FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYAND

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puseksmas/Kecam: Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat Kepemili
IMD
No. Bada kan Buku
Ana Tangg
Kartu n KIA/KMS No Tlp/Hp
No k al JK NIK Nama Anak 1 = Ya Nama Ayah NIK Ayah
Kelua Lahir Ayah
Ke Lahir 2=
rga (gram 1 = Ya
Tidak
) 2 = Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan
Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Tlp/HP ibu
Kolom 29 Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuisioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), Diisi Ds (Sesuai) Jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) Jika skor KPSP = 7-8, diisi Dp (kemungkinan Penyimpangan
Kolom 30 Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan
Kolom 31 Diisi SL (Lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan sesuai (S)
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS)
YANDU

Alamat RT RW

14 15 16
impangan jika skor < 7
 ASI Eksklusif Vitami Vitami
nA nA
Perkembangan
Cara Ukur 1 = Ya
Panjang Febru Agust
Tanggal 2 = Tidak
BB Badan/Tin ari us
Pengukura 1=
(Kg) ggi Badan
n Terlentang
(cm) 1 = Ya 1 = Ya KPSP
2 = Berdiri Um Um Um Um Um Um Buku Tindak
ur 0 ur 1 ur 2 ur 3 ur 4 ur 5 2 = 2 = Ds/Dm/D KIA Lanjut
bln bln bln bln bln bln Tidak Tidak p S/TS SL/SU/R
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Keterangan
Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Tlp/HP ibu
Kolom 29 Jika Pemantauan perkembangan menggunakan kuisioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), Diisi Ds (Sesuai) Jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) Jika skor KPSP = 7-8, diisi Dp (kemungkinan Pen
Kolom 30 Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan
Kolom 31 Diisi SL (Lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan sesuai (S)
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor meragukan (M)
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan tidak sesuai (TS)
7-8, diisi Dp (kemungkinan Penyimpangan jika skor < 7
eluruh pertanyaan