pemakaian daya tinggi
maka dikembalikan ke dokter verifikator untuk diteliti kembali.
8) Jika ada pasien pulang naik kelas maka koder langsung
menggrouping
e. Pengumpulan data
1) Penyakit : Rawat inap menggunakan sensus harian rawat inap,
sedangkan untuk rawat jalan menggunakan SIMRS.
2) Kematian : UGD menggunakan billing system, sedangkan rawat inap
menggunakan sensus harian
3) Tindakan : Mengentry data secara manual
11. Aplikasi sistem informasi fasyankes (SIMRS) dalam pengumpulan data/
pencatatan data pasien, pengolahan, penyajian data secara manual/SIMRS
di unit analising reporting
 a. Pencatatan data pasien
Menggunakan billing system tetapi ada juga yang manual
b. Pengolahan data pasien
Menggunakan manual karena sudah terdapat rumus, setiap bulannya
tinggal memasukkan data dari sensus harian yang sudah direkap
c. Penyajian data pasien
Menggunakan Diagram Barber Johnson, dientry kedalam excel jumlah
periode dan hari perawatannya.

B. Pembahasan
1 Penerapan Sistem Penamaan Rekam medis
Sistem Penamaan rekam medis di RSU Islam Klaten sistem penamaan
menggunakan alphabetical indexs. Setiap pasien datang berobat ke RSU
Islam Klaten, pasien diinput namanya sesuai dengan kartu identitas yang
dibawa (KTP, BPJS, dll). Hal ini sesuai dengan buku Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rumah Sakit RSU Islam Klaten.
2 Penerapan Sistem Penomoran Rekam medis di RSU Islam Klaten
Sistem Penomoran Rekam medis di RSU Islam Klaten menggunakan
Unit Numberic System. Dimana nama pasien yang datanf berobat diberikan
satu nomor rekam medis kepada satu orang pasien. Satu nomor tersebut
nantinya akan digunakan selamanya oleh pasien setiap kali berobat di RSU
Islam Klaten.
3 Penerapan Sistem Penyimpanan Rekam medis
Sistem penyimpan rekam medis di RSU Islam Klaten dilakukan
secara terpusat atau Sentralisasi. Dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
gawat darurat, maupuan rawat inap milik pasien dijadikan satu dalam satu
folder dokumen rekam medis dan disimpan dalam satu ruang penyimpanan
rekam medis dengan hanya menggunakan satu nomor.
4 Penerapan Sistem Penjajaran Rekam medis
Sistem penyimpanan rekam medis Dalam penjajaran dokumen rekam
medis, RSU Islam Klaten menggunakan sistem penjajaran angka akhir atau
 disebut juga Terminal Digit Filing.Sistem ini mengelompokkan keenam
digit nomor rekam medis menjadi 3 section. Dua angka section
pertamaterletak di sebelah kanan, dua angka section kedua berada di tengah,
dan dua angka section ketiga berada di sebelah kiri.
5 Penerapan Sistem Retensi dan Pemusnahan Rekam medis
Sistem retensi dan pemusnahan rekam medis di RSU Islam Klaten
sebelum melakukan pemusnahan terlebih dahulu dilakukan retensi, dibagi
menjadi 2 rekam medis yaitu aktif dan inaktif. Dokumen rekam medis
dinyatakan sudah tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir setelah tidak
digunakan untuk masa simpan rekam medis inaktif yaitu selama 2 tahun.
Berkas rekam yang harus diabadikan adalah Data Sosial Pasien (Lebar
Masuk Keluar), Resume Medis , Lembar Operasi, Identifikasi Bayi Baru
Lahir, Lembar Persetujuan Tindakan Medis, Lembar Kematian, Hasil
Laborat Patologi.
6 Prosedur Pelayanan Rekam medis dan Alur Pasien Rawat Jalan, Rawat
Inap, Gawat Darurat di Rumah Sakit Umum Islam Klaten
Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Islam Klaten
menggunakan beberapa cara yaitu, secara langsung, melalui telepon, sms,
melalui aplikasi whatsapp.
Pelayanan Gawat Darurat di RSU Islam Klaten dilakukan selama 24
jam. Pasien ditangani terlebih dahulu kemudian menyelesaikan administrasi.
Pelayanan Pnedftaran Rawat Inap terpisah dari Unit lain.
7 Penerpan Komunikasi Efektif dalam pelayanan pasien Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat.
Komunikasi Efektif dalam Pelayanan yang dilakukan di RSU Islam
Klaten, baik rawat inap,rawat jalan, dan gawat darurat menggunakan
komunikasi secara langsung dan tidak langsung. Komunikasi secara
langsung yaitu komunikasi yang dilakukan dengan tatap muka atau tanpa
perantara. Komunikasi tidak langsung yaitu komunikasi yang dilakukan
menggunakan media perantara seperti, telepon,wa, dan aplikasi.
8 Alur Isi dan Struktur Formulir Rekam medis Secara Manual / SIMRS pada
Unit Assembling
Sistem pengelolaan data rekam medis Assembling di RSU Islam
Klaten merupakan penyusunan lembar-lembaran rekam medis berdasarkan
urutan yang telah ditentukan. Alur dokumen rekam medis lengkap, yaitu
Koding Indeksi serta untuk Sensus Harian ke bagian Analising Reporting.
Sedangkan, alur dokumen rekam medis tidak lengkap yaitu menempelkan
format kertas kecil pada halaman depan dokumen rekam medis dan dengan
menggunakan buk catatan peminjaman. Dokumen rekam medis yang tidak
lengkap diserahkan kepada unit pencatat untuk disampaikan kepada petugas
yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
9 Alur Pengkodean, Pengumpulan Data Penyakit, Kematian
Pengkodean adalah kegiatan memberi kode diagnosis penyakit
menggunakan ICD 10 maupun kode tindakan menggunakan ICD 9 CM. Hal
ini telah sesui dengan teori dalam buku rekam medis yang ditulis oleh
Sudra,Rano Indradi (2014)edisi 2 yang menyatakan bahwa “ bagian koding
dalam rekam medis memiliki fungsi mencatta dan meneliti kode penyakit
dari diagnosis,kode operasi dan tindakan yang ditulis dokter”.
Pencatatan data pasien di unit analising reporting menggunakan
billing system tetapi ada juga yang manual. Kemudian untuk Pengolahan
data pasien menggunakan manual karena sudah terdapat rumus, dimana
setiap bulannya tinggal memasukkan data dari sensus harian yang sudah
direkap. Terakhir yaitu Penyajian data pasien menggunakan Diagram Barber
Johnson, yang dientry kedalam excel jumlah periode dan hari perawatannya.
Hal ini telah sesui dengan teori dalam buku rekam medis yang ditulis oleh
Sudra,Rano Indradi (2014)edisi 2 dalam buku tersebut dijelaskan “unit
Analisis memiliki fungsi pengumpulan dan pengolahan data rekam medis
sehingga menghasilkan informasi.
10 Aplikasi Sistem Informasi Fasyankes atau SIMRS dalam Pengumpulan
Data/Pemcatatan Data Pasien, Pengolaban, Penyajian Data Secara
Manual/SIMRS di Unit Analising Reporting
Untuk pasien BPJS aplikasi yang digunakan bernama Virtual Claim.
memproses dan mengintegrasikan seluruh proses pelayanan di RSU Islam
Klaten mulai dari TPPRJ, UGD dan Rawat Inap baik pasien baru maupun
lama, pasien umum maupun pasien BPJS. SIMRS di RSU Islam Klaten juga
sudah terintegrasi dengan Virtual Claim, sehingga memudahkan dalam
pelayanan pasien BPJS.