LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth :

Responden

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa jurusan D IV Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Palu :
Nama : Ulvia Kurniawati
Nim : P07120317048

Akan mengadakan penelitian dengan judul ; “Tingkat Kepatuhan Masyarakat Terhadap

Protokol Kesehatan Di RW 03 Labuan Beru Kelurahan Mamboro Barat Kecamatan Palu Utara”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan Saudara (i) sebagai responden.
Kerahasian semua informasi yang diberikan akan terjaga dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Saudara (i) tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman
bagi Saudara (i). Jika Saudara (i) telah menjadi responden dan terjadi hal-hal yang merugikan,
maka peneliti diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apabila Saudara (i) menyetujui, maka mohon kesedian Saudara (i) untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan
pada surat ini.
Atas perhatian dan kesedian Saudara (i) sebagai responden, saya ucapkan terimah kasih.
Palu, Juni 2021
Peneliti

ULVIA KURNIAWATI
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Ulvia Kurniawati
Nim : P07120317048
Judul : Tingkat Kepatuhan Masyarakat Terhadap Protokol Kesehatan Di RW 03
Labuan Beru Kelurahan Mamboro Barat Kecamatan Palu Utara

Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan peneliti bersama ini saya menyatakan tidak
keberatan untuk menjadi responden peneliti.

Demikian pernyataan saya buat, tanpa paksaan dan tekanan dari peneliti.

Palu, Juni 2021

Responden

(................………..........)

KUESIONER ANALISIS TINGKAT KEPATUHAN MASYARAKAT

TERHADAPA PROTOKOL KESEHATAN DI RW 03
LABUAN BERU KELURAHAN MAMBORO
 BARAT KECAMATAN PALU UTARA

A. Petunjuk pengisian :
1. Berikan tanda cheklis (√) pada kolom yang jawaban pada salah satu jawaban yang
dipilih
2. Semua pertanyaan harus di jawab
3. Apabila ada pertanyaan yang kurang mengerti, dapat ditanya kepada peneliti
4. Setelah selesai menjawab pertanyaan, kembalikan lembar kuesioner kepada yang
membagikan kuesioner
B. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Kepatuhan masyarakat terhadap protokol kesehatan

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Jika anda keluar rumah memakai masker?
2. Apakah dengan mencuci tangan dapat mencegah
penularan Covid-19?
3 Apakah penerapan protokol kesehatan selama masa
pandemik Covid-19 perlu untuk dilakukan ?
4 Jika disekitar anda terdapat seseorang yang terpapar
Covid-19. Apakah kita perlu menjaga jarak hingga
pasien tersebut sembuh ?
5 Dengan tidak mengikuti perkumpulan saat ada
keramaian adalah hal yang tepat untuk terhindar dari
covid-19 ?
6. Apakah anda terbiasa dengan selalu mencuci tangan?
7. Apakah anda terbiasa memakai masker ?
8. Disaat wabah covid-19 apakah anda lebih berhati-hati
 dengan lingkungan sekitar anda ?
9. Apakah pola hidup anda berubah selama masa
pandemik?
10. Apakah menjaga kebersihan tangan selama masa
pandemi Corona virus perlu untuk dilakukan
11. Apakah menggunakan masker saat berpergian atau
diluar rumah selama masa pandemi Corona virus
penting untuk dilakukan
12. Saat anda berpergian keluar rumah, apakah anda selalu
membawa handsanitizer sebagai pengganti mencuci
tangan jika tidak terdapat air?
13. Apakah dirumah selalu menyediakan masker ?

2. Protokol mencuci tangan

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah dirumah tersedia sabun anti septik untuk
mencuci tangan ?
2. Apakah disekitar tempat tinggal terdapat air mencuci
tangan ?
3. Setelah menggosok punggung tangan saat mencuci
tangan, dilanjutkan dengan menggosok sela-sela jari
secara bergantian ?
4. Saat anda mencuci tangan menggunakan air mengalir ?
5. Mencuci tangan dapat mencegah tertularnya virus
corona ?
6. Setelah batuk dan bersin, apakah anda langsung
mencuci tangan ?

7. Apakah saat mencuci tangan menggunakan tekhnik 6

langkah ?
8. Setelah pulang dari berpergian anda langsung mencuci
tangan ?
9. Ditempat umum disekitar anda terdapat tempat
mencuci tangan ?
 10. Apakah mencuci tangan merupakan proses
menghilangkan kotoran dan debu dari kedua belah
tangan dengan memakai sabun dan air bersih yang
mengalir
11. Setelah anda membasuhi kedua telapak tangan, apakah
anda kemudian mengusap dan gosok kedua punggung
tangan secara bergantian ?
12. Ketika mencuci tangan, anda menggunkan tehnik
kelima yaitu Gosok dan putar kedua ujung jari secara
bergantian ?

3. Protokol memakai masker

No PERTANYAAN Ya Tidak
1. Apakah anda memakai masker saat keluar dari rumah?
2. Apakah dilingkungan anda masyarakatnya menerapkan
protokol memakai masker ?
3. Apakah dirumah tersedia masker untuk melindungi
diri dari terpaparnya droplet ?
4. Saat berpergian ketempat umum, apakah anda memakai
masker?
5. Apakah anda mengganti masker ketika basah ?
6. Apakah saat memakai masker anda merasa nyaman ?
7. Ditempat pembelanjaan disekitar rumah anda terdapat
masker yang dijual?
8. Saat anda melepas masker yang telah digunakan,
apakah dengan memegang talinya saja?
9. Masker adalah pelindungan pernafasan yang digunakan
sebagai metode untuk melindungi individu dari
menghirup zat-zat bahaya atau kontaminan yang berada
di udara
10. Saat menggunakan masker, apakah anda menekan
bagian atas masker agar mengikuti bentuk wajah
11. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun setelah
membuang masker yang telah digunakan ke dalam
tempat sampah ?
12 saat anda melepas masker yang telah digunakan,
apakah langsung membuangnya ke tempat sampah ?
13 Apakah anda mengganti masker ketika kotor ?
4. Protokol menjaga jarak

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Untuk mencegah penyebaran virus dengan upaya
menghindari pertemuan seperti menjaga jarak dapat
mengurangi resiko penularan ?
2. Saat berada di tempat umum, apakah anda menjaga
jarak minimal 1 meter dengan orang lain ?
3. Apakah penerapan jaga jarak selama masa pandemik
corona virus perlu dilakukan ?
4. Dengan tidak mengikuti acara yang di hadiri lebih 30
orang adalah cara yang tepat menghindari kerumunan ?
5. Dengan tidak melakukan sentuhan fisik seperti
berpelukan saat bertemu seseorang dapat mencegah
covid-19?
6. Cara efektif selain menjaga jarak 1 meter yaitu berdiam
diri dirumah ?
7. Dengan tidak langsung berjabat tangan saat bertemu
seseorang merupkan salah satu cara mencegah covid-
19?
8. Menyapa seseorang dengan melambaikan tangan
sebagai bentuk cara efektif selain berjabat tangan ?
9. Perlukah menjaga jarak di dalam rumah jika ada yang
sakit?
10. Apakah dengan mengurangi kerumunan dapat
mengurangi resiko penularan ?
11. Dengan menjaga jarak dapat menghindari dari droplet
seseorang dan permukaan yang terkontaminasi ?
12 Dengan menghindari pusat pembelanjaan dapat
mengurangi resiko penularan covid-19 ?