Laporan Praktek Kerja Lapangan

Efektifitas Dan Efesiensi Manajemen Rekam

Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh:

1. Ambar Irawan (1313007)

2. Bivan Dwiyoga R. (1313016)
3. Ernestika Yourdan T. (1313033)
4. Haerudin (1313037)
5. Indra Dwi Ananta (1313042)

 Sejarah Singkat dan Lokasi RSSA

Sebelum Perang Dunia Ke II : Rumah Sakit Militer KNIL

Perang Kemerdekaan RI : Rumah Sakit Tentara
Tahun 1947 : Menjadi Rumah Sakit Umum
14 September 1963 : Tempat Praktik Sekolah Tinggi Kedokteran
22 Februari 1979 : Rumah Sakit Rujukan
12 November 1979 : RSUD D Dr. Saiful Anwar
April 2007 : Rumah Sakit Kelas A
30 Desember 2008 : Badan Layanan Umum
Tahun 2011 : Rumah Sakit Pendidikan Utama Akreditasi A

RSUD Dr. Saiful Anwar Malang terletak di Jalan Jaksa Agung Soeprapto No. 02
Malang dengan luas lahan 84.106.60 m2 dan luas bangunan yang ada 101.313.84
m2 lantai I s/d lantai VI.
 Visi :
Menjadikan Rumah Sakit Berstandar Kelas Dunia Pilihan
Masyarakat.

Misi :
Mewujudkan kualitas pelayanan paripurna yang prima
dengan mengutamakan keselamatan pasien dan berfokus
pada kepuasan pelanggan.
Mewujudkan penyelenggaraan pendidikan dan penelitian
kesehatan berkelas dunia.
Mewujudkan tata kelola rumah sakit yang profesional,
akuntabel dan transaparan.
Motto :
Kepuasan dan Keselamatan Pasien adalah Tujuan Kami .
 Tujuan Umum

Memberikan gambaran keseluruhan mengenai pengelolaan atau

manajemen rekam medis dan informasi kesehatan dengan kajian
mendalam tentang berbagai permasalahan yang muncul berkaitan
dengan pelaksanaan manajemen rekam medis yang efektif dan efisien.
1. Menggambarkan fungsi dan peran manajarial perekam medis dan
informasi kesehatan dalam menangani berbagai aspek manajemen rekam
medis di pandang dari aspek proses Planing, Organizing, Actuating,
Controlling (POAC) maupun dari aspek subjek (TPP, Assembling, Filing,
Coding, Indeks, Pelaporan).

Jika dilihat dari struktur organisasinya, Seksi Rekam Medik menerapkan

pengorganisasian dalam bentuk organisasi lini.
A. Aspek Proses (POAC)
1. Perencanaan (Planing)
Fungsi dan peran kepala seksi rekam medik di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang :
Mendefinisikan sasaran
Menetapkan strategi untuk mencapai sasaran
Membuat perencanaan & mengkoordinir sejumlah kegiatan untuk bahan
dalam pengambilan keputusan
Menyusun perencanaan kerja rekam medis
Bekerja sama dengan koordinator di setiap bagian subsistem rekam medis.
Penyusunan rencana kegiatan yang akan dicapai, penyusunan rencana
berdasarkan pada skala prioritas dan masalah.
2. Pengorganisasian (Organizing)
Kepala seksi rekam medik di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang melimpahkan
wewenang kerja kepada masing-masing unit.

3. Pelaksanaan (Actuating)
Kepala seksi rekam medik RSUD Dr. Saiful Anwar Malang melakukan
koordinasi dengan masing-masing koordinator untuk memberikan arahan dan
wewenang melalui pertemuan rutin yang dilaksanakan tiga bulan sekali untuk
mensosialisasikan prosedur kerja dan uraian tugas kepada setiap petugas perekam
medik dimasing-masing bagian rekam medik, serta menampung masalah yang ada
dibagian rekam medik.

4. Pengendalian (Controlling)
Membandingkan aktual dengan standar dan melakukan evaluasi serta
perbaikan dari setiap permasalahan atau kekurangan. Pengendalian
penyelenggaraan rekam medik dilakukan pada kinerja petugas rekam medik dalam
bentuk evaluasi.
B. Aspek subjek
1. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
Tempat pendaftaran pasien di RSUD Dr. Saiful Anwar
terbagi menjadi 3 bagian yaitu:
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Pendaftaran Pasien IGD
Pendaftaran pasien bertugas mengindentifikasi
pasien/mengumpulkan data pasien.
2. Assembling
Petugas assembling mempunyai untuk mengurutkan
formulir-formulir dalam dokumen rekam medis sesuai
urutannya dari F1-F11. sebelum di koding memberi kode
warna secara manual pada dokumen rekam medik sesuai
dengan nomor rekam medik dan tahun kunjungan pasien.
3. Filing
Filing di RSUD Dr. Saiful Anwar menggunakan sistem desentralisasi dengan
sistem penjajaran
Filing rawat inap : Terminal digit filing system
Filing rawat jalan : Straight numerical filing system

4. Coding
Petugas coding melakukan kodefikasi penyakit dan tindakan sesuai
dengan ICD-10 , ICD-9 CM dan ICOPIM

5. Indeks
Petugas indeks mempunyai tugas untuk membuat indeks penyakit,
indeks dokter, indeks kematian, indeks operasi, dan indeks pasien.
Pelaksanaan indeks di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang saat ini dilakukan
secara kondisional sesuai kebutuhan dan keperluan.
6. Pelaporan
Petugas pelaporan rekam medis di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang membuat laporan
umpan balik, seperti:
a) Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik (KLPCM)
b) Kelengkapan Resume Medis
c) Pengisian Dokumen Rekam Medis 1 x 24 Jam
d) Penyetoran Dokumen Rekam Medis 2 x 24 Jam
e) Tingkat keterisian dan kesesuaian Kode ICD 10
f) Kelengkapan Informed Consent
g) Respon time penyediaan dokemen rekam medis rawat jalan 10 menit
h) Respon time penyediaan dokemen rekam medis rawat inap 15 menit
2. Menggambarkan Cara Kerja Pada Unit Kerja Rekam Medis
Dipandang dari Sudut Efektifitas
1. Cara Kerja Pendaftaran Pasien
a. Cara Kerja Pendaftaran pasien rawat jalan
Penerimaan pasien menggunakan komputer yang terintegrasi ke seluruh
bagian, sehingga memudahkan proses identifikasi pasien.

b. Cara Kerja Penerimaan Pasien Rawat Inap

Petugas rawat inap menelpon ruangan.
Petugas rawat inap mengentry nama pasien, ruangan, kelas, cara pembayaran,
diagnosa, nama penanggungjawab pasien,
Mencetak kepala list dan data sosial pasien.
Petugas TPP rawat inap memberi stempel jenis jaminan dan tanda
terima kartu tunggu & Mencatat di buku register.
2. Filing
a.Cara Kerja Filing Rawat Jalan
Menyimpanan dokumen rekam medik rawat jalan dengan
menggunakan sistem desentralisasi dan penjajaran berkas dengan
sistem Sraight numerical filing system
mengawasi dan mengontrol dokumen yang masuk dan keluar dari
rak filing.
b. Cara Kerja Filing Rawat Inap
Mengurutkan berkas dengan sistem penjajaran Terminal digit
filing.
Petugas assembling menerima dokumen rekam
medik pasien rawat inap selesai perawatan dari
entry awal. Setelah itu petugas menyusun dokumen
rekam medik sesuai dengan standar urutan formulir
(F1-F11).
Sebelum dokumen rekam medik di koding, petugas
rekam medik terlebih dahulu memberi kode warna
secara manual pada dokumen rekam medik sesuai
dengan nomor rekam medik dan tahun kunjungan
pasien.
3. Cara Kerja Assembling
Petugas menerima dokumen rekam medik pasien rawat inap selesai
perawatan.
Petugas memeriksa berkas rekam medis yang kembali dari bangsal
perawatan dengan mencocokkan pada bukti setoran kemudian mencatat di
buku ekspedisi sesuai dengan jumlah berkas yang disetorkan.
Setelah itu petugas menyusun dokumen rekam medik sesuai dengan standar
urutan formulir yang digunakan.

4. Cara Kerja Coding

Menetapkan kodefikasi morbiditas rawat inap berdasarkan ICD-10 pada
diagnosis yang belum dikodefikasi oleh dokter yang merawat,
Menetapkan kodefikasi tindakan dan pembedahan menggunakan ICOPIM &
ICD 9CM
5. Cara Kerja Pembuatan Indeks
Kegiatan pembuatan index di RSUD Dr. Saiful Anwar sudah terkomputerisasi
dan secara otomatis. Data index akan dicetak sesuai kebutuhan dan keperluan.

6. Cara Kerja Pelaporan

Kegiatan pembuatan pelaporan di
bagian rekam medis di RSUD Dr.
Saiful Anwar membuat 8 laporan rutin
(feedback) untuk dilaporankan.
 3. Mengidentifikasi Permasalahan Yang Ada
di Unit Kerja Rekam Medis
A. Pendaftaran Rawat Jalan
Masih ditemukan penomoran ganda, satu pasien mempunyai dua
nomor pada berkas dokumen rekam medis pasien.

B. Pendaftaran rawat inap

Stagnansi pasien sehingga membuat keadaan di pendaftaran tidak
kondusif karena banyak pasien yang ingin didahulukan karena
kesalahpahaman pasien.
Pasien yang jaminannya bermasalah membatalkan persetujuan rawat
inap dan harus membayar biaya perawatan karena jaminan tidak bisa
digunakan.

C. Assembling
Stiker warna mudah mengelupas dan Ketidaklengkapan pengisian
berkas rekam medis baik pada identitas, laporan penting,
autentifikasi, dan pendokumentasian yang benar pada tiap lembar.
Lanjutan
D. Koding
Tulisan dokter pada diagnosa yang ditulis dalam resume medis tidak
jelas atau sulit dibaca.
Masih ditemukan penulisan diagnosa utama dan sekunder yang
terbalik.
Pada kolom diagnosa utama masih ditemukan gejala (symptom) yang
tidak bisa dijadikan diagnosa (kecuali jika tidak terdapat diagnosa
lain).
Misalnya : Diagnosa Utama = shock kardiogenik R57.0
Diagnosa Sekunder = CHF I50.3
Diagnosa Sekunder = DM tipe II E11.9

E. Filing Rawat Jalan

Ditemukan satu pasien dengan satu nomor rekam medis memiliki dua
berkas rekam medis.
Masih terdapat dokumen rekam medis yang tidak ditemukan di rak
penyimpanan (filing) karena belum dikembalikan dari poliklinik
sebelumnya atau berkas rekam medis dipinjam oleh dokter.
Lanjutan
F. Filing Rawat Inap
Penumpukan berkas rekam medis sehingga menghambat proses
pencarian dan pengambilan
Rak penyimpanan yang terlalu tinggi.
Masih terlihat banyak dokumen rekam medis yang tidak bisa masuk ke
dalam rak filing tetapi diletakkan di atas dan di bawah rak filing.

G. Pelaporan
Keterlambatan pengisian dan pengumpulan berkas rekam medis pasien
pulang poliklinik dalam batas waktu 1x24 jam.
Keterlambatan pengembalian berkas rekam medis dari bangsal dalam
batas waktu 2x24 jam.
Kurangnya kesadaran petugas ruang dalam menanggapi umpan balik
(feedback) dalam pembuatan laporan baik untuk sensus harian maupun
laporan kelengkapan berkas rekam medis.
4. Mengevaluasi Pelaksanaan Kebijakan yang Diterapkan di Rumah Sakit
Dalam Memberikan Pelayanan dan Informasi.

RSUD Dr. Saiful Anwar menerapkan 2 kebijakan, yaitu kebijakan

umum dan kebijakan operasional.
Kebijakan umum yang diterapkan di RSUD Dr. Saiful Anwar memuat
13 hal, sedangkan kebijakan operasionalnya :
a. Registrasi pasien
b. Pengisian rekam medis
c. Kodefikasi
d. Pengumpulan / pengiriman dokumen rekam medis
e. Ketentuan
f. Penyimpanan dan pemusnahan dokumen rekam medis
g. Pemberian informasi rekam medis
h. Rekam medis untuk kepentingan pengadilan
i. Ketenagaan rekam medis
j. Sarana penyelenggaraan rekam medis
5. Mengdentifikasi Berbagai Permasalahan di rsud Dr. Saiful Anwar Dalam
Kegiatan Pelayanan Rekam Medis

Masih ditemukan beberapa masalah

yang yang ditemukan selama dalam
masa praktik kerja lapangan di RSUD
Dr. Saiful Anwar Malang antara lain di
bagian:
Pendaftaran Rawat Jalan
Pendaftaran rawat inap
Assembling
Koding
Filing Rawat Jalan
Filing Rawat Inap
Pelaporan
 6. Menerapkan Ilmu Guna Menemukan dan Menyelesaikan
Permasalahan yang Dihadapi Oleh Unit Rekam Medis

Dari beberapa masalah yang ada di unit rekam medis, masalah Masih ditemukan
satu pasien mempunyai dua nomor pada berkas dokumen rekam medis

Problem solving.
Langkah-langkah Problem solving yaitu :
 Kesimpulan
1. Fungsi dan peran manajemen rekam medis dipandang dari aspek proses
(POAC) telah sesuai dengan teori Hatta (2013) dan Azwar (2010). Sedangkan
dari Aspek Subjek (TPP, Assembling, Filing, Coding, Index, dan Pelaporan)
telah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) tahun 2011 dan
2015, Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) tahun 2014,
Buku Panduan Pelayanan Rekam Medis Rawat Inap, dan Buku Standar
Pelayanan Minimal (SPM).

2. Cara kerja petugas rekam medis dipandang dari sudut manajerial dan
efektifitas sudah berjalan sesuai dengan SOP yang ada pada Buku
Pedoman Pelayanan Rekam Medis dan Standar Pelayanan Minimal
(SPM).
3. Masalah yang ditemukan selama dalam masa praktek lapangan di
RSUD Dr. Saiful Anwar adalah pada TPP rawat inap, rawat jalan,
assembling, koding, Filing rawat jalan / rawat inap dan pelaporan.

4. Evaluasi pelaksanaan kebijakan yang diterapkan pada Instalasi Rekam

Medis RSUD Dr. Saiful Anwar secara umum sudah berjalan sesuai
dengan kebijakan yang ada pada Buku Pedoman plaksana Kerja
Rekam medik RSUD Dr. Saiful Anwar tahun 2014 tentang Kebijakan
Umum dan Kebijakan Operasional Namun dilihat dari segi keamanan
berkas rekam medis rawat jalan belum sesuai dengan kebijakan umum
di RSUD Dr. Saiful Anwar karena masih ada berkas rekam medis
yang dibawa sendiri oleh pasien menuju ke poliklinik yang dituju.
5. Berbagai Permasalahan di RSUD Dr. Saiful Anwar dalam
Kegiatan Pelayanan Rekam Medis
a. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
Pendaftaran Rawat Jalan yaitu masih ditemukan
Penomoran ganda pada dokumen rekam medis dan
masih ada beberapa pasien atau keluarga pasien yang
membawa
Pendaftaran Rawat Inap yaitu kekurangan fasilitas
ruangan menyebabkan pasien menunggu di poliklinik

b. Assembling memerlukan waktu yang banyak untuk

pemberian kode warna, stiker warna mudah
mengelupas dan ketidaklengkapan pengisian berkas
rekam medis (identitas, laporan penting, autentifikasi,
dan pendokumentasian yang benar) pada formulir
tertentu.
c. Koding yaitu kesulitan membaca tulisan dokter, masih
ditemukan penulisan diagnosa utama dan sekunder yang
terbalik.
d. Filing
Filing Rawat Jalan yaitu penomoran ganda pada berkas
rekam medis pasien, Pasien masuk ke ruang rekam medis
dan membawa sendiri dokumen rekam medisnya
Filing Rawat Inap yaitu penumpukan berkas rekam medis,
rak penyimpanan yang terlalu tinggi sehingga
mengakibatkan petugas filing kesulitan mengambil dan
mengembalikan dokumen rekam medis
e. Pelaporan yaitu keterlambatan pengisian berkas rekam
medis pasien pulang (1 x 24 jam), keterlambatan
pengembalian berkas rekam medis (2 x 24 jam) dan
kurangnya kesadaran petugas ruang dalam menanggapi
umpan balik (feedback)

6. Menyelesaikan permasalahan yang dihadapi oleh unit

rekam medis adalah dengan cara memberi sosialisasi SOP
kepada petugas pendaftaran rawat jalan untuk lebih
memahami apa yang ada pada SOP tersebut.
 SARAN
1. Untuk menjaga keamanan berkas rekam medis sebaiknya
pasien tidak membawa berkas rekam medis selama
pelayanan dirumah sakit dan sudah seharusnya petugas
lebih memperhatikan faktor keamanan dan kerahasiaan
berkas rekam medis.

2. Berikut saran untuk nomor 4 (empat) :

Sebelum mendaftarkan pasien sebaiknya petugas mengecek
dikomputer apakah pasien sudah pernah berobat atau belum agar
mengurangi terjadinya penomeran ganda.
Sebaiknya dibuatkan prosedur tetap tentang tata cara penulisan
diagnosa agar mudah terbaca dengan menggunakan huruf latin
atau bahasa terminology medis dan tentang penempatan diagnosa
yang tepat.
Sebaiknya berkas rekam medis setelah selesai perawatan
dikembalikan ke rak filing sesuai dengan protap 1 x 24 jam.
Sebaiknya dibuatkan ruangan yang lebih besar agar tidak terjadi
penumpukan berkas dan rak filing.
Petugas ruangan yang terlambat dalam proses pengisian dan
pengembalian berkas rekam medis diberikan teguran dan surat
peringatan (SP)
Terima Kasih