BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU No. 44 tahun 2009).

Rumah Sakit merupakan suatu sarana pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan kepada masyarakat, baik rawat jalan, rawat

inap, maupun gawat darurat. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

masyarakat, mulai dari pendaftaran sampai dengan pengolahan data hasil

pelayanan kesehatan dapat menghasilkan berbagai macam informasi.

Informasi tersebut dapat digunakan rumah sakit dalam menilai mutu pelayanan

dan pengambilan keputusan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit

tersebut (Depkes RI., 2006).

2.1.2 Fungsi Rumah Sakit

Fungsi Rumah Sakit adalah (UU No. 44 tahun 2009):

1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standar pelayanan Rumah Sakit.

2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.

3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan Sumber Daya Manusia dalam

rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

8
 9

4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi

bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan

memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan.

2.1.3 Tugas Rumah Sakit

Tugas rumah sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan perorangan

secara paripurna. Pelayanan kesehatan perorangan adalah setiap kegiatan

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk memelihara dan

meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, menyembuhkan penyakit, dan

memulihkan kesehatan (Hendrik, 2012).

Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari beberapa pelayanan. Salah

satu pelayanan kesehatan tersebut adalah pelayanan rekam medis (Rustiyanto, E.,

2010).

2.2 Profil Rumah Sakit Umum Daerah dr.M.Haulussy Ambon

2.2.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah dr.M.Haulussy Ambon

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr.M.Haulussy Ambon sebagai rumah

sakit kelas B non pendidikan dan merupakan rumah sakit rujukan se-provinsi

maluku yang beralamat di jalan dr.Kayadoe, Kelurahan Kudamati, Kecamatan

Nusaniwe, Kota Ambon, Provinsi Maluku. Provinsi Maluku yang merupakan

daerah kepulauan yang terdiri dari 632 pulau besar dan kecil. Luas daratan

Provinsi Maluku yang hanya 7,6 % dari luas Wilayah 712.479,69 km2.

Saat ini RSUD dr.M.Haulussy Ambon memiliki 353 Tempat Tidur yang

terdiri dari Kelas Utama 15 TT, Kelas I 33 TT, Kelas II 65 TT, Kelas III 233 TT,

dan Kelas Khusus 7 TT.

 10

2.2.2 Kegiatan Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah dr.M.Haulussy

Ambon

Kegiatan pelayanan RSUD dr.M.Haulussy Ambon meliputi Pelayanan

Medis, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan Medis Penunjang, Pelayanan Farmasi,

Pelayanan Gizi, Pelayanan Rekam Medis, Pelayanan Administrasi dan Keuangan

dan Pelayanan Informasi/penyuluhan.

Fungsi pelayanan kesehatan meliputi upaya kesehatan preventif, promotif,

kuratif dan rehabilitatif. Fungsi pendidikan tenaga kesehatan dan non kesehatan

meliputi dokter spesialis, dokter umum, tenaga keperawatan/bidan dan tenaga

penunjang lainnya. Sedangkan fungsi penelitian meliputi pelayanan klinis dan

kepuasan pasien.

2.2.3 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum

Daerah dr.M.Haulussy Ambon

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang

dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD dr.M.Haulussy Ambon, diteruskan

kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan

medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang

meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran dari tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau

untuk keperluan lainnya.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,

 11

Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,

serta petugas rekam medis sendiri.

Sesuai dengan SK Direktur No. 445/08/SK/RSUD/2015, tentang kebijakan

pelayanan instalasi rekam medis maka, tenaga yang berhak mengisi rekam medis

di RSUD dr.M.Haulussy Ambon adalah:

1. Setiap pemberi pelayanan yang memiliki hak akses berkas rekam medis

(Dokter, Perawat/Bidan, Nutrisionis, Fisioterapis, Apoteker, Analis,

Radiografer, Rohaniawan, dan Petugas Khusus lainnya) harus menulis Berkas

Rekam Medis dengan lengkap, cepat, tepat, dan jelas, sesuai kewenangannya.

2. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada

pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar

rekam medis yang sudah ditentukan, dan dilengkapi dengan jam masuk (pasien

gawat darurat) / jam pemberian pelayanan serta tanda tangan dengan nama

jelas.

Dalam pelaksanaan pengembalian rekam medis rawat inap, petugas rekam

medis bertanggung jawab atas pendistibusian rekam medis dari masing-masing

ruangan perawatan tempat pasien di rawat. Petugas yang bertanggung jawab untuk

pendistribusian rekam medis sebanyak 4 (empat) orang yang diatur sesuai jadwal

penjemputan yang dibuat oleh Kepala Instalasi Rekam Medis. Rekam medis yang

telah dikembalikan kemudian dicatat pada buku pengembalian yang dilengkapi

dengan format analisa kelengkapan rekam medis oleh bagian pencatatan

penerimaan dan assembling rekam medis rawat inap.

 12

Kegiatan pelayanan Instalasi Rekam Medis di RSUD dr.M.Haulussy Ambon

dibagi menjadi 9 (sembilan) kegiatan yang terdiri dari : pendafataran rawat inap,

pendafataran rawat jalan, pencatatan penerimaan dan assembling rekam medis

rawat jalan, penyimpanan rekam medis (filing), pencatatan penerimaan dan

assembling rekam medis rawat inap, analisa kelengkapan pengisian rekam medis,

coding penyakit, indeks, statistik dan pelaporan rumah sakit, dan pelayanan surat

keterangan medis.

Kegiatan pelayanan Instalasi Rekam Medis di RSUD dr.M.Haulussy Ambon

yang berhubungan dengan pengembalian rekam medis rawat inap terbagi menjadi

5 kegiatan pelayanan, meliputi:

1. Assembling

Assembling adalah menyusun formulir-formulir rekam medis sesuai dengan

ketentuan yang berlaku pada semua rekam medis yang diterima di Instalasi

Rekam Medis. Pelaksanaan assembling di instalasi rekam medis RSUD

dr.M.Haulussy Ambon dilakukan oleh petugas rekam medis berdasarkan uraian

tugas yang telah dibuat, yaitu :

a. Melaksanakan kegiatan assembling rawat inap yang meliputi :

• Menerima rekam medis rawat inap dari petugas administrasi ruangan

perawatan.

• Memeriksa kelengkapan isi rekam medis.

• Menyusun rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan.

• Melengkapi identitas pasien dan nomor rekam medis pada setiap lembar

rekam medis.
 13

• Menulis nomor dan nama pasien pada rekam medis serta menempelkan

stiker tahun kunjungan terakhir.

• Mensortir rekam medis berdasarkan nomor angka akhir

b. Melaksanakan kegiatan analisa kelengkapan isi rekam medis secara kuantitatif

dan kualitatif.

c. Memisahkan berkas rekam medis yang belum lengkap isinya dan diserahkan

kepada penanggung jawab berkas rekam medis untuk dikirim kepada yang

berhak / berkewajiban melengkapi isi berkas rekam medis tersebut.

2. Coding

Coding adalah memberikan kode penyakit pada diagnosa pasien sesuai dengan

ICD-10. Pelaksanaan coding di instalasi rekam medis RSUD dr.M.Haulussy

Ambon dilakukan oleh petugas rekam medis berdasarkan uraian tugas yang telah

dibuat, yaitu melaksanakan kegiatan kode penyakit setiap rekam medis pasien

rawat inap maupun rawat jalan sesuai dengan ketentuan ICD-10.

3. Filing

Filing adalah sistem penyimpanan rekam medis secara sentralisasi yaitu

penggabungan antara rekam medis rawat jalan dengan rawat inap dan

menggunakan sistem penjajaran terminal digit filing sistem yaitu penjajaran rekam

medis dengan menggunakan angka tepi/akhir.

 14

Pelaksanaan filing di instalasi rekam medis RSUD dr.M.Haulussy Ambon

dilakukan oleh petugas rekam medis berdasarkan uraian tugas yang telah dibuat,

yaitu:

a. Koordinasi permintaan berkas rekam medis, meliputi :

• Menerima permintaan rekam medis dari pendaftaran.

• Menyiapkan tracer untuk rekam medis yang keluar.

• Mengeluarkan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis

yang diminta, dengan menempatkan tracer pada posisi rekam medis yang

keluar.

• Mencatat rekam medis yang akan dikirim ke poliklinik atau ruang

perawatan dalam buku ekspedisi.

• Memberikan rekam medis pasien yang diambil dari ruang penyimpanan ke

pendaftaran untuk disiapkan rekam medisnya oleh petugas registrasi

maupun admission sebelum dibawa ke ruang pemeriksaan atau perawatan.

• Melaksanakan serah terima rekam medis dengan petugas Registrasi dan

Admission.

b. Menerima rekam medis dari petugas Kode Penyakit untuk disortir menurut

dua angka akhir, dan memasukkan rekam medis ke dalam rak penyimpanan

sesuai nomor.

c. Melaksanakan penjemputan rekam medis rawat inap ke ruangan-ruangan

perawatan.

d. Melayani permintaan peminjaman rekam medis dengan menggunakan bon

peminjaman, mencari dan mengantar rekam medis yang dipinjam.

 15

e. Mengontrol pengembalian rekam medis yang dipinjam dengan

mencocokkan rekam medis yang kembali dengan bon peminjaman.

f. Membuat laporan rekam medis yang dipinjam dan belum dikembalikan

dalam waktu tertentu.

g. Memasukan hasil penunjang medis susulan dari unit lain.

4. Pelaporan

Pelaporan adalah laporan rumah sakit yang dilaporkan ke Departemen

Kesehatan Republik Indonesia berupa formulir-formulir yang dalam hal ini terkait

dengan rekam medis rawat inap adalah formulir 4a (data keadaan morbiditas

pasien rawat inap).

Pelaksanaan pelaporan di instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah

dr.M.Haulussy Ambon dilakukan oleh petugas rekam medis berdasarkan uraian

tugas yang telah dibuat, yaitu:

a. Melaksanakan kegiatan statistik dan pelaporan yang meliputi:

• Mencetak sensus harian rawat jalan dan rawat inap.

• Mengontrol kebenaran sensus harian sesuai jumlah pasien yang

sebenarnya.

• Merekap sensus harian rawat jalan berdasarkan spesialisasi dan dokter

prakteknya.

• Merekap sensus harian rawat inap masuk dan keluar berdasarkan kelas,

spesialisasi dan dokter yang merawat.

• Meminta data kunjungan dari unit lain terkait dengan laporan kegiatan

rumah sakit.
 16

• Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap dan

penunjang.

• Laporan morbiditas, mortalitas dan trend penyakit.

• Membuat laporan ekstern ke Departemen Kesehatan dana jajarannya.

b. Membuat laporan kegiatan pelaporan dan statistik untuk kepentingan

laporan Unit Rekam Medis secara keseluruhan.

5. Pelayanan Surat Keterangan Medis

Pelayanan surat keterangan medis di RSUD dr.M.Haulussy Ambon diberikan

sesuai dengan permintaan pasien/pihak berwenang yang disesuaikan dengan

rekam medis pasien bersangkutan. Pelayanan surat keterangan medis meliputi,

surat keterangan kelahiran, surat keterangan kematian, pengurusan visum et

repertum dan pengisian formulir asuransi serta surat keterangan medis lainnya.

Pelaksanaan pelayanan surat keterangan medis di instalasi rekam medis RSUD

dr.M.Haulussy Ambon dilakukan oleh petugas rekam medis berdasarkan uraian

tugas yang telah dibuat, yaitu:

a. Melaksanakan kegiatan surat keterangan medis yang meliputi:

• Mencetak surat keterangan medis.

• Mengontrol kebenaran data pada surat keterangan medis.

• Menerima permintaan surat keterangan medis dari pasien/ahli waris. Jika,

pihak ketiga (keluarga pasien, asuransi, dsb) dengan melampirkan surat

kuasa dari pasien/ahli waris

b. Menyediakan rekam medis untuk kepentingan pengisian form asuransi,

perusahaan rekanan, visum et repertum atau pihak ketiga yang berhak.

 17

c. Mengetik surat keterangan medis dan meminta tandatangan dari dokter

yang berwenang.

d. Meminta nomor surat dan stampel dari bagian tata usaha.

e. Menyerahkan surat keterangan medis kepada peminta dan mengisi

buku ekspedisi.

f. Membuat laporan kegiatan pengurusan surat keterangan medis.

Dari hasil data monitoring evaluasi mutu pelayanan Instalasi Rekam Medis di

RSUD dr.M.Haulussy Ambon pada bulan Januari 2017, terdapat 400 rekam medis

rawat inap yang dikembalikan dari ruangan perawatan, sebanyak 391 (97,75%)

rekam medis dikembalikan lebih dari 2 x 24 jam dan hanya 9 (2,25%) rekam

medis yang dikembalikan kurang dari 2 x 24 jam. Sedangkan berdasarkan data

respon time distribusi rekam medis rawat jalan, dari 2.312 rekam medis, sebanyak

1.470 (63,58%) rekam medis membutuhkan lebih dari 10 menit untuk

didistribusikan ke poliklinik dan 842 (36,42%) rekam medis membutuhkan

kurang dari 10 menit untuk didistribusikan ke poliklinik.

Selain itu, data hasil observasi awal pada 8 Februari 2017 dilakukan di loket

pendaftaran pasien rawat jalan RSUD dr.M.Haulussy Ambon sejak pukul 08.00—

11.00 WIT menunjukkan bahwa dari 116 pasien, waktu tunggu yang dibutuhkan

rata-rata 15 menit (terhitung dari waktu yang tercetak pada slip pendaftaran

hingga didistribusikan dan dicatat oleh petugas di poliklinik) per pasien. Dua dari

116 pasien tersebut adalah pasien post opname yang kontrol ke poliklinik dan

untuk mendistribusikan rekam medis kedua pasien tersebut dibutuhkan rata-rata

30 menit per pasien. Hal ini disebabkan oleh rekam medis pasien post opname
 18

masih di ruangan perawatan dan belum dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis.

target pencapaian indikator mutu pelayanan instalasi rekam medis di RSUD

dr.M.Haulussy Ambon sebesar 60%.

Alur pengembalian rekam medis rawat inap di RSUD dr.M.Haulussy

Ambon diatur dalam standar prosedur operasional alur rekam medis rawat inap

RSUD dr.M.Haulussy Ambon dengan nomor dokumen 35/28/I/SPO/2014

(terlampir). Pengembalian rekam medis rawat inap dilakukan oleh petugas bagian

filing sesuai jadwal penjemputan yang telah dibuat Kepala Instalasi Rekam Medis.

Penjemputan rekam medis dilakukan 3 kali seminggu oleh 4 orang ke 18 ruangan

perawatan dengan mengunakan troli yang terbuat dari bahan plastik sebanyak 2

buah. Rekam medis rawat inap yang telah kembali di serahkan ke petugas bagian

assembling.

Petugas bagian assembling yang telah menerima rekam medis rawat inap

melakukan pencatatan pada buku pengembalian/monitoring. Rekam medis rawat

inap kemudian dilakukkan penyusunan sesuai urutan nomor formulir rekam medis

dan selanjutnya menganalisa kelengkapan rekam medis. Rekam medis rawat inap

yang belum dilengkapi diserahkan kembali ke para medis yang berkewajiban

dalam mengisi rekam medis dengan lengkap. Sedangkan, rekam medis yang telah

lengkap diserahkan ke petugas bagian coding.

Petugas bagian coding yang menerima rekam medis rawat inap selanjutnya

melakukan coding diagnosa penyakit pada formulir rekam medis rawat inap

ringkasan masuk keluar sesuai kaidah ICD-10. Rekam medis rawat inap yang

telah di coding kemudian diserahkan ke petugas bagian filing.

 19

Petugas bagian filing yang telah menerima rekam medis rawat inap

selanjutnya melakukan penyimpanan rekam medis sesuai dengan pengelompokan

nomor rekam medis pada rak penyimpanan (roll O’pack). Petugas bagian filing

mendistribusikan rekam medis pasien kontrol rawat jalan/inap sesuai

poliklinik/ruang perawatan tujuan pasien, dan melayani peminjaman rekam medis

untuk keperluan pelayanan surat keterangan medis maupun dari pihak terkait.

Keterlambatan pengembalian rekam medis rawat inap di RSUD

dr.M.Haulussy Ambon mempengaruhi keakuratan laporan morbiditas penyakit,

disebabkan keterlambatan coding penyakit pasien rawat inap.

2.2.4 Sumber Daya Manusia Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum

Daerah dr.M.Haulussy Ambon

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia atau

petugas yang tepat bagi organisasi.

Perencanaan sumber daya manusia, yaitu proses mengantisipasi dan

menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan

oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia instalasi rekam medis di RSUD

dr.M.Haulussy Ambon sebagai berikut:

Tabel 2.1
Petugas instalasi rekam medis berdasarkan jabatan di RSUD dr.M.Haulussy
Ambon periode tahun 2016
JUMLA
NAMA JABATAN
H
Kepala Instalasi Rekam Medis 1
 20

Penanggung Jawab Pendaftaran Rawat Inap, Rawat Jalan dan

1
Pelayanan Surat Keterangan Medis
Penanggung Jawab Assembling, Analisa Kelengkapan Pengisian
1
RM, Coding Penyakit dan Indeks
Penanggung Jawab Penyimpanan RM 1
Penanggung Jawab Indeks, Statistik dan Pelaporan 1
Staf Pendafataran Rawat Inap 1
Staf Pendafataran Rawat Jalan 6
Staf Pencatatan Penerimaan dan Assembling RM Rawat jalan 1
Staf Penyimpanan Rekam Medis 3
Staf Pencatatan Penerimaan dan Assembling RM Rawat Inap 3
Staf Analisa Kelengkapan Pengisian RM 1
Staf Coding Penyakit dan Indeks 1
Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit 3
Staf Pelayanan Surat Keterangan Medis 1
Jumlah Petugas 25
Sumber: Data Petugas Instalasi Rekam Medis RSUD dr.M.Haulussy Ambon
Tahun 2016

2.2.5 Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Rawat Inap RSUD

dr.M.Haulussy Ambon

Standar prosedur operasional yang mengatur tentang pengembalian rekam

medis rawat inap di RSUD dr.M.Haulussy Ambon diatur dalam standar prosedur

operasional penjemputan berkas rekam medis pulang rawat inap di RSUD

dr.M.Haulussy Ambon dengan nomor dokumen 35/07/SPO/I/2014 (terlampir).

2.3 Rekam Medis

2.3.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah catatan atau dokumen tentang pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama

masa perawatan. Rekam medis terdiri dari beberapa unit pelayanan. Salah satu

bagian dari unit pelayanan rekam medis di rumah sakit adalah Assembling,
 21

dimana bagian ini bertugas melakukan analisis kelengkapan terhadap dokumen

rekam medis (Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008).

Analisis kelengkapan rekam medis adalah analisis yang ditujukan kepada

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi

kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis sesuai prosedur

yang ditetapkan. Analisis kelengkapan rekam medis bertujuan untuk menjamin

kelengkapan rekam medis di mana kelengkapan rekam medis merupakan

salah satu indikator mutu pelayanan di rumah sakit (Depkes RI., 2006).

2.3.2 Tujuan Rekam Medis

Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim

mnemonik ”ALFRED” yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan

administatif, hukum (legal), financial, riset, education, dan dokumentasi.

Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam kesehatan

dapat dilihat dalam 2 kelompok besar. Pertama, yang paling berhubungan

langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan

lingkungan seputar pelyanan pasien namun tidak berhubungan langsung dengan

spesifik (sekunder) (Hatta, G., 2014).

Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan

yaitu untuk (Hatta, G., 2014):

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan

adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai

pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala

hasil serta konsekuensi biayanya.

 22

2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

oleh tenaga kesehatan, penunjang medis, dan tenaga lain yang bekerja dalan

berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu

membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan

diagnosis pasien. Rekam medis juga merupakan sarana komunikasi antar

tenaga lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien.

Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan

mengelola risiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga

berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara

hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia

dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.

3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas

yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam

menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk

mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.

4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan

aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada

organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi

dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda

5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan

kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya

pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.
 23

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan

lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset,

peraturan dan pembuatan kebijakan. Kegunaan sekunder adalah kegiatan yang

tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan.

2.3.3 Fungsi Rekam Medis

Fungsi utama rekam medis adalah untuk menyimpan data dan informasi

pelayanan pasien. agar fungsi itu tercapai, beragam metode dikembangkan secara

efektif seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah sistem,

kebijakan, dan proses pengumpulan, termasuk menyimpan yang secara mudah

diakses disertai dengan keamanan yang baik (Hatta, G., 2014).

2.3.4 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut

(Rustiyanto, E., 2009):

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil

bagian di dalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

3. Sebagai alat bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan

tenaga kesehatan lainnya.

 24

6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan

pendidikan.

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan.

2.3.5 Mutu Rekam Medis

Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan

kesehatan yang diberikan. Rekam medis yang bermutu juga diperlukan untuk

persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif

terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari mutu rekam medis

ini, maka tenaga medis maupun pihak Rumah Sakit akan sukar membela diri di

pengadilan bila terdapat tuntutan malpraktik oleh pihak pasien (Dirjen Yanmed,

2006).

Mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi

indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut (Dirjen Yanmed, 2006):

1. Kelengkapan isian resume medis

2. Keakuratan

3. Tepat waktu

4. Pemenuhan persyaratan hukum.

Formulir rekam medis yang digunakan dan harus disii oleh berbagai rumah

sakit, semua informasi harus memenuhi standar. Formulir rekam medis sendiri

tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik, apabila
 25

para dokter dan staf medis nya tidak secara saksama melengkapi informasi yang

diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.

2.4 Pelayanan Rawat Inap

Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh

tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di

suatu ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien

dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh

banyak orang sekaligus. Saat ini, ruang rawat inap di banyak rumah sakit sudah

sangat mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di Unit Rawat

Jalan, akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang merawatnya, bila pasien

tersebut memerlukan perawatan di dalam rumah sakit, atau menginap di rumah

sakit (Anggraini, D., 2008)

Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,

pengobatan, rehabilitasi medis dan atau upaya pelayanan kesehatan lainnya

dengan menginap di rumah sakit (Kepmenkes RI No. 560/MENKES/SK/2003).

2.5 Kegiatan Pelayanan Rekam Medis Yang Berhubungan Dengan Rekam

Medis Rawat Inap

Kegiatan pelayanan rekam medis yang berhubungan dengan rekam medis

rawat inap yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis, meliputi :

2.5.1 Assembling / Perakitan

Assembling adalah pelayanan rekam medis berbasis kertas (paper based

documents) yang diolah, ditata, dan disimpan secara manual ataupun berbasis
 26

computerized patient record yang dikelola melalui sistem informasi terpadu

(Depkes RI, 2008).

Assembling adalah perakitan rekam medis dengan menganalisis

kelengkapan rekam medis. Tujuan assembling adalah memberi gambaran fakta

terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini

yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien. Fungsi dan

peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir

rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis

tidak lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam

medis. Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam

medis sebelum disimpan (Depkes RI., 2008).

2.5.2 Coding / Kodifikasi

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan

angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang

ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di index agar

memudahkan pelayanan data penyajian informasi untuk menunjang fungsi

perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan (Dirjen Yanmed, 2006).

Kode klarifikasi penyakit bertujuan untuk menyeragamkan nama dan

golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan

(World Health Organization, 2002).

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk

indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, Internasional

Statistical Clasification Deseases and Health Problem 10 Revision), menggunakan

 27

kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric) (Dirjen

Yanmed, 2006).

Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat

tergantung kepada pelaksanaan yang menangani berkas rekam medis tersebut

yaitu (Dirjen Yanmed, 2006):

1. Diagnosa yang kurang spesifik

2. Keterampilan coder dalam memilih kode

3. Tulisan dokter yang sulit dibaca

4. Tenaga kesehatan lainnya.

Dampak yang akan terjadi adalah akan menyebabkan laporan yang

disampaikan oleh rumah sakit kepada dinas kesehatan tidak akurat. Beberapa hal

dapat menjadi hambatan sehingga coding tidak bisa dilakukan tepat waktu. Salah

satunya adalah keengganan dokter dalam menuliskan diagnosis di lembar resume

medis (Dirjen Yanmed, 2006).

Pada proses coding terdapat beberapa kemungkinan yang dapat

mempengaruhi hasil pengkodean coder beberapa kemungkinan yang terjadi yaitu

(Budi, S.C., 2011):

1. Penetapan diagnosa yang benar, tetapi petugas pengkodean salah

menentukan kode, sehingga hasil pengkodean menjadi salah.

2. Penetapan diagnosa yang salah dapat mengakibatkan hasil pengkodean

menjadi salah.

3. Penetapan diagnosa oleh dokter yang kurang jelas, sehingga

mengakibatkan salah dibaca oleh coder, sehingga hasil pengkodean salah.

 28

2.5.3 Filing / Penyimpanan Rekam Medis

Pengelolaan penyimpanan rekam medis sangat penting untuk dilakukan

dalam suatu institusi pelayanan kesehatan karena dapat mempermudah dan

mempercepat ditemukan kembali rekam medis yang disimpan dalam rak

penyimpanan, mudah dalam pengambilan dari tempat penyimpanan, mudah

pengembaliannya, melindungi rekam medis dari bahaya pencurian, bahaya

kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi. (Budi, S.C., 2011).

Penyimpanan rekam medis ada dua cara, yaitu sentralisasi dan

desentralisasi. Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis seorang pasien

dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-

catatan selama seorang pasien dirawat. Sedangkan desentralisasi adalah terjadi

pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat.

Rekam medis disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis

penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medis (Depkes RI., 2006).

2.5.4 Pelaporan

Pelaporan memiliki tujuan antara lain untuk mengetahui sejauh mana

perkembangan dari pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien

dalam kurun waktu tertentu, di semua bagian/unit masing-masing apakah

mengalami peningkatan atau penurunan. Untuk itu evaluasi pelaporan di sarana

pelayanan kesehatan sangatlah diperlukan salah satunya untuk mengetahui mutu

dari pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pemberi pelayanan kesehatan.

(Rustiyanto, E., 2010).

 29

Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit

(SIRS). SIRS adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data

rumah sakit. Pelaporan SIRS terdiri dari: pelaporan yang bersifat terbarukan

setiap saat (updated), dan pelaporan yang bersifat periodik (Permenkes RI No.

1171/MENKES/SK/2011).

Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk (Permenkes RI No.

1171/MENKES/SK/2011):

1. Merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan;

2. Menyajikan informasi rumah sakit secara nasional; dan

3. Melakukan pemantauan, pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan rumah

sakit secara nasional.

Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat

inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit

(hidup dan mati) untuk per semester. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari

sampai dengan 30 Juni dan 1 Juli sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya

(Permenkes RI No. 1171/MENKES/SK/2011.

2.5.5 Pelayanan Surat Keterangan Medis

Surat keterangan medis adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter

untuk tujuan tertentu tentang kesehatan atau penyakit pasien atas permintaan

pasien atau atas permintaan pihak ketiga dengan persetujuan pasien atau atas

perintah undang-undang. Pembuatan surat keterangan medis harus berdasarkan

hasil pemeriksaan, dan dokter pembuatnya harus mampu membuktikan kebenaran

keterangannya apabila diminta (Purwadianto A. dkk., 2012).

 30

Jenis-jenis surat keterangan medis adalah (Purwadianto A. dkk., 2012):

1. Surat keterangan kelahiran

2. Surat keterangan kematian

3. Surat keterangan sehat

4. Surat Keterangan Sakit

5. Surat keterangan untuk klaim asuransi kesehatan

6. Surat keterangan penyakit menular

7. Surat keterangan rujukan

8. Visum et Repertum

9. Surat keterangan lainnya.

2.6 Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap

Mengingat pentingnya kegunaan rekam medis maka keterlambatan

pengembalian dokumen rekam medis rawat inap akan mempengaruhi proses

pelayanan yang ada di rumah sakit khususnya bagian rekam medis, hal ini akan

mengakibatkan terhambatnya pelayanan pada pasien tersebut kontrol kembali

karena tidak bisa dilayani dengan cepat dikarenakan rekam medis rawat inap

belum kembali dari unit rawat inap dan mempengaruhi pula penyampaian laporan

bulanan pada pihak rumah sakit yang juga terlambat (Arichah I., dan Sugiyanto

Z., 2015).

Seorang yang menerima dan meminjam rekam medis berkewajiban untuk

mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu 2×24 jam setelah pasien

keluar dari rumah sakit (Dirjen Yanmed, 2006).

 31

2.7 Penyebab Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap

Penyebab keterlambatan pengembalian rekam medis rawat inap dapat

diketahui dengan menggunakan 3 faktor perilaku berdasarkan teori yang

dikemukan oleh Lawrence Green, yaitu : Predisposing Factor, Enabling Factor,

dan Reinforcing Factor. (Rachmani, E., 2010).

2.7.1 Faktor Predisposisi (Predisposing Factor)

Faktor-faktor prediposisi adalah faktor-faktor yang mempermudah atau

mempredisposisikan terjadinya perilaku seseorang. Faktor-faktor ini mencakup

pengetahuan dan sikap masyarakat terhadap kesehatan, tradisi dan kepercayaan

masyarakat terhadap hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan, sistem nilai yang

dianut masyarakat, tingkat pendidikan, tingkat sosial ekonomi, dan sebagainya

(Notoatmodjo, S., 2003).

Faktor predisposisi adalah faktor yang mencakup pengetahuan dan sikap

petugas rekam medis terhadap standar prosedur operasional tentang pengembalian

rekam medis rawat inap (Rachmani, E., 2010).

2.7.2 Faktor Pendukung (Enabling Factor)

Faktor-faktor pendukung adalah faktor-faktor yang mendukung atau yang

memfasilitasi perilaku atau tindakan. Faktor ini mencakup ketersediaan sarana dan

prasarana atau fasilitas kesehatan bagi masyarakat. Fasilitas ini pada hakikatnya

mendukung atau memungkinkan terwujudnya perilaku kesehatan, maka faktor-

faktor ini disebut juga faktor pendukung. Misalnya Puskesmas, Posyandu, Rumah

Sakit, tempat pembuangan air, tempat pembuangan sampah, dan sebagainya

(Notoatmodjo, S., 2003).

 32

Faktor pendukung adalah sarana dan prasarana yang tersedia yang pada

hakikatnya mendukung pelaksanaan pengembalian rekam medis rawat inap

(Rachmani, E., 2010).

2.7.3 Faktor Pendorong (Reinforcing Factor)

Faktor-faktor pendorong adalah faktor-faktor yang mendorong atau

memperkuat terjadinya perilaku. Kadang-kadang meskipun orang mengetahui

untuk berperilaku sehat, tetapi tidak melakukannya. Faktor-faktor ini meliputi

faktor sikap dan perilaku ataupun tindakan dari tokoh masyarakat, tokoh agama,

sikap dan perilaku para petugas termasuk petugas kesehatan. Termasuk juga disini

undang-undang, peraturan-peraturan baik dari pusat maupun dari pemerintah

daerah terkait dengan kesehatan (Notoatmodjo, S., 2003).

Faktor pendorong adalah tindakan kepala instalasi rekam medis maupun

pihak lain (petugas kesehatan diluar lingkup instalasi rekam medis) terkait

pelaksanaan pengembalian rekam medis rawat inap (Rachmani, E., 2010).

2.8 Dampak Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap

Dampak dari keterlambatan pengembalian rekam medis rawat inap ke unit

assembling, yaitu (Fauziah U., dan Sugiarti I., 2014) :

1. Menghambat kegiatan assembling rekam medis.

2. Rekam medis rawat inap tidak berada pada rak penyimpanan, sehingga

menyulitkan pencarian rekam medis oleh petugas filling.

3. Mempengaruhi waktu tunggu pasien ketika berobat pada waktu selanjutnya.

4. Proses coding untuk pasien juga akan mengalami keterlambatan.

5. Menghambat pelaporan kejadian morbiditas kepada rumah sakit.

 33

6. Menganggu kelancaran pelayanan surat keterangan medis untuk pasien

maupun pihak ketiga.

2.9 Sumber Daya Manusia Kesehatan

Sumber daya manusia kesehatan adalah setiap orang yang bekerja secara aktif

dan profesional di bidang kesehatan, baik yang memiliki pendidikan formal

kesehatan maupun tidak, yang untuk jenis tertentu memerlukan upaya kesehatan

(Adisasmito, W., 2007).

2.10 Sarana dan Prasarana

Sarana dan prasarana adalah alat penunjang keberhasilan suatu proses dalam

upaya yang dilakukan di dalam pelayanan publik, karena apabila kedua hal ini

tidak tersedia maka semua kegiatan yang dilakukan tidak akan dapat mencapai

hasil yang diharapkan sesuai dengan rencana. Sarana dan prasarana adalah

merupakan seperangkat alat yang digunakan dalam suatu proses kegiatan baik alat

tersebut adalah merupakan pembantu maupun peralatan utama, yang keduanya

berfungsi untuk mewujudkan tujuan yang hendak dicapai (Moenir, A.S., 2010).

2.11 Standar Prosedur Operasional

Standar operasional prosedur adalah suatu perangkat instruksi / langkah-

langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu,

dimana standar prosedur operasional memberikan langkah-langkah yang benar

dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai

kegiatan dari fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan

berdasarkan standar profesi (Permenkes RI No. 512/MENKES/PER/IV/2007).