Penerapan sistem penyimpanan rekam medis

Rekam Medis yang terisi data pasien bersifat rahasia, maka dokumen tersebut harus disimpan
dengan baik. Rekam medis dapat disimpan apabila pengisian pada formulir rekam medis telah diisi
dengan lengkap dan telah dirakit secara urut. RSUD Caruban Madiun menggunakan sistem
penyimpanan sentralisasi. Sentralisasi adalah sistem penyimpanan yang menyatukan semua
dokumen rekam medis baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat dalam sebuah tempat
penyimpanan (satu map).

Penyimpanan rekam medis secara elektronik di RSUD Caruban Madiun telah disimpan pada SIMRS.
Semua rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap. gawat darurat tersedia secara elektronik di
SIMRS dan dapat diakses kapanpun saat dibutuhkan.

5. Penerapan sistem penjajaran rekam medis

RSUD Caruban Madiun menggunakan sistem penjajaran rekam medis Straight Numerical Filing.
Straight Numerical Filing merupakansistem yang menjajarkan rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya di rak penyimpanan.

Contoh No RM:

00998879

00998877

00998878 Nomor RM tersebut dijajarkan urut dari depan menjadi:

00998877

00998878 00998879

6. Penerapan sistem retensi dan pemusnahan rekam medis a. Sistem retensi di RSUD Caruban
Madiun melakukan retensi setiap hari. Berkas yang disusutkan adalah berkas pasien yang sudah
tidak berkunjung selama 5 tahun sejak kunjungan terakhir. Berkas yang mengalami penyusutan
disebut berkas inaktif dan harus di pisahkan dengan berkas yang masih aktif. Setelah 2 tahun berkas
inaktif dapat dinilai guna dengan cara memilih dan memilah rekam medis bernilai guna untuk
dientry. Rekam Medis yang akan direntensi disimpan pada rak yang berbeda dengan rak RM yang
masih digunakan. Data data dalam formulir yang dilestarikan dientry dalam Microsoft Excel untuk
disimpan dengan tujuan sebagai backup data apabila formulir yang dilestarikan rusak secara alami
atau tidak dapat dibaca lagi. Data-data yang diinput yaitu: nomor rekam medis, nama pasien,
alamat, diagnosa, nama dokter, ruangan, tanggal masuk, tanggal keluar, apabila terdapat formulir
operasi, surat kematian, BBL maka diberi tanda checklist pada kolom Microsoft Excel yang
disediakan. Berkas rekam medis yang inaktif apabila sudah disimpan lebih dari 2 tahun maka akan
dimusnahkan.

b. Sistem Pemusnahan di RSUD Caruban Madiun terakhir kali dilakukan pada tahun 2022 dengan
cara dibakar. Tim pemusnah RSUD Caruban Madiun membuat berita acara pemusnahan yang

Alur pengkodean, pengumpulan data penyakit, kematian, tindakan dan dokter yang disajikan dalam
bentuk laporan indeks manual/SIMRS di unit koding indeksing.

Petugas melakukan pengkodean penyakit dan tindakan secara manual dan elektronik. Pengekodean
secara elektronik dilakukan dengan memasukkan kode penyakit dan tindakan yang benar di SIMRS
milik RS yaitu EHOS di menu rekam medis. Kode penyakit yang dimasukkan petugas adalah kode
diagnosa penyakit utama, sekunder, maupun komplikasi jika ada

a. Alur Koding Rawat Jalan

1) Rekam medis dari rawat jalan

2) Lalu ke One Stop Administration (OSA) di pengkodean rawat jalan

3) Petugas membuka resume medis pasien rawat jalan

4) Lihat diagnosa, dan tindakan

5) Cara mengkode penyakit:

a) Tentukan Leadtream

b) Cari leadtream di ICD 10 Volume 3 di Section 1 Alphabetical Index of Diseases and Nature Injury e)
Tentukan modifier yang sesuai hingga ditemukan kodenya

d) Rujuk kode tersebut ke ICD 10 Volume 1 Tabular List Contoh:

Diagnosa

Sakit dada

Volume 3 :Pain

: Pain

- Chest R07.4

Volume

1: R07.4 unspecified

KA

: R07.4
6) Cara mengkode tindakan:

a) Tentukan Leadterm

b) Cari Leadterm di ICD 9 CM di Index To Procedure c) Tentukan modifier yang sesuai hingga di
temukan kodenya

d) Rujuk kode tersebut ke ICD 9 CM Clasification of

procedures e) Contoh

Tindakan

Leadterm

: Electrocardiogram

: Electrocardiogram

: Electrocardiogram (with 12 or more leads)

Index 89.52

Classification 89.52 Electrocardiogram

KA :89.52

f) kode yang sudah benar di resume medis pasien rawat jalan

g) Setelah dikoding oleh petugas, kemudian dokumen menuju ke verifikasi untuk proses e-klaim
rawat jalan

b. Alur Koding Rawat Inap

1) Rekam medis dari rawat inap

2) Lalu ke One Stop Administration (OSA) di pengkodean rawat inap

3) Petugas membuka resume medis pasien rawat inap

4) Lihat diagnosa, dan tindakan

5) Petugas mengkode penyakit dan juga tindakan

6) Tulis kode yang sudah benar di resume medis pasien rawat inap

7) Setelah dikoding oleh petugas, kemudian dokumen menuju ke verifikasi untuk proses
pengklaiman

Alur peminjaman dan pengembalian rekam medis di unit filing Pada unit filing RSUD Caruban
Madiun melakukan penyimpanan berkas rekam medis menggunakan rak terbuka dan rak roll o pack
karena dengan rak roll o pack ini rekam medis lebih aman. praktis, ringkas dan mudah mencari
rekam medis. Peminjaman rekam medis dari poli ke bagian filing telah menggunakan SIMRS, kecuali
untuk poli mata, uroligi, dan kandungan yang masih menggunakan rekam medis manual.

a. Langkah alur peminjaman :

1) Petugas menunggu permintaan rekam medis dari poli yang meminta.

2) Dalam SIMRS pada menu pelayanan medis akan muncul permintaan pengiriman RME, kemudian
petugas klik kirim. Kecuali untuk poli mata, urologi, dan kandungan diperlukan mencetak tracer
karena masih menggunakan RM manual.

3) Petugas mengambil rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis di rak penyimpanan.

4) Petugas memberikan stampel tanggal hari tersebut ke formulir rekam medis. Apabila pasien JKN
diberi juga stempel BPJS. 5) Kemudian petugas akan mengirimkan berkas ke poli yang dituju.

b. Langkah alur pengembalian :

1) Berkas rekam medis yang telah dientry oleh petugas analising reporting akan diberikan kepada
petugas filing.

2) Petugas akan mengurutkan berkas rekam medis sehingga mudah untuk dikembalikan.

3) Maksimal pengembalian 2x24jam.

4) Petugas mengembalikan rekam medis ke dalam rak penyimpanan.