BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Jenis Kegiatan

Dalam Praktk Kerja Lapangan I di Puskesmas Sorawolio

Kota Baubau, terdapat beberapa jenis kegiatan yang kami lakukan

selama 10 masa PKL – I , kegiatan tersebut meliputi :

1. Jenis Penerimaan Pasien

Pasien dapat dikategorikan sebagai pasien rawat

jalan (pasien poliklinik dan pasien gawat darurat) dan pasien

rawat inap.

a. Dari segi pelayanan, pasien yang datang dapat dibedakan

menjadi :

1) Pasien yang dapat menunggu , terdapat pasien yang

berobat jalan datang dengan perjanjian, maupun pasien

yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).

b. Menurut jenis kedatangan, dapat dibedakan menjadi :

1) Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali

datang ke puskesmas atau Fasyankes lain unutk

mendapatkan pelayanan dan/atau mendapatkan

pengobatan.
 2) Pasien lama adalah pasien yang pernah datang

sebelumnya untuk mendapatkan pelayanan dan/atau

mendapatkan pengobatan.

c. Kedatangan pasien ke fasilitas pelayanan Kesehatan,

disebabkan :

1) Datang atas kemauan sendiri.

2) Datang atas suruhan dari dokter atau petugas lainnya

untuk mengambil obat

2. Prosedur penerimaan pasien

Prosedur penerimaan pasien di Puskesmas Sorawolio

Kota Baubau terdapat :

a) Pasien Rawat Jalan

Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang datang ke fasilitas

pelayanan Kesehatan unutk mendapatkan pelayanan medis

dengan tujuan observasi diagnosis, pengobatan, rehabilitasi

dan pelayanan Kesehatan lainnya tanpa mengaruskan

pasien tersebut dirawat inap.

b) Pasien Rawat Inap

Pasien Rawat Inap adalah pasien yang datang ke

fasilitas pelayanan Kesehatan untuk mendapatkan

observasi, diagnose, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi

medik, dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana

 Kesehatan puskesmas dimana dengan alasan medik

penderita harus menginap.

c) Pasien Gawat Darurat

Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang

membutuhkan tindakan medis segera untuk penyelamatan

nyawa dan pencegahan kecacatan pasien.

3. Sistem Penjajaran

System penjajaran merupakan system yang

digunakan untuk mengatur cara penataan berkas rekam

medis di dalam rak. Mutu pelayanan Kesehatan, baik rawat

jalan, inap maupun gawat darurat sempat dipengaruhi oleh

sistem penjajaran rekam medis. Penjajaran rekam medis

dibagi menjadi dua yaitu :

1) Sistem Penjajaran Alfabetik

Dalam Metode Alfabetik rekam medis di jajarkan

menurut urutan alfabet-abjad. Umumnya yang digunakan

sebagai pedoman urutan adalah nama pasien.

2) Penjajaran berdasarkan nomor (Fiiling By Number)

Sistem penomoran rekam medis sangat berperan

penting dalam memudahkan pencarian berkas atau

dokumen rekam medis pasien apabila dikemudian hari

datang Kembali untuk berobat di sarana pelayanan

Kesehatan. Selain itu, sistem penomoran berkas rekam

medis juga berperan dalam kesanambungan informasi.

Pemberian nomor ini dilakukan kepada pasien saat pasien

berkunjung pertama kali dan digunakan seterusnya di tempat

pelayanan Kesehatan. Terdapat tiga sistem pemberian

nomor yaitu :

a) Sistem nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penjajaran berdasarkan nomor langsung

(Straight Numerical Filing), Yaitu suatu sistem filing dokumen

rekam medis dengan mensejajarkan berkas dokumen rekam

medis berdasakan urutan langsung nomor rekam medisnya

pada rak penyimpanan.

b) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

Sistem penjajaran berdasarkan angka tengah (Middle

Digit Filing), ialah sebuah sistem filing dokumen rekam medis

dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis

berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka

kelompok tengah.

c) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penjajaran dengan angka akhir (Terminal Digit

Filing), yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam

medis dengan mensejajarkan folder atau dokumen rekam

 medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua

angka terakhir.

4. Sistem Penomoran Rekam Medis

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis

adalah tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada

pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas

pribadi pasien yang bersangkutan.

a) Pemberian nomor cara seri (Serial Numberic System)

Sistem penomoran ini dimana setiap pasien yang berobat ke

rumah sakit selalu mendapatkan nomor baru.

b) Pemberian nomor secara seri unit (Serial Unit Numberic

System)

Sistem pemberian nomor ini menggabungkan sistem

seri dan unit dimana setiap pasien datang berobat ke rumah

sakit diberikan satu nomor baru. Tetapi berkas rekam medis

terdahulu di gabungkan dan disimpan menjadi satu dibawah

nomor yang paling baru. Apabila satu berkas rekam medis

lama diambil dan dipindahkan ketempatnya ke nomor yang

baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda

petunjuk yang menunjukan kemana rekam medis tersebut

telah dipindahkan.
5. Pemberian kode penyakit (Coding)

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data

rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau

dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang

mewakili koomponen data.

Kegiatan dan Tindakan serta diagnosis yang ada

dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya

diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan manajemen,

dan riset bidang Kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi

penyakit dan Tindakan yang mengelompokan penyakit dan

Tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati.

Pemebrian kode atas diagnosis klasifikasi yang berlaku

dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit,

sedangkan ICOPIN dan ICD – 9 digunakan untuk mengkode

Tindakan serta computer (online) untuk mengkode penyakit

dan Tindakan.
B. Pembahasan Pelaksanaan Kegiatan

Pada kegiatan Praktik Kerja Lapangan I Puskesmas

Sorawolio Kelurahan Bugi Kecamatan Sorawolio Kota Baubau.

Adapun jenis kegiatan yang telah kami laksanakan pada Praktek

Kerja Lapangan I Tahun 2022 di Puskesmas Sorawolio Sebagai

Berikut :

1. Jenis Penerimaan Pasien

Dalam penerimaan pasien di Puskesmas Sorawolio terdapat

beberapa kategori pasien, dimana pasien yang datang ke

puskesmas Sorawolio dibedakan dalam beberapa kategori,

yaitu :

a) Pasien yang dapat menunggu, Pasien yang jalan dan datang

dengan dengan sendirinya.

b) Pasien yang harus segera ditolong (Pasien gawat darurat)

Sedangkan Menurut jenis kedatangannya di Puskesmas

Sorawolio, dapat dibedakan menjadi :

a) Pasien Baru adalah pasien yng baru pertama kali datang ke

Puskesmas Sorawolio untuk mendapatkan pelayanan dan/atau

mendapatkan pengobatan. Untuk pasien baru biasanya akan

dibuatkan Map dan Nomor Rekam Medis Baru. Map yang

 digunakan akan disesuaikan dengan wilayah tempat tinggal

pasien tersebut, apakah pasien tersebut tinggal di kelurahan

Kaisabu, Kelurahan Karya Baru, Kelurahan Gonda Baru,

Kelurahan Bugi, atau di Luar Wilayah.

b) Pasien Lama adalah pasien yang sudah pernah datang

sebelumnya untuk mendapatkan pelayanan dan mendapatkan

pengobatan. Untuk pasien lama telah memiliki data rekam medis

dimana para petugas pelayanan Kesehatan puskesmas

sorawolio membuatkan kartu map yang berisi nomor dari berkas

rekam medis pasien. Biasanya juga para petugas menuliskan

nomor map pasien lama di kartu BPJS mereka guna untuk

mencegah apabila mereka lupa membawa kartu map tersebut,

sehingga petugas akan lebih mudah mengambil berkas rekam

medis pasien.

2. Prosedur Penerimaan Pasien

Prosedur penerimaan pasien di Puskesmas Sorawolio terdiri dari

Pasien Rawat Jalan, Pasien Rawat Inap, Pasien Gawat Darurat.

Dan pasien KIA.

a) Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)

Di Puskesmas Sorawolio jika ada terdapat pasien yang tidak

membawa Kartu KIB/BPJS maka akan dimasukan kedalam

pasien umum dan akan membayar sesuai tarif pelayanan

 yang di tetapkan. Dan untuk pengisian data pasien petugas

mencatat di kertas resep sesuai dengan Kartu KIB/BPJS dan

ditulis didalam buku resep, serta terdapat juga papan table

umur berdasarkan tahun kelahiran yang memudahkan para

petugas untuk mengisi data pasien jika pasien tersebut

melupakan umur maupun tahun kelahiran mereka.

b) Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1) Pasien Baru

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali

datang untuk keperluan berobat ke poliklinik maupun

keperluan pelayanan Kesehatan lainnya.

 Pasien datang ke Puskesmas Sorawolio.

 Petugas bagain screening menyapa pasien dan

memberikan nomor antrian

 Petugas bagian screening mempersilahkan pasien

menunggu di ruang tunggu

 Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian dan

menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung

ke Puskesmas atau belum.

 Jika belum petugas menanyakan identitas pasien

(KTP,KK,SIM) yang mau berobat.

 Petugas menanyakan apakah pasien memiliki kartu

keanggotaan BPJS.

 Petugas menentukan Nomor Rekam Medis sesuai

wilayah tempat tinggal.

 Petugas menentukan Nomor Rekam Medis Sesuai

Wilayah tempat tinggal.

 Petugas menuliskan Nomor Rekam Medis Pada Kartu

Identitas Berobat (KIB).

 Petugas Membuat Rekam Medis Baru.

 Petugas Menanyakan Keluhan Pasien agar dapat

menentukan Poli yang dituju.

 Petugas memberikan Kartu Identitas Berobat (KIB)

kepada pasien dan berpesan agar KIB selalu di bawa

setiap kali control atau ingin melakukan pengobatan dan

keperluan lainnya.

 Petugas mempersilahkan pasien menunggu didepan poli

tujuan.

 Petugas mengantarkan Rekam Medis Pasien ke poli

yang dituju oleh pasien.

 Petugas mengambil Rekam Medis Pasien Yang telah

terlayani di Poli dimana pasien berobat dan petugas

mencatat kunjungan pasien di Buku register Rawat jalan.

  Petugas mengembalikan Rekam Medis sesuai dengan

Nomor Rekam Medis dan Wilayah tempat tinggal Pasien.

2) Pasien Lama

Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah

berkunjung ke Puskesmas untuk berobat ke poliklinik atau

gawat darurat yang sudah terdata identitas pasien pada

puskesmas dan sudah memiliki Kartu Berobat.

 Pasien datang ke Puskesmas Sorawolio.

 Petugas bagain screening menyapa pasien dan

memberikan nomor antrian

 Petugas bagian screening mempersilahkan pasien

menunggu di ruang tunggu

 Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian dan

menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung

ke Puskesmas atau belum.

 Jika sudah pernah berkunjung petugas menanyakan

Kartu Identitas Berobat (KIB) atau nomor map.

 Petugas mencari Berkas Rekam Medis di tempat

penyimpanan Rekam Medis.

 Petugas Menanyakan Keluhan Pasien agar dapat

menentukan Poli yang dituju.

  Petugas mempersilahkan pasien menunggu didepan poli

tujuan.

 Petugas mengantarkan Rekam Medis Pasien ke poli

yang dituju oleh pasien.

 Petugas mengambil Rekam Medis Pasien Yang telah

terlayani di Poli dimana pasien berobat dan petugas

mencatat kunjungan pasien di Buku register Rawat jalan.

 Petugas mengembalikan Rekam Medis sesuai dengan

Nomor Rekam Medis dan Wilayah tempat tinggal Pasien.

c) Penerimaan Pasien Rawat inap

Di Puskesmas Sorawolio tempat penerimaan pasien

rawat inap terpisah dengan rawat jalan begitu juga dengan

ruang tempat penyimpanan berkas rekam medis. Yaitu

dimana tempat penerimaan rawat inap terdapat dibagian

belakang, namun prosedur untuk penerimaan pasien rawat

inap prosedurnya sama dengan penerimaan pasien rawat

jalan pasien datang atas kemauan sendiri, kasus polisi,

rujukan poliklinik).

d) Penerimaan Pasien Gawat Darurat

Di Puskesmas Sorawolio penerimaan pasien gawat

darurat dilakukan dengan cara pasien langsung diarahkan ke

 unit UGD/layanan 24 jam, pasien diberikan pertolongan

pertama oleh dokter yang bertugas. Setalah itu petugas

mengarahkan keluarga/penanggung jawab pasien ke

petugas loket untuk mengurus dan melengkapi data berkas

rekam medis beserta administrasinya.

Pasien yang datang didaftarkan baik itu pasien baru maupun

pasien lama, untuk pasien baru dibuatkan data berkas rekam

medis baru dan pasien lama dicatatkan rekam medis dalam

bentuk lembaran dan disetorkan ke petugas rekam medis

oleh petugas jaga pada akhir untuk dimasukan pada berkas

rekam medis pasien. Setelah mendapatkan pengobatan

dipelayanan 24 jam, ada kemungkinan dari setiap pasien :

a) Pasien boleh pulang setelah mendapatkan resep dan

obat.

b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan

ambulance.

c) Pasien harus ke ruang perawatan untuk ruang rawat

inap.

3. Alur dan Prosedur Pelayanan Pasien

a) Prosedur pelayanan Pasien

 Pasien datang ke Puskesmas Sorawolio.

 Pasien Rawat jalan/Tidak gawat darurat melakukan

pendaftaran diloket pendaftaran.

 Pasien gawat darurat ditangani di UGD.

 Pasien bersalin ditangani di ruang Bersalin.

 Pasien diperiksa dimeja pengkajian.

 Pasien diperiksa di poli yang dituju.

 Petugas memeriksa pasien dan merujuk ke unit lain bila

di perlukan.

 Pasien membawa resep obat ke apotik.

 Petugas merujuk pasien bila tidak dapat ditangani di

puskesmas.

 pasien menerima obat.

 pasien pulang.
 b) Diagram alur pelayanan

1) Alur pelayanan Rawat jalan

Petugas Datang dan

Mengambil Nomor
Antrian

Petugas Menerima Pasien

(Dengan Senyum sapa Rama)

Petugas Menanyakan Maksud

Kedatangan Pasien

Pernah Membuat No. Kartu

Tidak
Berkunjung Pendaftaran Pasien
Sebelumnya

Membuat Rekam Medis

Pasien Baru
Meminta Kartu
Pendaftaran

Bawa Kartu Mencari Buku Register

Pendaftaran Kartu Pendaftaran

Mencari Rekam Medis

 Mencari Rekam Medis
Menanyakan Kartu Asuransi

Mencatat Identitas Pasien Kedalam Buku Register

dan Kertas Resep
2) Alur pelayanan Rawat Inap

Mengantar Rekam Medis Ke Poli

Tujuan
Ruang Bersalin

Kamar Obat Administrasi

Pasien Datang UGD

Rujuk Rumah
Sakit

Ruang Perawatan Pasien Pulang

4. Sistem Penamaan

Sistem penamaan untuk menulis nama seorang pasien

dalam dokumen rekam medis yang bertujuan untuk membedakan

antara pasien yang satu dengan yang lain. Sistem penamaan yang

digunakan di Puskesmas Sorawolio berdasarkan nama kepala

keluarga untuk mewakili seluruh anggota keluarga sehingga dapat

memudahkan pada bagian pendaftaran untuk memberikan

pelayanan pada pasien dam nama pasien biasanya ditulis dibawah

nama kepala keluarga pada berkas rekam medis pasien.

Adapun tata cara penulisan nama pasien antara lain :

1) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.

2) Penulisan nama pasien sesuai KTP/KK/Kartu BPJS yang masih

berlaku dan yang dibawa pada saat itu.

3) Tidak diperkenankan mencantumkan title, jabatan, dan gelar.

4) Penulisan tuan, bapak, ibu, atau saudara tidak di cantumkan

dalam penulisan nama pasien.

Adapun cara penulisannya sebagai berikut :

 Petunjuk Silang

Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan

KTP/KK/Kartu BPJS serta diharapkan seorang pasien hanya

memiliki satu nomor pasien di Puskesmas. Apabila seorang

pasien memiliki lebih dari satu maka berkas rekam medis

tersebut harus digabung menjadi satu. Biasanya berkas yang

digunakan adalah berkas dengan nomor rekam medisnya yang

pertama atau nomor berkas rekam medis yang paling diingat

oleh pasien. Namun harus dicocokkan nama, tanggal lahir,

alamat, dan identitas lainnya.

5. Pengambilan berkas rekam medis (Retrival)

Retrival adalah pengendalian berkas rekam medis

dalam pendistribusian rekam medis dari rak penyimpanan.

*Di Puskesmas Sorawolio pengambilan berkas

rekam medis belum menerapkan pemakaian tracer/penanda*

6. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis

1) Penanggung jawab pelayanan rekam medis

Penanggung jawab yang membuat atau mengisi

berkas rekam medis yaitu dokter umum, dokter gigi yang

melayani pasien, bidan untuk pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA), da tenaga Kesehatan lainnya.

2) Ketentuan pengisian rekam medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi

seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan

ketentuan sebagai berikut :

a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap

pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus

ditulis dalam lembaran rekam medis.

b) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter

atau tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan

kewenangannya dan tulis nama terangnya serta diberi

tanggal.

c) Pencatatan yang di buat oleh mahasiswa praktek

ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab clinical

instucture (Cl lahan).

 d) Catatatan yang di buat oleh resident harus di ketahui

oleh clinical instructure (CI) lahan.

e) Dokter yang merawat harus memperbaiki kesalahan

penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta

dibubuhi paraf.

f) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak

diperbolehkan kecuali pencoretan.

7. Pemberian nomor rekam medis

Sistem pemberian nomor sangat berperan penting

dalam memudahkan dalam pencarian berkas atau dokumen

rekam medis pasien apabila pasien datang dan Kembali untuk

berobat di sarana pelayanan Kesehatan serta untuk

kesinambungan informasi. Menggunakan penomoran maka

informasi pasien dapat berurutan dan meminimalkan informasi

yang hilang.

Sistem penomoran yang digunakan di puskesmas

sorawolio, yaitu sistem penomoran unit (Unit Numbering

System) karena masi menggunakan sistem penomoran family

folder. Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan

maupun rawat inap, maupun gawat darurat hanya diberikan satu

nomor dan akan digunakan selamanya untuk kunjungan

selanjutnya.
8. Formulir dan cara pengisian rekam medis

a) Formulir rekam medis rawat jalan

Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan di

puskesmas formulir rekam medis rawat jalan puskesmas

sorawolio yaitu berupa kertas dimana kertas tersebut berisikan

identitas pasien, tanggal diagnosis dan tindakan yang dilakukan

terhadap pasien anamneses dan terapi dicatat didalam kertas

tersebut dan untuk pasien rawat jalan maka akan dibuatkan

ringkasan poliklinik pasien.

 Informasi yang diminta pada identitas, meliputi:

a) Nama pasien / penderita

b) Nama kepala keluarga

c) Nomor kartu identitas

d) Tanggal lahir

e) Alamat

f) Nomor indeks

g) Jenis kelamin

h) Agama

i) Pekerjaan

j) Nomor kartu JKN

 Sedangkan untuk Riwayat poliklinik berisikan informasi,

sebagai berikut:

a) Tanggal kunjungan
b) Diagnosis

c) Terapi

d) Dokter yang menaggapi

b) Formulir rekam medis rawat inap

a) Nama pasien

b) Umur

c) Jenis kelamin

d) Alamat

e) Nomor kartu

f) Kelurahan

g) Diagnosa

h) Tindakan

Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap

pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1×24 jam ditulis

dalam lembaran rekam medis. Semua pencatatan ditanda

tangani oleh dokter/tenaga Kesehatan lainnya sesuai

kewenangannya dan ditulis dengan terangnya serta diberi

tanggal. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan

pencatatan dan melakukan pada saat itu juga serta diberikan

paraf.

Di dalam berkas rawat inap juga terdapat beberapa formulir

antara lain:

a) Ringkasan masuk dan keluar

 Lembaran ringkasan masuk dan keluar sering disebut

ringkasan atau lembaran muka. Lembaran berisikan

informasi tentang, sebagai berikut :

 Identitas pasien,

 Cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh, dan

 Berisikan ringkasan masuk keluar merupakan sumber

informasi untuk mengideks rekam medis serta menyiapkan

laporan puskesmas sorawolio, yaitu :

 Nama pasien

 Tanggal pasien

 Pendidikan

 No.HP

 Alamat lengkap

 Nomor rekam medis

 Agama

 Jenis kelamin

Informasi lain yang perlu dicatatat, yaitu :

 Status perkawinan

 Cara masuk (dikirim oleh)

 Keikutsertaan dalam asuransi

 Nama penanggung jawab

 Nama keluarga

 Alamat keluarga terdekat

  Tanggal dan jam ruang rawat

 Diagnose masuk

 Diagnose akhir

 Nama operasi tindakan (jika ada)

 Imunisasi yang didapat

 Imunisasi yang pernah didapat

 Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat

 Transfuse darah (jika ada)

 Keadaan sewaktu keluar

 Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

b) Cara pengisisan ringkasan masuk dan keluar

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur

pada saat masuk dicatatat oleh petugas ditempat penerimaan

pasien rawat inap sedangkan informasi yang diperoleh selama

pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap, pencatatan

dilakukan oleh perawat di ruang perawatan.

9. Sistem penyimpanan rekam medis (Filling System)

Sistem penyimpanan rekam medis di puskesmas sorawolio

yakni menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi yaitu

penggabungan penyimpanan antara rekam medis rawat jalan

dan rawat inap.

Penyimpanan menggunakan sistem ssentralisasi memiliiki

kelebihan yaitu data dan imformasi hasil-hasil pelayanan dapat

 berkesinambungan karena menyatu dalam satu folder sehingga

riwayatnya dapat dibaca seluruhnya, mengurangi terjadinya

duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

Tetapi menggunakan sistem ini juga memiliki kekurangan yaitu

petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat

jalan dan unit rawat inap.

10. Kebijakan penyusutan dan pemusnahan rekam medis

Perencanaan tentang pengolahan rekam medis yang tidak

aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat

penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada umumnya

rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun

terakhir dihitung sejak tanggal terakhir pasien datang berobat

maka berkas rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi.

Oleh sebab itu, perlu melakukan pemilahan berkas rekam medis

tidak aktif dimusnahkan.

Tujuan penyusutan rekam medis adalah :

1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin

bertambah.

2) menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

 3) tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyiapan rekam medis jika sewaktu – waktu diperlukan.

4) Menyelematkan berkas rekam medis yang bernilai guna

tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna.

Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses

kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang

telah berakhiri fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus

dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah

atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun

bentuknya.

11. Surat keterangan medis

KOSONG

12. Pemberian kode penyakit (coding)

Pemberian kode (coding) di puskesmas sorawolio

dilakukan dengan cara mencari di internet. Pada beberapa

kasus coding, dijumpai kesulitan yang disebabkan karena

pencarian menggunakan internet dan diagnosis penyakit

ditulis dalam Bahasa Indonesia. Padahal seharusnya

diagnosis menggunakan Bahasa inggris, sesuai standar

internasional. Untuk mengantisipasi hal itu, petugas

menyiapkan google translate juga para petugas sudah

 menyiapkan atau memiliki daftar kode penyakit yang telah

disiapkan dalam bentuk print out, namun untuk sesuai dengan

standar internasional pemberian kode seharusnya

menggunakan buku internasional classification of disease

related health problems, tent revision (ICD – 10), terutama

volume satu dan volume tiga. Selain itu di pergunakan juga

ICD 10 PIM, dan Medical terminology.

C. Faktor Penghambat dan Faktor Pendukung

a) Faktor Penghambat

Berikut beberapa faktor penghambat yang ada di

pelayanan Kesehatan Puskesmas Sorawolio :

1) Nomor Antrian, adalah salah satu komponen penting di dalam

prosedur pendaftaran pasien. Dengan adanya nomor antrian

pasien lebih tertib menunggu panggilan dari petugas

pendaftaran, karena jika tidak menggunakan nomor antrian

petugas akan sulit mengetahui pasien mana yang duluan

datang dan mengantri.

2) KIB (Kartu Identitas Berobat), pelaksanan pemberian KIB

dilakukan pada saat pasien mendaftar pertama kali untuk

melakukan pengobatan di Puskesmas. Dengan adanya KIB

bisa memudahkan para petugas untuk mencari dokumen

 rekam medis milik pasien yang sudah pernah berobat di

Puskesmas Sorawolio.

3) Tracer adalah pengganti rekam medis yang akan dikeluarkan

dari rak penyimpanan. Dengan adanya tracer berkas rekam

medis tidak akan tercecer atau salah penempatan karena

pada saat berkas rekam medis diambil atau dipinjam maka

peran tracer adalah mengganti berkas rekam medis yang

keluar sampai berkas itu Kembali, hal tersebut memudahkan

para petugas untuk mengembalikan berkas rekam medis

sesuai yang dikeluarkan pada hari itu.

4) Arsip Box adalah tempat penyimpanan arsip atau berkas.

Dengan adanya arsip box maka, setiap berkas rekam medis

akan tertata rapi dan akan memudahkan para petugas dalam

mencari berkas rekam medis. Apabila didalam suatu sistem

penyimpanan berkas rekam medis tidak menggunakan arsip

box maka, setiap berkas mudah miring, terselip, dan berkas

mudah rusak.

5) Kode warna untuk map (sampul), dengan adanya perbedaan

kode warna map para petugas dapat membedakan dan

menudahkan dalam pencarian rekam medis disetiap

kelurahan. Contohnya seperti map warna merah untuk

kelurahan Kaisabu Baru, map kuning untuk kelurahan Gonda

 Baru, map hijau untuk kelurahan Karya Baru, dan mab biru

untuk Kelurahan Bugi.

b) Faktor Pendukung

1) Petugas ramah, baik, sopan, menyapa dengan senyum

2) Sarana yang mendukung pelayanan Kesehatan seperti

bangunan puskesmas, lab, apotik, UGD, ruang rekam medis,

poli umum, poli gigi, poli KIA, dan ruang perawatan rawat inap.

3) Prasarana yang mendukung pelayanan Kesehatan seperti

tensi, kursi, meja, tempat tidur pasien, alat pengukur tinggi

dan timbangan badan, computer, obat-obatan, rak rekam

medis, stetoskop, dll.

4) Penyusunan berkas rekam medis yang memudahkan petugas

untuk menemukan berkas rekam medis.

 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Dari hasil pembahasan laporan diatas kami melakukan

Praktek Kerja Lapangan (PKL I), yang berlangsung selama 20 hari

di Puskesmas Sorawolio, Kami dapat menarik kesimpulan yaitu :

1. Kami dapat melakukan pelayanan Kesehatan khususnya di

bagian rekam medis untuk memenuhi kebutuhan serta

menunjang tertib administrasi di Puskesmas Sorawolio. Sarana

dan Prasana sudah sangat memenuhi seperti peralatan

penunjang yang digunakan terdiri dari buku register, pelaporan,

formulir – formulir pendaftaran dan pencatatan, computer,

printer maupun peralatan penunjang lainnya dimana masing –

masing unit lainnya sudah mempunyai peralatan penunjang

tersebut.

2. Untuk alur dan prosedur pendaftaran maupun pelayanan rekam

medis di Puskesmas sorawolio sudah berjalan dengan baik dari

 sebelumnya, meskipun masih ada beberapa yang belum

dengan standar operasional prosedur (SOP).

3. Terkait sistem penyimpanan dan penjajaran berkas rekam

medis Di puskesmas sorawolio penyimpanannya dan

penjajaran berkas rekam medis menggunakan sistem

desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan dan

rawat inap terpisah dimana berkas rekam medis tersimpan di

masing – masing unit tersendiri.

4. Dan untuk pemberian kode diagnose beserta tindakan penyakit

di Puskesmas sorawolio belum sesuai standar prosedur

operasional karena pada saat melakukan pengkodean penyakit

petugas harus mencari di internet, di karenakan tidak adanya

buku ICD-10.

B. Saran

Setelah melakukan kegiatan Praktek kerja lapangan I (PKL

1) di Puskesmas Sorawolio dan Menyusun laporan selama 10 hari

praktek kerja lapangan I (PKL I) Kami sebagai peserta

menyarankan kepada puskesmas Sorawolio yaitu :

1. Sebaiknya untuk bagian screening nomor antirian pasien di

laksanakan agar memudahkan petugas serta bisa terwujudnya

keadilan dan tertib bagi masing – masing pasien.

2. Sebaiknya sampul untuk berkas rekam medis yang sudah lama

dan rusak diganti dengan yang baru agar berkas rekam medis

pasien tidak rusak dan tidak tercecer , dan sebaiknya juga

untuk sampul map harus menggunakan kode warna yang

berbeda pada masing – masing kelurahan guna untuk

memudahkan petugas dalam mencari berkas rekam medis.

3. Sebaiknya untuk berkas rekam medis harus menggunakan

Arsip Box agar setiap berkas tidak mudah rusak, terselip

maupun tercecer. Karena dengan adanya arsip box ini maka

setiap berkas rekam medis akan tertata dengan baik maupun

rapi.

4. Sebaiknya untuk pengisian data pasien khusunya penulisan

nama harus menggunakan aturan, karena sesuai Buku

Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit (1991 ;

1) :

 Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku

kata.Dengan demikian, ada beberapa kemungkinan dalam

penulisan nama pasien yaitu :

 Nama pasien sendiri apa bila sudah terdiri dari dua suku

kata.

 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, bila

seorang perempuan bersuami.

 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua,

biasanya nama ayah.

 Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga

didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama sendiri.

 Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.

 Bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny.

Atau Nn. sesuai dengan statusnya.

 Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap

pasien.

 Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan.

5. Sebaiknya untuk pengeluaran berkas rekam medis harus

dan wajib menggunakan tracer, karena fungsi tracer adalah

pengganti berkas rekam medis disaat berkas tersebut keluar

atau di pinjam. Selain itu Petunjuk keluar atau kartu pinjam

(Tracer) menurut Dirjen Yanmed (2006 : 93) adalah suatu

alat yang penting untuk mengawasi penggunaan Rekam

Medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk keluar” ini

diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas Rekam

Medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.

Kartu pinjam / petunjuk keluar tetap berada di rak file

tersebut. sampai berkas rekam medis yang diambil

(dipinjam) kembali ke tempat semula.Petunjuk keluar yang

 paling umum dipakai bentuk kartu yang dilengkapi dengan

kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Kartu

pinjam / petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang

maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-

tempat penyimpanan kembali berkas Rekam Medis yang

bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan

(kertas) yang keras dan kuat.

6. Sebaiknya untuk kotak saran atau kepuasan pasien harus

dijalankan lagi agar puskesmas dapat mengetahui

kekurangan dan masalah yang harus diperbaiki sesuai

seperi kemauan pasien agar dapat terwujudnya mekanisme

kinerja pelayanan yang baik.

7. Untuk peserta PKL I berikutnya agar lebih baik dari peserta

PKL sebelumnya dan untuk membaca agar memberikan

saran dan kritikan yang membangun kepada kami agar

dalam penyusunan laporan kedepannya lebih baik lagi.