LAMPIRAN SK DIREKTUR TENTANG

PENYUSUNAN, PENINJAUAN DAN REVISI DARI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DI SHBC

LATAR BELAKANG /background
Kebijakan dan prosedur di sebuah rumah sakit adalah hal yang selalu berubah seiring dengan program
peningkatan mutu rumah sakit. Kebijakan dan prosedur ditujukan untuk mengatur pelaksanaan pelayanan
kepada pasien. Sebagai dampak dari program peningkatan mutu, salah satu diantaranya adalah revisi
berbagai kebijakan dan prosedur. Agar staf pelaksana dapat tetap melaksanakan berbagai kebijakan dan
prosedur terkini, diperlukan kebijakan yang mengatur mengenai bagaimana kebijakan dan prosedur ini
disusun, dikelola, serta bagaimana memastikan bahwa hanya prosedur terkini sajalah yang beredar di
lapangan. Untuk itu, maka disusunlah kebijakan mengenai penyusunan, peninjauan dan revisi dari
kebijakan dan prosedur di SHBC ini.
Policies and procedures in a hospital are things that constantly change along with the hospital quality
improvement program. Policies and procedures are meant to regulate services to patients. As an impact
of quality improvement program, one of them is revision of many policies and procedures.
In order staf could apply the current policies and procedures, requires a policy that regulate how policies
and procedures developed, managed and to make sure that nly the current policies and procedures
available. Therefore, we develop a policy about developing, reviewing and revision of all policy and
procedure in SHBC.
TUJUAN / purpose
Sebagai acuan dalam setiap proses penyusunan, peninjauan, revisi dan pengontrolan dari berbagai
kebijakan dan prosedur di SHBC
As a guidance in each process of developing, reviewing, revision and controlling from every policy and
procedure in SHBC.
KEBIJAKAN

A. JENIS KEBIJAKAN & PROSEDUR DI SHBC

Types of Policies and Procedures in SHBC

Kebijakan PT Sanbe Prakarsa Husada dikeluarkan oleh Presiden Direktur PT Sanbe Prakarsa Husada
terdiri dari:
Policy of PT Sanbe Prakarsa Husada issued by President Director of PT Sanbe Prakarsa Husada,
consists of :

a. Hospital Bylaw & Medical Staff Bylaw SHBC

b. SK Struktur Organisasi SHBC, SHBC’s organizational structure drcree

c. SK Visi & Misi SHBC, SHBC’s vision and mission decree

d. SK Pengangkatan Direktur dan Chief Excecutive Officer (CEO) SHBC, SHBC’s director and CEO
appointment decree
Kebijakan SHBC tertuang dalam Surat Keputusan Direktur (SK Direktur) untuk kebijakan yang sifat
pemberlakuannya seluruh rumah sakit, serta bersifat strategis (pemberlakuannya diharapkan jangka
panjang), ATAU dipersyaratkan dalam akreditasi.
SHBC’s policy is stated in Director’s decree for policy which apply hospital-wide or strategic (long
term), OR requested in accreditation.
Kebijakan & Prosedur di SHBC tertuang dalam Standard Procedure Operating (SPO) untuk kebijakan dan
prosedur dengan sifat pemberlakuan intern unit/departemen/direktorat dan antar
unit/departemen/direktorat terkait, serta bersifat operasional (dapat berubah sewaktu-waktu seiring
dengan dinamika organisasi).
Policy & Procedure in SHBC statedin SPO for policies and procedures that apply internally in a
unit/department or directorate, or between units/departments/directorates, and operational in nature
(could change at any time according to hospital dynamics)
Kebijakan & Prosedur yang berasal dari luar SHBC adalah semua kebijakan & prosedur yang berasal dari
luar SHBC dan diterapkan di SHBC. Policy & procedure that originated outside SHBC is all policy &
procedure originated from outside SHBC and applied in SHBC.

B. PENYUSUNAN KEBIJAKAN & PROSEDUR

Development of Policies and procedures

Kebijakan Presiden Direktur disusun draftnya oleh manajemen senior SHBC dan dimintakan approval
oleh Presiden Direktur.
Policy from President Director, drafted by senior management of SHBC, and asked for approval from
President Director.
SK Direktur SHBC disusun draftnya oleh manajemen senior SHBC (Senior manager ke atas dan ketua
komite/sub komite) dan dimintakan approval oleh Direktur.
Director’s decree, drafted by senior management SHBC (Senior Manager and above or chairman of
committee/subcommittee)
SPO disusun oleh :
SPO developed by :

a. Supervisor Unit, untuk kebijakan dan prosedur yang berlaku intern unit dan / atau antar unit tersebut
dengan unit terkait lain secara spesifik. Untuk penyusunan SPO antar unit, harus melibatkan supervisor
unit terkait tersebut. Tatacara penyusunan SPO ini diatur dalam SPO penyusunan SPO (SPO No QS
/PT /017)

Supervisor of the unit, for policy and procedure that apply internally and / or between one unit with other
unit specifically. To develop this inter unit SPO, must involve the supervisor of other related unit. The
way his kind of SPO developed is regulated in SPO for developing SPO (SPO no QS/PT/017)

b. Manager Departemen, untuk kebijakan dan prosedur yang berlaku intern departemen dan / atau antar
departemen tersebut dengan departemen terkait lain secara spesifik. Untuk penyusunan SPO antar
departemen, harus melibatkan manager departemen terkait tersebut. Tatacara penyusunan SPO ini diatur
dalam SPO penyusunan SPO (SPO No QS /PT /017)

Departement Manager, for policy and procedure that apply internally and / or between one departement
with other department specifically. To develop this inter departement SPO, must involve the manager of
other related repartment. The way his kind of SPO developed is regulated in SPO for developing SPO
(SPO no QS/PT/017)

c. Senior Manager, untuk kebijakan dan prosedur yang berlaku intern direktorat dan / atau antar direktorat
tersebut dengan direktorat terkait lain secara spesifik. Untuk penyusunan SPO antar direktorat, harus
melibatkan senior manager terkait tersebut. Tatacara penyusunan SPO ini diatur dalam SPO penyusunan
SPO (SPO No QS /PT /017)
Senior Manager, for policy and procedure that apply internally and / or between directorate specifically.
To develop this inter directorate SPO, must involve the Senior Manager of other related directorate. The
way his kind of SPO developed is regulated in SPO for developing SPO (SPO no QS/PT/017)

d. Komite maupun Sub Komite, untuk kebijakan dan prosedur yang berlaku intern Komite maupun Sub
Komite tersebut dan atau unit/departemen/direktorat terkait. Tatacara penyusunan SPO ini diatur dalam
SPO penyusunan SPO (SPO No QS /PT /017)

Committee or subcommittee, for policy and procedure that apply internally and / or between the
committee/subcommittee with other Committee/subcommittee/Directorate/departement or unit. The way
his kind of SPO developed is regulated in SPO for developing SPO (SPO no QS/PT/017)

e. Pihak luar SHBC, untuk kebijakan dan prosedur yang terkait dengan suatu proses pemeliharaan dan
penggunaan alat (medik dan non medik), harus mendapatkan persetujuan sedikitnya dari unit pengguna
alat (medik dan non medik) beserta unit pemeliharaan sarana (maintenance)

Outside SHBC, for policies and procedure related to maintenance process and how to use certain
equipment (medical and non medical), must get approval from at least unit who use the equipment
(medical and non medical), as well as maintenance department.
C. PENINJAUAN BERKALA KEBIJAKAN & PROSEDUR

Periodic Review of policy & procedure

Frekuensi dan Yang Melakukan Review
Frequency and who perform the review

 Kebijakan Presiden Direktur ditinjau secara berkala oleh Governance Board minimal 3 tahun sekali
atau lebih sering bilamana diperlukan

President director’s policy reviewed periodically by governing body minimum every 3years or more often
as necessary.

 SK Direktur SHBC ditinjau secara berkala oleh Direktur dan manajemen senior minimal 3 tahun sekali
atau lebih sering bilamana diperlukan

Director’s decree reviewed by the director and senior management minimal every 3 years or more often
as necessary

 SPO ditinjau secara berkala oleh Supervisor Unit/Manager Departemen/Senior Manager/ Komite
minimal 3 tahun sekali atau lebih sering bilamana diperlukan.

SPO reviewed by the supervisor/manager/senior manager/committee minimal every 3 years or more often
as necessary

 Kebijakan & Prosedur yang berasal dari luar SHBC ditinjau oleh Supervisor / Manager Maintenance
minimal 3 tahun sekali atau lebih sering bilamana diperlukan

Policy and procedure originated from outside SHBC reviewed by the maintenance supervisors / manager
management minimal every 3 years or more often as necessary
Hasil dari peninjauan /review
Results of review
Peninjauan berkala / review dapat berakibat pada adanya revisi ataupun tidak ada revisi, serta
dihapuskannya kebijakan / prosedur yang ditinjau ulang tersebut.
Periodic review can result in revision, no revision or deletion of the policy or procedure.
Apapun hasil dari peninjauan / review tersebut harus didokumentasikan dalam kebijakan tersebut ,
minimal meliputi :
Result of the review must be documented inside the document, minimum including :

a. Tanggal review - date of review

b. Yang melakukan review dan yang mengesahkan review tersebut. – Who perform and approve the
review
c. Kondisi kebijakan dan prosedur sebelum dan sesudah review (bila ada revisi) – Policy and rocedure’s
condition before and after review

Dan dituliskan sesuai dengan format yang tertera dalam APPENDIX A dari lampiran kebijakan ini.
And written according to format in APPENDIX A of this policy
Bilamana hasil peninjauan / review tersebut tidak berakibat pada adanya revisi , maka :
If the review results in no revision, then :
Tidak ada yang berubah, dan kolom sesuai APPENDIX A ditambahkan di bagian akhir dari kebijakan /
prosedur dan di kolom sesudah review dituliskan “tidak ada perubahan” dan kolom sesuai APPENDIX A
di print di lembar terpisah dan difile sebagai lampiran dari kebijakan / prosedur yang tidak berubah itu.
Nothing’s chang, and collumn in APPENDIX A added at the end of review, and filled “no change”, and
the collumn in APPENDIX A is printed in separate sheet, and filed as attachment of the unchanged
policy/procedure.
Bilamana hasil peninjauan / review tersebut berakibat pada adanya revisi, maka :
If the review results in revision, then :

a. Untuk SK Direktur & SK Presiden Direktur, dikeluarkan nomor baru.

For Director & President director’s decree, isued new number.

b. Untuk SPO, tidak dikeluarkan nomor baru, hanya diganti di kolom revisi dan didokumentasikan sesuai
APPENDIX A.

For SPO, not issued new number, just replaced in revision collumn and documented according
APPENDIX A

c. Untuk kebijakan dari pihak luar, maka cukup pendokumentasian sesuai APPENDIX A.

For policy from outside organization, just document as APPENDIX A

Bila hasil review berakibat pada dihapuskannya kebijakan atau prosedur, maka :
If the review results in deleting the policy, then :

a. Untuk SK Direktur & SK Presiden Direktur, dikeluarkan SK baru yang menyatakan tidak berlakunya
SK sebelumnya.

For director & president director’s decree, issued new decree stating that the previous decree no longer
in effect.

b. Untuk SPO yang dihapuskan, dokumen SPO terkahir dipertahankan dalam arsip, dan hasil revisi
dituliskan apakah isi SPO tersebut dinyatakan tidak berlaku, atau dimerger dengan SPO / kebijakan lain
atau dipindahkan ke SPO/kebijakan lain, dan nomor SPO tersebut selamanya tidak boleh digunakan untuk
SPO lain.

For deleted SPO, last document keep in file, and reulst of review must state whether whole SPO is no
longer in effect, or the content of this SPO merged to another SPO / orother policy, and the number of the
deleted SPO cannot be used for another SPO.

D. PENGONTROLAN DOKUMEN

Document control
Pendistribusian
Distribution
Setelah kebijakan dan prosedur disahkan, maka :
After policies and procedures approved, then :

a. Untuk Kebijakan PT Sanbe Prakarsa Husada, disimpan di sekretaris direktur dan tidak digandakan.

For PT Sanbe Prakarsa Husada’s policy, kept in director’s secretary and not being duplicated.

b. Untuk SK Direktur SHBC.

For director’s decree

- Dokumen asli disimpan di sekretaris direktur.

Original document kept in director’s secretary

- Penggandaan hard copy dari SK Direktur dan lampirannya dilakukan secara tersentralisir oleh sekretaris
direktur atas persetujuan direksi, dan pendistribusiannya didokumentasikan oleh sekretaris direktur.
Setiap copy dari SK Direktur beserta lampirannya diberi stempel mengenai penerimanya, dan masing-
masing penerima dituliskan nama dan tanggal diberikan. Form ekspedisi ditanda-tangani oleh direksi
yang menyetujui pendistribusian.

Duplication of the hard copy of the decree and the attachment done sentralistic by director’s secretary
under approval of hospital directors, the distribution of the copy is documented by the secretary. Each
copy and attachment is stamped for the recipient, and each recipient is written the name and date.
Expedition form is sign by hospital diretors approving the distribution of the copy.

c. Penggandaan hard copy dari SPO dilakukan secara tersentralisir oleh Satuan Pengawas Internal sesuai
dengan unit/departemen/direktorat/komite terkait. Masing-masing salinan resmi diberi cap controlled.

Duplication of hard copy of SPO done sentralistic by Internal Monitoring Taskforce according to related
unit/department/directorate/committee stated in the SPO. Each is given a official copy which have
controlled stamp.

d. Soft copy boleh didistribusikan via email maupun intranet, sesuai persetujuan direksi atau senior
manager terkait baik tertulis maupun via e-mail.
Soft copy can be distributed via email or intranet, approval for this comes from hospital directors or
related senior manager, either written or by email.
Kebijakan dan prosedur yang tidak berlaku atau direvisi.
Policy and procedure that no longer in effect or revised
Pada saat kebijakan atau prosedur ditarik atau direvisi, maka pada saat pendistribusian, hardcopy
dokumen lama ditarik oleh pihak yang mengeluarkan kebijakan / prosedur baru / revisi.
When previous document being revised or withdrawn, then on the time of distribution of new policy and
procedure, previous document is withdrawn by parties issuing new policy or procedure.
Kemudian dikirimkan email pemberitahuan kepada pihak terkait mengenai adanya revisi / penarikan
kebijakan / prosedur.
Then a notification email is sent to all related parties about the revision / withdrawal of the policy /
procedure.
List SPO dan Kebijakan lain yang diotorisasi untuk dipublish di intranet adalah cara untuk memberi tahu
kebijakan dan prosedur yang terkini.
List SPO and other policies authorized to be publish in intranet is the way to notify current policy and
procedure.
Bandung, 30 Juli 2010.
Dr M. Nurussalam, MARS
Pjs. Direktur
APPENDIX A
Tracking untuk review SPO – Tracking for SPO review
Riwayat Perubahan
No / Tanggal Review Sebelum review Sesudah review
No/Dateof review Before review After review
.. .. /.. .. - .. .. - .. .. - -
.. .. /.. .. - .. .. - .. ..