VI

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIK

SANTOSA BANDUNG INTERNATIONAL HOSPITAL

Penyelenggaraan rekam medik bukan sekedar kegiatan pencatatan dan penyimpanan

berkas rekam medik akan tetapi merupakan suatu proses kegiatan yang panjang dan
komplek yang dimulai dari pencatatan, pengelolaan , pengolahan data, penyimpanan dan
pengambilan kembali rekam medik serta pelayanan lain untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya.

Berdasarkan uraian di atas, maka diperlukan kebijakan dan prosedur untuk menjadi acuan
bagi setiap petugas rekam medik dan juga petugas yang terkait dalam melaksanakan
tugasnya. Adapun kebijakan dan prosedur yang ada secara garis besar dapat diuraikan
menjadi 4 bagian, yaitu:

1. Kebijakan dan prosedur di Unit Pendaftaran

2. Kebijakan dan prosedur di Unit pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medik
3. Kebijakan dan prosedur di Unit Pengolahan data
4. Kebijakan dan prosedur di Unit Administrasi umum

A. Kebijakan dan prosedur di unit Pendaftaran

Di Santosa Bandung International Hospital bagian pendaftaran tidak dibeban tugaskan
kepada rekam medik , tetapi oleh bagian lain yaitu Front Office yang berada dibawah
manager pelayanan medik.

1. Penomoran Rekam Medik

Sistem penomoran yang digunakan di rekam medik Santosa Bandung International
Hospital adalah Unit Numbering System yaitu satu nomor untuk setiap pasien, baik
untuk rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap dengan menggunakan 9 digit angka.
2. Pemberian Nomor Rekam Medik
 Setiap pasien baru baik rawat jalan, gawat darurat mendapat nomor rekam medik
langsung dari sistem komputer, karena tidak mendapatkan berkas rekam
medik.Sedangkan rawat inap harus diberikan nomor rekam medik pada saat
mendaftar oleh petugas admission dan dituliskan pada sampul rekam medik.
3. Pengisian identitas pasien.
Pengisian data identitas pasien harus lengkap berdasarkan Identitas yang
dipergunakan (KTP/SIM/PASPORT/DLL).
4. KIUP
KIUP dibuat secara otomatis pada saat input data di komputer dan di buat back up
dalam bentuk DVD sebanyak satu buah setiap satu tahun sekali.
5. Laporan kunjungan Pasien rawat Jalan
Laporan kunjungan pasien rawat jalan harus dibuat setiap hari oleh petugas
pendaftaran rawat jalan dengan cara print out dan rekapitulasi pasien menurut jenis
pelayanan/klinik
6. Foldering
Foldering hanya berlaku untuk rekam medik rawat inap, setiap rekam medik yang
dikeluarkan oleh petugas registrasi rawat inap diberi folder baru diserahkan kepada
petugas yang mengantarkan pasien ke ruang rawat inap.

B. Prosedur Pelayanan Pasien

1. Pelayanan Pasien Rawat Jalan

Untuk melayani pasien rawat jalan berlokasi, di lantai 2 :
Pendaftaran pasien di unit rawat jalan tersedia 2 buah loket pendaftaran dan 2 buah loket
billing dengan dilengkapi fasilitas Komputer.

Prosedur Penerimaan Pasien Baru ( Umum )

Pasien harus daftar ke loket pendaftaran yang sudah dilengkapi dengan fasilitas
komputer.
Disini petugas loket akan mencatat identitas pasien sesuai dengan KTP atau bukti diri
yang berlaku serta memberi nomor rekam medik.
Kemudian setelah petugas menyimpan data pasien, secara otomatis struk tercetak dan
diberikan kepada pasein/keluarga untuk diserahkan kepada perawat yang bertugas di
ruangan dokter klinik yang dimaksud.Dengan fasilitas paperless di unit rawat jalan tidak
memerlukan rekam medik manual, tetapi sudah langsung terdeteksi pasien yang
mendaftar kepada dokter yang dituju di dalam computer di ruangan dokter yang tertuju.

Prosedur Penerimaaan Pasien Lama ( Umum )

Pasien daftar ke loket pendaftaran dengan memperlihatkan KIB, disini petugas akan
mencari identitas pasien berdasarkan Kartu Identitas Berobat pada komputer.
Petugas register mencetak struk dan menyerahkan kepada pasien/keluarga untuk
diserahkan kepada perawat yang bertugas di ruangan dokter yang dimaksud.
Selanjutnya pasien dipersilahkan menunggu di depan ruangan dokter untuk menunggu
giliran pemeriksaan.

Tata Cara Penerimaan Pasien Baru ( Kontraktor )

Pasien antri di loket dengan membawa surat jaminan pelayanan ( SJP ) yang diberikan
oleh masing-masing perusahaan, setelah itu identitas pasien di catat pada komputer.
Disini petugas loket akan mencatat identitas pasien sesuai dengan KTP atau bukti diri
yang berlaku serta memberi nomor rekam medis, data perusahaan penjamin dicantumkan
dalam data pasien.
Petugas register mencetak struk dan menyerahkan kepada pasien/keluarga untuk
diserahkan kepada perawat yang bertugas di ruangan dokter yang dimaksud.
Dengan fasilitas paperless di unit rawat jalan tidak memerlukan rekam medik manual,
tetapi sudah langsung terdeteksi pasien yang mendaftar kepada dokter yang dituju di
dalam computer di ruangan dokter yang tertuju.

Prosedur Penerimaan Pasien Lama ( Kontraktor )

Pasien antri di loket dengan membawa Kartu Identitas Berobat ( KIB ) dan surat Jaminan
Pelayanan ( SJP ) yang diberikan oleh perusahaan yang bersangkutan, setelah itu identitas
pasien di catat pada computer dan dimasukkan data perusahaan yang menjamin pasien
yang bersangkutan. Petugas register mencetak struk dan menyerahkan kepada
pasien/keluarga untuk diserahkan kepada perawat yang bertugas di ruangan dokter yang
dimaksud.Selanjutnya pasien dipersilahkan menunggu di ruang dokter yang dituju
2. PENERIMAAN PASIEN RAWAT DARURAT
Tempat pendaftaran pasien rawat darurat dibuka selama 24 jam, disini pasien ditolong
terlebih dahulu, setelah itu keluarga atau pengantar menyelesaikan administrasinya.
Identitas pasien sesuai dengan KTP atau bukti diri yang masih berlaku oleh petugas
ditulis pada komputer.
Setelah mendapat pelayanan cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1. Pasien dapat langsung pulang.
2. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain.
3. Pasien harus di rawat inap

3. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Pendaftaran pasien rawat inap buka sampai jam 21:00 bila pasien datang diluar jam
tersebut, maka pendaftaran dilakukan di tempat pendaftaran unit gawat darurat.
Apabila pasien yang berobat harus dirawat inap, maka pasien / keluarganya setelah
mendapat persetujuan dari dokter yang memeriksa di klinik dan UGD harus
mendaftarkan ke loket pendaftaran pasien rawat inap.
Petugas loket bertugas :
a. Menerima dan memeriksa rekam medik rawat jalan, atau rawat darurat apakah sudah
ada persetujuan di rawat dari dokter dan apakah tempat kosong di ruangan tersedia?
b. Mencatat identitas pasien pada :
- Komputer
- Rekam medis rawat inap ( lembar identitas pasien ) akan tercetak begitu selesai
mengisi data pasien secara lengkap dan di simpan(save)
- Kartu Indeks Utama Pasien
c. Menyerahkan rekam medis rawat inap kepada petugas pengantar pasien untuk
diserahkan ke ruangan yang dituju.

4. PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIK

Setiap rumah sakit wajib membuat rekam medis, sesuai dengan petunjuk teknis dari
Direktur Jendral Pelayanan Medik.
- Tata Cara Penulisan Nama Pasien
- Penamaan baku adalah sistem penamaan dengan standar tertentu yang harus
diatuhi oleh semua pihak terkait sebagai upaya dalam mencapai sistem
pengelolaan rekam medik yang baik.

Penulisan nama pasien pada setiap lembaran rekam medik diwajibkan untuk :

1. Menulis nama pasien berdaarkan identitas, misalnya : KTP, Kartu Peserta

Kontraktor, SIM dan sebagainya.

2. Penulisan nama dimuka selalu ditulis dengan huruf besar.

3. Diakhir nama lengkap harus ditambah status perkawinan dari seorang pasien
- Nyonya (Ny)
- Nona (Nn)

4. Penulisan nama pasien selalu menggunakan ejaan baru yang disempurnakan

- Tjitjih Mintarsih : Cicih Mintarsih
- Soemitro : Sumitro
- Achmad Syarif : Akhmad Syarif

5. Perkataan Tuan, Bapak, Saudara, Saudari tidak diadakan dalam penulisan.

6. Nama Gelar, titel dan tambahan lain ditulis pada bagian belakang, sehingga tidak
mempengaruhi dalam penulisan, dalam buku alfabet.
- Prof. Dr. Soelaeman  Sulaeman (Dr. Prof)
- Haji Abdul Halim  AbdulHalim (Haji)
 - Dra. Sumiati  Sumiati (Dra.)

7. Nama orang yang mempunyai pangkat atau memegang jabatan, pangkat, dan
jabatan tidak dicantumkan.

Dengan adanya sistim penamaan setiap staff rumah sakit diharapkan dapat membiasakan
diri untuk menulis nama pasien secara lengkap.