FORM PENCATATAN PENGENDALIAN RISIKO

Tanggal: 8 Oktober 2020 week 1

Deskripsi Tingkat Keparahan: Tim Audit:
1 = Tidak rapih dan tidak memenuhi standar kerapihan dan kebersihan Supriono (SO)
2 = Tempat masuk yang tertutup dan memberikan contoh yang buruk Aan (SO)
3 = Pelanggaran Peraturan dan Prosedur Faisal (SO)
4 = Bahaya yang tinggi, hentikan pekerjaan dan perbaiki segera karena Andik (SO)
bisa mengakibatkan kecelakaan yang serius Waktu Audit : 09.00
5 = Bahaya sangat tinggi, segera hentikan dan perbaiki Cuaca : Cerah
Lokasi : Section 5

Pekerja Pelanggaran

Pekerja yang

Pelanggaran

Keparahan
Pelanggar
NO Uraian

Tingkat
Jumlah
baik
Unsafe Condition

1 Tumpukan material/tiang pancang tidak terdapat proteksi 1 3

2 Lokasi tidak ada apar 1 3

3 Rambu rambu rusak 1 1

4 Tenda rusak 1 1

5 Spanduk rusak 1 1

6 Tepi timbunan tidak terpasang pembatas 1 3

10

Sub Totals 0 0 6 12

Unsafe Act

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Sub Totals 0 0 0 0

TOTAL 0 0 6 12
 Risk Containment Record Form
WIKA
8 Oktober 2020

Description of severity rating: Supriono (SO)

1 = Untidy area minor issues sets pool example Aan (SO)
2 = Restricated access, unacceptable trash, disorderly Audit Team Faisal (SO)
3 = Rule or procedure violation, potential injury Andik (SO)
4 = Unsafe condition, serious injury potential
Audit Time
week 1
5 = Immediate serious injury potential, stop activity immediately
& correct Weather Cerah
Location Sec 5

Responsible

Personnel

Vlolations
Observed
Number
Leading Indicators

Comments
No Description

Complianc
Contractor

Fire Safety
Vlolations X
Vlolators
Engineer

Number of
Vlolations

Severity

Process
Citizens

Work at
Severity

Height

Safety
Good

4&5

PPE
s

e
Unsafe Condition

1 Tumpukan material/tiang pancang tidak terdapat proteksi 0 0 1 3 3 1

2 Lokasi tidak ada apar 0 0 1 3 3 1

3 Rambu rambu rusak 0 0 1 1 1 1

4 Tenda rusak 0 0 1 1 1 1

5 Spanduk rusak 0 0 1 1 1 1

6 Tepi timbunan tidak terpasang pembatas 0 0 1 3 3 1

7 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0

Unsafe Act

11 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0

19 0 0 0 0 0 0

20 0 0 0 0 0 0

Sub Totals 0 0 6 12 0 0 0 0 5 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 % of observed people working safely/good citizen #DIV/0!
2 No of violations 6
3 Average severity of violations. 2.00
4 Number of severity of 4 & 5 violations 0 0%
5 Approximate No of workers observed 0
6 Number of people on site
7 % of Workers observed #DIV/0!
 Trend of Leading Indicators Trend of Unsafe Trand of violation severity
w1 w2 w3 w4 w5 w1 w2 w3 w4 w5 w1 w2 w3 w4 w5
4&5 0 0 0 0 0 0 Unsafe Condition 0 0 0 0 6 6 Severity of violations #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2.00 #DIV/0!
PPE Compliance 0 0 0 1 0 1 unsafe Act 0 0 0 0 0 0
Work at Height 0 0 0 2 0 2
Process Safety 0 0 0 0 5 5
Fire Safety 0 0 0 2 0 2

6 2.50
6 .
5
5 2.00

4 4&5
4
PPE Compliance 1.50
3 Unsafe Condition
Work at Height 3 Severity of
unsafe Act violations
Process Safety 1.00
2 2
Fire Safety

1 1
0.50
0
0 w1 w2 w3 w4 w5
w1 w2 w3 w4 w5 0.00
w1 w2 w3 w4 w5

NO ANALYSA TEMUAN NILAI RCA 4 dan 5 RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

1 0

2 0

3 0
PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.
Departemen Sipil Umum II

LAPORAN SHE PATROL

PROYEK PEMBANGUNAN AKSESIBILITAS DARAT FLYOVER DAN TAPPER TERMINAL TELUK LAMONG
DEPARTEMEN SIPIL UMUM II

Tanggal Patrol : 8 Oktober 2020

REKOMENDASI TARGET TINDAKAN
NO FOTO TEMUAN LOKASI URAIAN TEMUAN PIC FOTO PERBAIKAN STATUS KETERANGAN
PERBAIKAN WAKTU PERBAIKAN

Tumpukan
material/tiang Tumpukan material Tumpukan material
1 Section 5 10-Oct-20 SO,5R OPEN -
pancang tidak terdapat seharusnya di proteksi terpasang proteksi
proteksi

Lokasi kerja harus Lokasi kerja terdapat

2 Section 5 Lokasi tidak ada apar 8-Oct-20 SO,5R - CLOSE -
terdapat apar apar

Rambu rambu Rambu rambu

3 Section 5 Rambu rambu rusak 10-Oct-20 SO,5R - OPEN
seharusnya diperbaiki diperbaiki

Tenda yang rusak

4 Section 5 Tenda rusak 10-Oct-20 SO,5R Cover tenda diganti - OPEN -
seharusnya diganti

Spanduk seharusnya
5 Section 5 Spanduk rusak 10-Oct-20 SO,5R Spanduk diperbaiki OPEN
diperbaiki

Tepi timbunan tidak Tepi timbunan harus Tepi timbunan

6 Section 5 10-Oct-20 SO,5R OPEN
terpasang pembatas terpasang pembatas terpasang pembatas

10

Surabaya, 29 Agustus 2018

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Dani Widiatmoko Egga N.

Manajer Proyek Manajer QSHE