1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 16 Januari 2022

Pukul : 23.50 wita

Ruang : ICVCU

No.Register : 01-04-39-45

Dx.Medis : CHF

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022

A. Identitas Pasien

1. Identitas Klien

Nama : Tn.S

Umur : 80 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Desa Tongolobibi

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. A

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 2

Suku : Jawa

Alamat : Desa tonggolobibi

Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :

Sesak Nafas

2. Riwayat keluhan utama

Tn.S umur 80 tahun masuk ruangan ICVCU RS Undata Palu pada tanggal

16 Januari 2022 jam 19.00 WITA dengan keluhan sesak napas yang

dirasakan sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS.

3. Keluhan utama saat pengkajian :

Sesak nafas

4. Keluhan lain yang menyertai :

Nyeri dada yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk

5. Riwayat kesehatan masa lalu

Keluarga mengatakan klien pernah di rawat di ruangan icvcu dengan

penyakit jantung

6. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 3

C. Genogram

X X X X

X X X X X

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal bersama

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 4

D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

NO KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Persepsi Kesehatan Klien Klien
mempercayakan memeriksakan diri
kesehatan pada ke rumah sakit
pelayanan
kesehatan
2. Pola metabolic
Nutrisi
 Frekuensi makan 3 kali sehari 3 x sehari
 Nafsu makan Baik kurang
 Porsi makan 1 porsi dihabiskan ½ porsi dihabiskan

 Pantangan makan Tidak ada Tidak ada

Pola minum
Intake air putih : ± 3 gelas (750 ml)
 Jumlah cairan/hari 1500 ml
3. Pola istirahat/tidur
 Siang 2 jam 1 jam
 Malam 08.00-04.00 wita ±4 jam
 Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
dan tidak nyenyak
karena sesak
4. Pola kebersihan diri
 Mandi 2 kali sehari 1 x/ hari

 Sikat gigi 1 kali sehari Belum ada sejak

masuk rumah sakit
 Cuci rambut 2 kali seminggu Belum ada sejak
masuk rumah sakit
 Kebersihan kuku Bersih Bersih
5. Pola eliminasi
BAB
 Frekuensi 1 kali sehari Belum ada sejak
masuk rumah sakit
 Warna Coklat -
Konsistensi BAK
Kuning Kuning
 Warna
± 1 botol air besar Saat pengkajian
 Jumlah urine
(1500 ml) 1500 cc
6. Pola aktivitas Aktivitas dilakukan Aktivitas dibantu
secara mandiri keluarga. Klien
tidak mampu
beraktivitas seperti
berdiri ataupun

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 5

berjalan. Aktivitas
klien hanya dapat
berbaring di tempat
tidur. Klien
mengatakan merasa
lemas
7. Pola persepsi diri (konsep Klien selalu Klien merasa tidak
diri) percaya diri enak karena
merepotkan
keluarga namun
dapat menerima
kondisi sakit yang
dideritanya
8. Pola hubungan peran Klien memiliki Klien memiliki
hubungan yang baik hubungan yang
dalam keluarga dan baik dalam
berperan sebagai keluarga dan
ibu berperan sebagai
ayah
9. Pola koping-toleransi Klien selalu Klien selalu
stress melibatkan keluarga melibatkan
dalam mengambil keluarga dalam
keputusan bila ada mengambil
masalah keputusan bila ada
masalah
10. Pola nilai kepercayaan Klien beragama Klien tidak dapat
spiritual islam dan menjalankan sholat
menjalankan sholat 5 waktu
5 waktu

D. Pemeriksaan Fisik
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 6

Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Lemah
GCS : 15 : E4 V5 M6
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,30C
RR : 28x/mnt
SPO2 : 92%
1. Kepala Dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala oval , rambut berwarna putih, rambut dan kulit
kepala bersih.
Palapasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan,
membran tympany utuh, tidak ada terdapat ruam/kemerahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
3. Mata
Inspeksi : Mata bersih, pupil isokor, sclera putih
4. Hidung
Inspeksi : terpasang selang O2 nasal kanul 4 liter/menit.
5. Mulut
Inspeksi : mulut dan gigi bersih, tidak ada perdarahan pada gusi.
6. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada leher
Palpasi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
7. Dada /thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : terdengar suara vesikuler
b. Jantung

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 7

Inspeksi : bentuk dada simetris, tida ada retraksi dinding dada

Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut bulat, tidak terdapat luka.
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak teraba ada benjolan.
9. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : anggota gerak lengkap, terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema pada kaki
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang
Palpasi : crt < 2 detik

E. Pemeriksaan Penunjang
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 8

1. Hasil laboratorium
Tanggal :
Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap
HGB (hemoglobin) 13,3 g/dl 12-16
WBC (leukosit) 10,9 ribu/uL 4,0-11,0
RBC (eritrosit) 4,60 juta/uL 4,1-5,1
HCT (hematocrit) 39,9 % 36-47
PLT (trombosit) 323 ribu/uL 150-450
MCV 86,7 fL 81-99
MCH 28,9 Pg 27-31
MCHC 33,3 g/dl 31-37
HDW-CV 14,5 % 11,5-14,5
MPV 6,8 fL 6,5-9,5
Hitung Jenis Lekosit
Basophil 0,4 % 0,1
Eosinophil 0,1 % 1-3
Neutrophil 84,0 % 50-70
Limfosit 9,9 % 20-40
Monosit 5,6 % 2-8
NLR 8,48 Cutoff <3,13
ALC 1079 Juta/L >1500
Kimia Darah
Lemak darah
Kolesterol total 136 Mg/dl 0-200
HDL 36 Mg/dl >40
LDL 94 Mg/dl <130
Trigliserida 108 Mg/dl <150
Fungsi ginjal
Asam urat 10,4 Mg/dl 2,4-5,7
Glukosa darah
Glukosa puasa 119 Mg/dl 70-200
Elektrolit
Na 136,25 Mmo/l 136-146
K 3,42 Mmo/l 3,5-5,0
Cl 97,56 Mmo/l 98-106

2. Hasil Rontgen
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Hasil Usg
Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Penatalaksanaan Terapi Medis

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 9

Nama Terapi Dosis Route Tujuan

Mengontrol dan
500 ml, 14
memperbaiki kondisi kadar
Otsu-salin tetes per IV
kalium, natrium,
menit
magnesium yang rendah
Digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh
500 ml/24 yang hilang, engoreksi
Nacl 0,9% jam 14 IV ketidakseimbangan
tetes/menit elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
Mengencerkan darah dan
mencegah pembukuan
CPG 75 mg Oral darah sehingga menurunkan
risiko serangan jantung dan
stroke
Furosemide 1 amp/8 jam IV Bermanfaat untuk
mengeluarkan kelebihan
cairan dalam tubuh melalui
urine, mengatasi edema,
mengatasi hipertensi
ISDN (isosorbide 5 mg 3 x 1 Oral Melebarkan pembuluh
dinitrate darah agar aliran darah
dapat mengalir lebih lancar
ke otot jantung
Paracetamol 500 mg 3 x 1 Oral Meredakan nyeri ringan
hingga sedang seperti nyeri
otot,sakit kepala, sakit gigi,
serta menurunkan demam
Meropenem 1 gr/ 8 jam IV Menangani berbagai
penyakit infeksi bakteri,
seperti meningitis, infeksi
kulit, infeksi organ dan
infeksi saluran pernafasan
Lexadin 80 mg Oral pereda nyeri yang efektif
untuk penderita infark
miokard atau serangan
jantung dan nyeri
Dobutamin 5 meq IV Membantu kerja jantung
dalam memompa darah ke
seluruh tubuh pada organ
yang mengalami gagal
jantung

G. Klasifikasi Data

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 10

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan sesak napas 1. Keadaan umum lemah

2. Terpasang oksigen nasal 4
sejak 1 bulan yang lalu sebelum
liter/mnit
masuk RS 3. Skala nyeri 6
4. Ekspresi wajah klien meringis
2. Sesak bertambah saat melakukan
5. Klien bersikap protektif pada
aktivitas area nyeri
6. Klien nampak sesak
3. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-
7. Tanda tanda vital
tusuk TD : 110/70 mmHg
N : 92 x/m
4. Klien mengatakan nyeri dada
S : 36,3oC
5. Sering terbangun dan tidak R : 28 x/m
SPO2 : 92%
nyenyak karena sesak

Analisa Data
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 11

Data Etiologi Masalah

DS : Perubahan membran Gangguan pertukaran
alveolus-kapiler gas
- Klien mengatakan sesak
napas sejak 1 bulan yang
lalu sebelum masuk RS
- Sesak bertambah saat
melakukan aktivitas
- Sering terbangun dan
tidak nyenyak karena
sesak
DO :
1. Keadaan umum : lemah
2. Klien nampak sesak
3. Klien terpasang O2 nasal
4 liter
4. TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,20C
RR : 26x/mnt
SPO2 : 94%

DS : Perubahan frekuensi Penurunan curah

jantung jantung
1. Klien mengatakan nyeri
dada
2. Nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk

DO :
1. Keadaan umum : lemah
2. Skala nyeri 6
3. TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,30C
RR : 28x/mnt
SPO2 : 92%

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 12

4. Ekspresi wajah klien

meringis
5. Klien bersikap protektif
pada area nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolus-kapiler ditandai

dengan :
DS :
- Klien mengatakan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS
- Sesak bertambah saat melakukan aktivitas
- Sering terbangun dan tidak nyenyak karena sesak
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Klien namak sesak
- Terpasang O2 nasal kanul 4 litr/menit
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,30C
RR : 28x/mnt
SPO2 : 92%
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi jantung ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri dada
- Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Skala nyeri 6
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,30C
RR : 28x/mnt
SPO2 : 92%
- Ekspresi wajah klien meringis
- Klien bersikap protektif pada area nyeri

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 13

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 14

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional

Tujuan Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas b/d Setelah dilakukan tindakan - Monitor frekuensi, irama, - Mengetahui frekuensi,irama,
perubahan membran alveolus- kedalaman dan upaya napas kedalaman dan upaya nafas
selama 3x24 jam diharapkan
kapiler ditandai dengan : pasien
DS : pola napas tidak efektif teratasi
- Klien mengatakan sesak - Monitor saturasi oksigen - Mengetahui nilai saturasi
dengan kriteria hasil : oksigen pasien
napas sejak 1 bulan
- Takikardi menurun
sebelum masuk RS
- Sesak bertambah saat - Dispnea menurun - Palpasi kesimetrisan - Mengetahui kesimetrisan
melakukan aktivitas - Frekuensi nafas menurun ekspansi paru ekspansi paru
- Sering terbangun dan
- Gelisah menurun - Berikan posisi semi fowler - Duduk tinggi memungkinkan
tidak nyenyak karena
atau fowler ekspansi paru dan memudahkan
sesak
pernafasan
-
DO : - Kolaborasi pemberian - Membantu proses penyembuhan
- Keadaan umum : lemah therapy
- Klien nampak sesak
- Terpasang O2 nasal kanul
4 liter/mnit
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,30C

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 15

RR : 28x/mnt
SPO2 : 92%

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 16

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional

Tujuan Intervensi
2. Penurunan curah jantung b/d Setelah dilakukan tindakan - Kaji keadaan umum klien - Mengetahui perkembangan klien
perubahan frekuensi jantung secara komprehensif
selama 3x24 jam diharapkan
ditandai dengan :
DS : penurunan curah jantung
- Observasi adanya nyeri dada - Mengetahui perkembangan
- Klien mengatakan nyeri teratasi dengan kriteria hasil : (intensitas, durasi, dan kondisi klien
dada - TTV dalam batas normal lokasi)
- Nyeri yang dirasakan - Dapat mentoleransi aktivitas, - Monitor toleransi aktivitas - Mengetahui apakah klien
seperti ditusuk-tusuk tidak ada kelelahan klien mampu melakukan aktivitasnya

DO : - Tidak ada penurunan - Pertahankan tirah baring - Untuk meminimalkan aktifitas

klien
- Keadaan umum :lemah kesadaran
- Skala nyeri 6 - Membantu proses penyembuhan
- Kolaborasi pemberian terapi
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,30C
RR : 28x/mnt
SPO2 : 92%
- Ekspresi wajah klien
meringis
- Klien bersikap protektif
pada area nyeri

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 17

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CP 1
No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Rabu, 26 Januari Gangguan pertukaran gas 19.15 - Memonitor frekuensi, irama, S : klien mengatakan masih sesak
2022 b/d perubahan membran kedalaman dan upaya napas napas
alveolus-kapiler Hasil : RR : 28 x/m
O:
Klien nampak sesak nafas
19.20 - Memonitor saturasi oksigen SpO2 : 92 %
Hasil : SpO2 : 92% RR : 28x/mnt

- Mempalpasi kesimetrisan
19.25 ekspansi paru A : Tujuan belum tercapai
Hasil : simetris saat klien
P : Pertahankan intervensi
mekakukan ekspansi paru
19.30
- Memberikan posisi semi
fowler atau fowler
20.00 Hasil : klien diberikan posisi
semi fowler

- Mengkolaborasi pemberian
terapi
Hasil : Furosemide 1
amp/12jam/IV

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 18

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

2. Rabu, 26 Januari Penurunan curah jantung 19.15 - Mengkaji keadaan umum klien S : Klien mengatakan nyeri dada
2022 b/d perubahan frekuensi secara komprehensif
jantung Hasil : KU lemah O:
19.20 - Mengobservasi adanya nyeri - KU lemah
- Skala nyeri 5
dada (intensitas, durasi, dan
- TTV : TD : 110/70 mmHg
lokasi)
N : 92x/mnt
Hasil : terdapat nyeri pada
S : 36,30C
dada dengan skala nyeri 5
RR : 28x/mnt
19.25 SPO2 : 92%
- Memonitor toleransi aktivitas
klien - Wajah klien nampak meringis
Hasil : klien belum bisa
melakukan aktivitas A : Tujuan belum tercapai
19.30
- Mempertahankan tirah baring P : Pertahankan intervensi
Hasil : klien berbaring di
tempat tidur
20.00
- Mengkolaborasi pemberian
terapi
Hasil :
Isosorbide Dinitrat (ISDN) 5
mg 3x1 tablet

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 19

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CP 2
No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Kams, 27 Januari Gangguan pertukaran gas 08.15 - Memonitor frekuensi, irama, S : klien mengatakan masih sesak
2022 b/d perubahan membran kedalaman dan upaya napas napas
alveolus-kapiler Hasil : RR : 30 x/m
O:
08.25 - Memonitor saturasi oksigen Nampak klien sesak nafas
Hasil : SpO2 : 92% SpO2 : 92%
RR : 30 x/mnt
- Mempalpasi kesimetrisan
08.30 ekspansi paru
A : Tujuan belum tercapai
Hasil : simetris saat klien
mekakukan ekspansi paru P : Pertahankan intervensi
08.40
- Memberikan posisi semi
fowler atau fowler
Hasil : klien diberikan posisi
fowler
09.00
- Mengkolaborasi pemberian
terapi
Hasil : Furosemide 1
amp/12jam/IV

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 20

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

2. Kamis, 27 Januari Penurunan curah jantung 08.15 - Mengkaji keadaan umum klien S : Klien mengatakan nyeri dada
2022 b/d perubahan frekuensi secara komprehensif
jantung Hasil : KU lemah O:
08.25 - Mengobservasi adanya nyeri - KU lemah
- Skala nyeri 4
dada (intensitas, durasi, dan
- TTV : TD : 110/70 mmHg
lokasi)
N : 92x/mnt
Hasil : terdapat nyeri pada
S : 36,30C
dada dengan skala nyeri 4
RR : 28x/mnt
08.30 SPO2 : 92%
- Memonitor toleransi aktivitas
klien - Wajah klien nampak meringis
Hasil : klien belum bisa
melakukan aktivitas A : Tujuan belum tercapai
08.40
- Mempertahankan tirah baring P : Pertahankan intervensi
Hasil : klien berbaring di
tempat tidur
12.00
- Mengkolaborasi pemberian
terapi
Hasil :
Isosorbide Dinitrat (ISDN) 5
mg 3x1 tablet

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 21

CP 3
No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Jumat, 28 Januari Gangguan pertukaran gas 14.15 - Memonitor frekuensi, irama, S : klien mengatakan sesak napas
2022 b/d perubahan membran kedalaman dan upaya napas berkurang
alveolus-kapiler Hasil : RR : 27 x/m
O:
- Memonitor saturasi oksigen Nampak klien masih sesak
14.25 Hasil : SpO2 : 94% SpO2 : 94%
RR : 27x/mnt
- Mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
14.30 A : Tujuan tercapai sebagian
Hasil : simetris saat klien
mekakukan ekspansi paru P : Pertahankan intervensi
- Memberikan posisi semi
14.40 fowler atau fowler
Hasil : klien diberikan posisi
semi fowler
15.00
- Mengkolaborasi pemberian
terapi
Hasil : Furosemide 1
amp/12jam/IV
-

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

2. Jumat, 28 januari Penurunan curah jantung 14.15 - Mengkaji keadaan umum klien S : Klien mengatakan nyeri dada
POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS
 22

2022 b/d perubahan frekuensi secara komprehensif berkurang

jantung Hasil : KU sedang

14.20 - Mengobservasi adanya nyeri O :

- KU sedang
dada (intensitas, durasi, dan
- Skala nyeri 3
lokasi)
- TTV : TD : 120/80 mmHg
Hasil : terdapat nyeri pada
N : 92x/mnt
dada dengan skala nyeri 3
S : 36,30C
14.25 RR : 22x/mnt
- Memonitor toleransi aktivitas
klien SPO2 : 96%
Hasil : klien belum bisa
A : Tujuan tercapai sebagian
melakukan aktivitas
.14.30 P : Pertahankan intervensi
- Mempertahankan tirah baring
Hasil : klien berbaring di
tempat tidur
15.00
- Mengkolaborasi pemberian
terapi
Hasil :
Isosorbide Dinitrat (ISDN) 5
mg 3x1 tablet

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS