PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Masuk : 17 Desember 2021

Jam Masuk : 23.21 WITA
Ruang : Seroja
No.Register : 01043124
Dx.Medis : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2022
A. Identitas Pasien
1. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Desa Telaga
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Nn. N
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Tondo
Hubungan dengan klien : Adik klien

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Klien masuk RS Undata dengan Nyeri ulu hati
2. Riwayat keluhan utama
Klien masuk RS Undata palu dengan keluhan Nyeri ulu hati sejak 1 hari
sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan kembali saat reaksi obat habis nyerinya
seperti ditusuk-tusuk dibagian ulu hati dengan skala nyeri 6 dan nyerinya
klien rasakan hilang timbul
3. Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan Nyeri ulu hati
4. Keluhan lain yang menyertai
Klien mengatakan sulit tidur karena lingkungan yang bising, klien
mengatakan jam tidur klien hanya 4 jam
5. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
6. Riwayat kesehatan keluarga
Klien tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga
7. Riwayat alergi (obat dan makanan)
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
C. Genogram

x A Ax B xB

C D

Keterangan :
A : Orang tua dari suami klien
B : Orang tua dari klien
C : Saudara dari suami klien
D : Klien dan saudaranya
E : Anak klien
X : Meninggal dunia
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
N
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
O
1. Persepsi Kesehatan Klien Klien memeriksakan
mempercayakan diri ke rumah sakit
kesehatan pada
pelayanan kesehatan
2. Pola metabolic
Nutrisi
 Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
 Nafsu makan Baik Kurang baik

 Porsi makan 1 porsi dihabiskan ½ porsi dihabiskan

 Pantangan makan Tidak ada Tidak ada

Pola minum
1500 ml 1500 ml
 Jumlah cairan/hari
3. Pola istirahat/tidur
 Siang 1 jam 2 jam
 Malam 23.00-05.00 wita 4 jam

 Gangguan tidur Tidak ada Terkadang klien

terbangun dan tidak
nyenyak karena
suara bising
4. Pola kebersihan diri
 Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
 Sikat gigi 2 kali sehari 1 kali sehari

 Cuci rambut 2 kali seminggu Belum ada

 Kebersihan kuku Bersih Bersih

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 5. Pola eliminasi
BAB
 Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
 Warna Coklat Coklat
Konsistensi BAK
 Warna Kuning Kuning

 Jumlah urine ± ½ botol air besar ± ½ botol air besar

6. Pola aktivitas Aktivitas dilakukan Aktivitas klien

secara mandiri sebagian di bantu
keluarga
7. Pola persepsi diri (konsep Klien selalu percaya Klien mengatakan
diri) diri dia akan sembuh jika
dia sabar dan kuat
dalam menjalani
pengobatan
8. Pola hubungan peran Klien memiliki Klien memiliki
hubungan yang baik hubungan yang baik
dalam keluarga dan dalam keluarga dan
berperan sebagai juga sebagai ibu
ibu, dan nenek
9. Pola koping-toleransi stress Klien selalu Klien selalu
melibatkan keluarga melibatkan keluarga
dalam mengambil dalam mengambil
keputusan bila ada keputusan bila ada
masalah masalah
10. Pola nilai kepercayaan Klien beragama Klien berdoa
spiritual islam dan ditempat tidur dan
menjalankan sholat 5 tidak dapat

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 waktu menjalankan sholat 5
waktu

E. Pemeriksaan Fisik
BB sebelum sakit :-
BB saat ini :-
TB : 160 cm
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 ; E=4, V=5, M=6
Tanda tanda vital
TD : 160/90 mmHg
N : 85 x/m
S : 36,7oC
R : 20 x/m
1. Kepala dan rambut
 Inspeksi : kepala simetris, tidak nampak benjolan, tidak ada luka,
rambut nampak lepek, pertumbuhan rambut merata.
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
 Inspeksi : telingan simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak nampak
benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada pengeluaran serumen berlebih,
telingan kotor
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
3. Mata
 Inspeksi : mata bersih, pupil isokor, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
4. Hidung

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
  Inspeksi : tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, lubang
hitung paten, tidak nampak benjolan, tidak ada perdarahan

 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

5. Mulut
 Inspeksi : nampak bagian bibir tidak kotor, gigi lengkap, mukosa bibir
kering, tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan tonsil
 Palpasi : terdapat nyeri tekan
6. Leher
 Inspeksi : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran tiroid
7. Dada (jantung)
 Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra
 Perkusi : bunyi redup pada jantung
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler
Paru-paru
 Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, klien tidak terpasang oksigen
 Palpasi : pergerakan dinding dada bersamaan saat inspirasi dan
ekspirasi
 Perkusi : suara paru sonor meredup
 Auskultasi : bunyi paru vesikuler mengeras
8. Abdomen
 Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada luka, tidak nampak benjolan
 Auskultasi : bising usus 6 x/m
 Perkusi : terdengar bunyi timpani
 Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak teraba pembesaran hati dan limfa
9. Genetalia

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
  Inspeksi : tidak terpasang kateter urine
10. Ekstremitas atas
 Inspeksi : tidak ada luka, tidak nampak benjolan, jari-jari tangan
lengkap
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Ektremitas bawah
 Inspeksi : klien mampu berjalan, tidak ada luka, jari-jari kaki lengkap
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua kaki
12. Kulit
 Inspeksi : nampak kulit klien putih
 Palpasi : turgor kulit elastis

F. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Pemeriksaan : Darah
Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Lengkap
HGB 11,6* g/dl 12-16
WBC 9,5 ribu/uL 4,0-11,0
RBC 4,70 juta/uL 4,1-5,1
HCT 35,8* % 36-47
PLT 242 ribu/uL 150-450
MCV 76,2* fL 81-99
MCH 24,7* pg 27-31
MCHC 32,4 g/dl 31-37
RDW-CV 17,0* % 11,5-14,5

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 MPV 8,0 fL 6,5-9,5
Hitung Jenis Lekosit
Basophil 0,6 % 0,1
Eosinophil 0,2* % 1-3
Neutrophil 76,7* % 50-70
Limfosit 19,2* % 20-40
Monosit 3,3 % 2-8
NLR 4,00* Cutoff <3,13
ALC 1824 Juta/L >1500
Fungsi Ginjal
Ureum 18 Mg/dl <50
Kreatinin 1,09 Mg/dl 0,6-1,1
Fungsi hati
SGOT 16 U/L <34
SGPT 15 U/L <31
Glukosa Darah
Glukosa Sewaktu 103,6 mg/dL 70-200
Elektrolit
Na 142,39 mmol/l 136-146
K 3,09* mmol/l 3,5-5,0
CI 107,52* mmol/l 98-106
SARS-Cov-2 Negative Negative

G. Penatalaksanaan Terapi Medis

1. IVFD RL 20 Tpm
2. Omeprazole
3. Mecobalamine
4. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 5. Amblodipin
6. Domperidone
7. Paracetamol 750 mg
8. Betahistine
9. Flunarizine 10 mg

H. Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengeluh nyeri ulu hati 1. Ekspresi wajah klien meringis
2. Nyeri dirasakan seperti tertusuk- 2. Klien bersikap protektif pada
tusuk area nyeri
3. Nyeri dirasakan hilang timbul 3. Hasil pemeriksaan
4. Skala nyeri 6 4. TD : 160/ 90 mmHg
5. Nyeri dirasakan kembali setelah 5. Terdapat kantung mata klien
reaksi obat habis 6. Nampak wajah klien tidak segar
6. Klien mengatakan sulit tidur karena 7. Konjungtiva anemis
lingkungan yang bising 8. Skala nyeri 6
7. Klien mengatakan saat di RS tidur
hanya 4 jam

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
I. Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
 Klien mengeluh nyeri ulu Agen pencedera Nyeri akut
hati
biologis
 Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
 Nyeri dirasakan hilang
timbul
 Nyeri dirasakan kembali
setelah reaksi obat habis
DO :
 Ekspresi wajah meringis
 Klien bersikap protektif pada
area nyeri
 Skala nyeri 6
 TD : 160/90 mmHg

2. DS : Hambatan Gangguan pola

 Klien mengatakan sulit tidur lingkungan tidur
karena lingkungan yang
bising
 Klien mengatakan saat di RS
tidur hanya 4 jam
DO :
 Terdapat kantung mata
 Nampak wajah klien tidak
segar
 Konjungtiva anemis
 TD : 160/90 mmHg

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh nyeri ulu hati
 Nyeri klien rasakan kembali saat reaksi obat habis
 Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
 Nyeri dirasakan hilang timbul
DO :
 Ekspresi wajah klien meringis
 Klien bersikap protektif pada area nyeri
 Skala nyeri 6
 TD : 160/90 mmHg
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan ditandai dengan
DS :
 Klien mengatakan sulit tidur karena lingkungan yang bising
 Klien mengatakan saat di RS tidur hanya 4 jam
DO :
 Terdapat kantung mata
 Nampak wajah klien tidak segar
 Konjungtiva anemis
 TD : 160/90 mmHg

Nining PROFESI NERS

PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
Nining PROFESI NERS
PO7120421080 POLTEKKES KEMENKES PALU
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
NO. DATA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Lokasi, karakteristik,
agen pencedera biologis ditandai tindakan keperawatan 3 karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan : x 24 jam diharapkan frekuensi, kulitas, intensitas nyeri dapat
DS : masalah teratasi dengan intensitas nyeri diketahui
 Klien mengeluh nyeri ulu hati kriteria hasil : 2. Identifikasi respons 2. Menilai nyeri dengan
 Nyeri dirasakan kembali saat nyeri non verbal reaksi non verbal klien
reaksi obat habis  Keluhan nyeri 3. Berikan teknik seperti meringis dan
 Nyeri dirasakan seperti tertusuk- menurun nonfarmakologis untuk bersikap protektif
tusuk  Meringis berkurang mengurangi rasa nyeri 3. Teknik nonfarmakologis

 Nyeri dirasakan hilang timbul  Sikap protektif 4. Ajarkan teknik mudah dilakukan oleh

DO : menurun nonfarmakologis untuk klien dan dapat dilakukan

 Ekspresi wajah klien meringis  Kesulitan tidur mengurangi rasa nyeri kapan saja nyeri timbul

menurun 5. Kolaborasi pemberian 4. Teknik nonfarmakologis

 Klien bersikap protektif pada
therapy analgetik dapat dilakukan klien
area nyeri
secara mandiri
 Skala nyeri 6
5. Mengurangi nyeri secara
 TD : 160/90 mmHg
farmakologis

Nining PROFESI NERS

PO71204210480 POLTEKKES KEMENKES PALU
2. Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola 1. Pengkajian pola tidur dan
dengan hambatan lingkungan tindakan keperawatan 3 aktivitas dan tidur aktivitas klien penting
ditandai dengan : x 24 jam diharapkan agar mengetahui
DS : masalah teratasi dengan kebiasaan tidur klien
 Klien mengatakan sulit tidur kriteria hasil : 2. Modifikasi lingkungan 2. Lingkungan yang nyaman
karena lingkungan yang bising  Keluhan sulit tidur (mis. Pencahayaan, membantu tubuh menjadi
 Klien mengatakan saat di RS menurun kebisingan, suhu, rileks sehingga dapt
tidur hanya 4 jam  Pola istirahat matras, dan tempat mempermudah tidur
DO : meningkat tidur)
 Terdapat kantung mata  Keluhan tidak puas 3. Lakukan prosedur untuk 3. Agar periode tidur tidak

 Nampak wajah klien tidak segar tidur menurun meningkatkan terganggudan rileks

 Konjungtiva anemis  Keluhan sering kenyamanan (mis. Pijat,

terjaga menurun pengaturan, posisi,

 TD :160/90 mmHg
terapi akupresur)
4. Jelaskan pentingnya 4. Mengurangi gangguan

tidur yang cukup saat tidur

sakit

Nining PROFESI NERS

PO71204210480 POLTEKKES KEMENKES PALU
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Selasa, 04 Nyeri akut 11.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Jam : 01:20
S:
Januari berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 Klien mengatakan masih merasa
2022 dengan agen nyeri dengan hasil lokasi nyeri dikedua nyeri ulu hati
pencedera kaki, kualitas nyeri sedang, nyeri  Klien mengatakan nyeri hilang
biologis dirasakan hilang timbul, nyeri seperti timbul
menusuk O:
 Klien nampak meringis
11.33 2. Mengidentifikasi respons nyeri non
 TD : 130/70 mmHg
verbal dengan hasil klien meringis dan
A : Masalah nyeri akut belum
bersikap protektif pada area nyeri
teratasi
11.35 3. Memberikan teknik nonfarmakologis
P : Lanjutkan intervensi
untuk mengurangi rasa nyeri dengan hasil
 Identifikasi respons nyeri non
11.37 klien diberi teknik relaksasi napas dalam
verbal
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
 Berikan teknik nonfarma-
dengan hasil klien dianjurkan untuk
kologis untuk mengurangi nyeri
mengobrol bersama keluarga untuk
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
mengalihkan rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian therapy
5. Mengolaborasi pemberian therapy
analgetik
analgetik ketorolac 1 amp/ 8 jam dengan
hasil therapy sudah diberikan

Nining PROFESI NERS

PO71204210480 POLTEKKES KEMENKES PALU
1. Rabu, 05 Nyeri akut 16.20  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal Jam : 20:00
S:
Januari berhubungan dengan hasil klien meringis dan bersikap
 Klien mengatakan masih merasa
2022 dengan agen protektif pada area nyeri nyeri
pencedera  Memberikan teknik nonfarmakologis  Klien mengatakan nyeri hilang
16.25
biologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan hasil timbul
klien diberi teknik relaksasi napas dalam O:
16.30  Ekspresi wajah klien
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis
meringis
dengan hasil klien dianjurkan untuk  TD : 130/70 mmHg
mengobrol bersama keluarga untuk A : Masalah nyeri akut belum
mengalihkan rasa nyeri teratasi
18.02  Mengolaborasi pemberian therapy P : Lanjutkan intervensi
analgetik ketorolac 1 amp/ 8 jam dengan  Identifikasi respons nyeri non
hasil therapy sudah diberikan verbal
 Berikan teknik nonfarma-
kologis untuk mengurangi nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
 Kolaborasi pemberian therapy
analgetik

Nining PROFESI NERS

PO71204210480 POLTEKKES KEMENKES PALU
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
2. Selasa, 04 Gangguan 11.20 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Jam : 01.20
Januari pola tidur dengan hasil klien memiliki kebiasaan S :
 Klien mengatakan istirahat
2022 berhubungan saat mau tidur yaitu mendengarkan musik
tidurnya sudah mulai cukup
dengan 11.25 2. Memodifikasi lingkungan (mis.  Klien mengatakan jam tidur
hambatan Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, klien 5 jam
O:
lingkungan dan tempat tidur) dengan hasil klien
 Terdapat kantung mata
diberikan tempat tidur yang sudah
 Nampak wajah klien tidak segar
dipasangkan laken
 TTV :
11.35 3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
TD = 130/70 mmHg R = 20 x/m
kenyamanan (mis.pijat, pengaturan posisi,
N = 76 x/m S = 36,7 OC
terapi akupresur) dengan hasil klien
A :Masalah gangguan pola tidur
mengatur posisi sendiri yang buat klien
belum teratasi
nyaman saat tidur
P : Lanjutkan intervensi
11.40 4. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup
 Identifikasi pola aktivitas dan
selama sakit dengan hasil klien mengerti
tidur
dengan apa yang sudah di jelaskan
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. Pijat, pengaturan posisi,

Nining PROFESI NERS

PO71204210480 POLTEKKES KEMENKES PALU
 terapi akupresur)
 Jelaskan pentingnya tidur yang
cukup saat sakit
2. Rabu, 05 Gangguan 10.00 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Jam : 20.20
Januari pola tidur dengan hasil klien memiliki kebiasaan S :
 Klien mengatakan istirahat tidur
2022 berhubungan lainsaat mau tidur dengan menggunakan
klien sudah baik
dengan kipas angin  Klien mengatakan jam tidur
10.10
hambatan 2. Melakukan prosedur untuk meningkatkan klien sudah meningkat
O:
lingkungan kenyamanan (mis.pijat, pengaturan posisi,
 Tidak terdapat kantung mata
terapi akupresur) dengan hasil klien
 Nampak wajah klien segar
mengatur posisi sendiri yang buat klien
 TTV :
nyaman saat tidur
TD = 130/70 mmHg R = 20 x/m
10.30 3. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup
N = 76 x/m S = 36,7 OC
saat sakit dengan hasil klien mengerti
A :Masalah gangguan pola tidur
dengan apa yang sudah di jelaskan
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
 Jelaskan pentingnya tidur yang

Nining PROFESI NERS

PO71204210480 POLTEKKES KEMENKES PALU
 cukup saat sakit

Nining PROFESI NERS

PO71204210480 POLTEKKES KEMENKES PALU