BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN KEGIATAN PRAKTIK KERJA REKAM

MEDIS

A. Hasil Kegiatan Praktik Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

1. Pengkodean Penyakit dan tindakan mengenai Sistem Reproduksi,

Kondisi Perinatal, Kelainan Kongenital, Malformasi, Deformitas,

dan Abnormalitas.

Menurut Hatta (2012), pengertian koding adalah pemberian penetapan

kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam

angka yang mewakili komponen data.

Nama Diagnosa Kode

Tabel
4.1
Cystitis N30.9

Mild Hyperemesis gravidarum O21.0

Single spontaneous delivery, unspecified O80.9

Delivery by caesarean section, unspecified O82.9

Contoh koding Sistem Reproduksi, Kondisi Perinatal, Kelainan

Kongenital, Malformasi, Deformitas, dan Abnormalitas

Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan pengkodean penyakit dan

tindakan yang menyangkut sistem reproduksi, kondisi perinatal, kelainan

39
 40

kongenital, malformasi, deformitas, dan abnormalitasdi Rumah Sakit

Karya Husada ditentukan sudah seuai berdasarkan International

Statistical Classification of Disease and Related Health Problem (ICD

10) dan SPO yang berlaku. Sedangkan untuk pengkodean tindakan yang

diberikan kepada pasien ditentukan berdasarkan ICD 9-CM. Kode

klasifikasi diagnosa penyakit dan tindakan yang ditetapkan oleh WHO

(World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan

golongan diagnosa penyakit, cedera, gejala, faktor yang mempengaruhi

penyakit atau faktor penyebab penyakit serta tindakan medis sesuai

standar internasional.

2. Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis dalam Standar

Pelayanan Rumah Sakit

Menurut KEPMENKES Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Standar

pelayanan minimal rumah sakit adalah ketentuan tentang jenis dan

mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang

berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan

spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang di

berikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat. Di bagian

rekam medis terdat standar pelayanan minimal sebagai berikut :

a) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan
 41

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medik. Rekam medik yang lengkap adalah,

rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu

< 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah

pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi

identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan

asuhan, tindak lanjut dan resume

b) Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi

yang jelas

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan

kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan

tindakan medik yang dilakukan. Informed concent adalah

persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan

terhadap pasien tersebut.

c) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat

jalan

Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan.

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam

medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada

pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam

medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis

disediakan/ditemukan oleh petugas kurang dari 10 menit.

 42

d) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat

inap

Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat

inap. Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen

rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan

pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien

diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik

rawat inap tersedia di bangsal pasien kurang dari 15 menit.

Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan di Rumah Sakit Karya

Husada standar pelayanan minimal rekam medis dalam standar

pelayanan rumah sakit belum memenuhi persyaratan standar

pelayanan minimal. Dimana waktu penyedian dokumen rekam medis

pelayanan rawat jalan ≤ 10 Menit tetapi menjadi ≥ 10 menit.

dikarenakan kurangnya ketersediaan tempat untuk menyimpan berkas

rekam medis, beberapa berkas rekam medis masih disimpan dikardus

untuk sementara dan memiliki 2 tempat penyimpanan lokasi yang

berbeda.

3. Standar Unit Kerja Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi rumah sakit menurut Permenkes Nomor 012 Tahun 2012

adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh lembaga

independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri

Kesehatan, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar

 43

Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan

rumah sakit secara berkesinambungan

Dari hasil Praktik Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit karya Husada

penyusun tidak dapat mengakses mengenai Standar Unit Kerja Rekam Medis

dalam Akreditasi Rumah Sakit di Rumah sakit Karya Husada karena satu dan

lain hal.

4. Pengorganisasian Unit Kerja Rekam Medis

Pengorganisasian rekam medis pada suatu rumah sakit akan berbeda-

beda tergantung pada tipe kelas dan Struktur Organisasi serta Tata Kerja

Rumah Sakit tersebut. Keberadaan Organisasi / Unit / Departemen Rekam

Medis di Rumah Sakit sudah menjadi keharusan seperti pada instrumen

akreditasi versi 2002 mengharuskan pengelolaan rekam medis tersebut ada

dalam unit kerja.

Struktur Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit karya Husada

 44

Bagan 4.1 Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah sakit Karya Husada

Sumber : Rumah sakit Karya Husada

Organisasi yang dipakai di Rumah sakit Karya Husada sudah sesuai

menurut. Instrumen Akreditasi versi 2002 Sesuai dengan tipe rumah sakit

Rumah sakit Karya Husada jenis rumah sakit tipe C maka jenis Organisasi

Lini dimana memiliki perbedaan nyata dalam pembagian tugas dan

wewenang.
 45

5. Perencanaan Fasilitas Unit Kerja Rekam Medis

Unit kerja Rekam Medis harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan

termasuk tata ruang, peralatan sesuai hasil kajian kebutuhan dan kelayakan

dalam penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Persyaratan

peralatan harus memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan,

keselamatan dan layak pakai (UU Kedokteran 44 th 2009). Untuk jenis-jenis

sarana yang dibutuhkan di unit rekam medis dan informasi kesehatan antara

lain:

a. Alat penyimpanan dan penajajaran :

1) Alat penyimpanan dan penjajaran:

a) Rak terbuka (open self file unit)

b) Lemari lima laci (five-drawer file cabinet)

c) Rak statis dan dinamis (Roll O’Pack)

d) Lemari arsip (Filing Cabinet)

e) Lemari arsip standar : 2,4,5, dan 6 laci

f) File tegak berputar (vertical rotary file)

2) Perlengkapan penyimpanan (Filing Supplies) :

a) Penyekat

b) Map (folder)

c) Penunjuk (Outguide)

d) Alat bantu kearsipan

 46

e) Tangga dengan alas karet pada kaki

b. Alat Distribusi

Distribusi adalah pengiriman rekam medis untuk memenuhi

permintaan rekam medis dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap

dengan berbagai alat transportasi seperti:

1) Trolly barang

2) Lift barang

3) Sepeda berkeranjang

4) Pneumatic tube system (PTS)

5) Lift dokumen

c. Kebutuhan Rak Rekam Medis

Model rak rekam medis

1) Rak terbuka (open self file unit)

2) Lemari lima laci (five-drawer file cabinet)

3) Rak statis dan dinamis (Roll O’Pack)

d. Persyaratan Lokasi

1) Penerimaan pasien Gawat Darurat dan RJ.

2) Ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu.

3) Kantor admin dan pelayanan lain.

4) Unit penunjang.

Dari hasil Praktik Kerja Lapangan di Rumah sakit Karya Husada sudah

memenuhi kriteria menurut UU Kedokteran 44 th 2009. Pada Rumah Sakit

Karya Husada perencanaan fasilitas unit kerja rekam medis sudah tercantum
 47

pada program kerja unit rekam medis bagian “Program Pengembangan

Mutu Sarana dan Prasana” . Berikut tabel perencanaan fasilitas unit kerja

rekam medis Rumah Sakit Karya Husada

Biaya Anggaran

Program dan Kegiatan Qty Biaya

No Total

Bulan Tahun

A Program Pengembangan Mutu dan Prasana.

a) Investasi Ruang Rekam Medis

1. AC Panasonic 2 PK 1 3.700.000 3.700.000

2. Komputer PC 1 unit 2 2.890.000 5.780.000

3. Exhaust Fan (Ruang Arsip ) 3 1.500.000 1.500.000

4. Iphone 1 350.000 350.000

5. Jam Dingding 2 100.000 200.000

6. Kalkulator 1 35.000 35.000

7. Kemoceng Sintetis 1 30.000 30.000

8. Keyboard PC Logitech 3 145.000 435.000

9. Kursi Indachi 2 375.000 750.000

10. Lemari Roll O Pack 1 -

11. Meja Kerja 2 2.500.000 5.000.000

12. Monitor LED LG 16 inc 1 950.000 950.000

13. Mouse PC Logitech 3 99.000 297.000

 48

14. Papan Tulis / White Board 1 120.000 120.000

15. Pesawat Telephone 2 -

16. Penataan Ulang Ruang rekam Medis 1 30.000.000 30.000.000

17. Penggaris 4 1.542 6.168

18. Penghapus Papan Tulis 1 5.000 5.000

19. Pengki Sampah 2 250.000 500.000

20. Sapu Ijuk 2 25.000 50.000

21. Stempel 11 30.000 330.000

22. Mesin Scanner 1 3.000.000 3.000.000

23. Finger print 1 2.400.000 2.400.000

24. Troly besar 1 550.000 550.000

25. Door Lock -

26. Termometer Ruangan 2 200.000 400.000

TOTAL 59.388.168

b) Investasi Untuk Gudang Arsip

1. AC Panasonic 2 PK 1 6.650.000 6.650.000

2. Bak Stempel 2 8.500 17.000

3. Box Files 36 26.000 936.000

4. CPU 1 2.890.000 2.890.000

5. Hekter Kecil 3 11.000 33.000

6. Jam Dingding 1 170.000 170.000

7. Kalkulator 1 35.000 35.000

8. Kemoceng 1 30.000 30.000

 49

9. Keyboard PC 1 145.000 145.000

10. Lemari Arsip 1 630.000 630.000

11. Monitor LED 1 950.000 950.000

12. Mesin Fax 1 1.400.000 1.400.000

13. Mouse PC 1 99.000 99.000

14. Owner Files 5 20.000 100.000

15. Door Lock 1 500.000 500.000

16. Finger Print 1 45.000 45.000

17. Penggaris 1 1.542 1.542

18. Pesawat Telephone 1 400.000 400.000

19. Troly Besar 1 -

20. Termometer Ruangan 1 200.000 200.000

TOTAL 15.231.542

GRAND TOTAL 74.619.710

Tabel 5.1 perencanaan fasilitas unit rekam medis Rumah sakit Karya Husada

Sumber : Program Kerja Unit Rekam Medis

6. Manajemen Resiko di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Manajemen risiko adalah suatu sistem pengawasan risiko dan perlindungan

harta benda, hak milik dan keuntungan badan usaha atau perorangan atas

kemungkinan timbulnya kerugian karena adanya suatu risiko, Menurut Irham

Fahmi (2010 : 2) Manajemen Risiko adalah “suatu bidang ilmu yang

 50

membahas tentang bagaimana suatu organisasi menerapkan ukuran dalam

memetakan berbagai permasalahan yang ada dengan menempatkan berbagai

pendekatan manajemen secara komperhensif dan sistematis.”

Dari hasil Praktik Kerja Rekam Medis di Rumah Sakit karya Husada

penyusun tidak dapat mengakses mengenai Manajemen Resiko di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Karya Husada karena satu dan lain hal.

7. Peraturan Hukum Kesehatan Khususnya Hukum Yang Berkaitan Erat

dengan Rekam Medis

Menurut Perhimpunan Hukum Kesehatan Indonesia (PERHUKI), hukum

kesehatan adalah semua ketentuan hukum yang berhubungan langsung dengan

pemeliharaan/pelayanan kesehatan dan penerapannya. Hal ini menyangkut hak

dan kewajiban baik dari perorangan dan segenap lapisan masyarakat sebagai

penerima pelayanan kesehatan maupun dari pihak penyelenggara pelayanan

kesehatan dalam segala aspeknya, organisasi, sarana, pedoman standar

pelayanan medik, ilmu pengetahuan kesehatan dan hukum serta sumber-

sumber hukum lainnya. Hukum kedokteran merupakan bagian dari hukum

kesehatan, yaitu yang menyangkut asuhan/pelayanan kedokteran (medical

care/service).

Dari hasil Praktik Kerja Rekam Medis di Rumah sakit Karya Husada

penyusun tidak dapat mengakses mengenai peraturan hukum kesehatan

khususnya hukum yang berkaitan erat dengan rekam medis di Rumah sakit

Karya Husada karena satu dan lain hal

 51

8. Prosedur Penulisan Rekam Medis yang Sesuai dengan Ketentuan Untuk

Kepentingan Penyelesaian Perkara Hukum di Kepolisian atau Pengadilan

Sesuai PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 tentang

rekam medis, yang dimaksud dengan rekam medis adalah “Berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

Dari hasil Praktik Kerja Rekam Medis di Rumah sakit Karya Husada

penyusun tidak dapat mengakses mengenai prosedur penulisan rekam medis

yang sesuai dengan ketentuan untuk kepentingan penyelesaian perkara hukum

di kepolisian atau pengadian di Rumah sakit Karya Husada karena satu dan lain

hal.