SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..…..

Alamat : ………………………………………………………………………….

No Hp Orang Tua/wali : ………………………………………………………………………….

Merupakan orang tua / Wali dari siswa yang bernama :

Nama Siswa : …………………………………………………………………………

Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………

No HP Siswa : ………………………………………………………………………...

Kelas : …………………………………………………………………………

Berdasarkan :

1. Panduan Penyelenggaraan Kegiatan ANBK pada Hari ……. Tanggal…………. 20… di Masa Pandemi
Corona Virus Disease (Covid-19);
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelaksanaan Pembelajaran Kenormalan Baru pada Satuan
Pendidikan Terkait Masa Pandemi Covid-19 yang ditetapkan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi ……………..

Dengan ini menyatakan bahwa:*

A. Kami tidak menyetujui, kegiatan AKM (Asesmen Kompetensi Minimal) dengan
alasan/pertimbangan …………………………………………..................................................
……………………………………………………………………….…………………………………………………………..
……………………………………………………………………….…………………………………………………………..
B. Kami menyetujui Penyelenggaraan kegiatan AKM (Asesmen Kompetensi Minimal), mengingat
kegiatan tersebut adalah kegiatan yg bersifat nasional. Dan sekolah sanggup mematuhi protokol
kesehatan putera/puteri kami selaku peserta didik, seperti: kondisi sehat (tidak memiliki gejala
suhu badan lebih dari 37,3 °, atau terdapat keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan dan / atau
sesak nafas maupun riwayat obesitas, penyakit diabetes, penyakit jantung, penyakit paru dan
pembuluh darah, kanker atau daya tahan tubuh sedang lemah), sarapan sebelum berangkat ke
sekolah atau membawa bekal makanan sendiri, mengenakan masker, disarankan membawa cairan
pembersih tangan (hand sanitizer), serta menghindari pinjam-meminjam perlengkapan milik
pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh rasa tanggung jawab bagi kelangsungan
pendidikan bagi putera/puteri kami, serta dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

……., …………………………20…
Orang Tua/Wali Siswa

Materai 10.000

……………………………………….
*pilih salah satu, dengan cara melingkari opsi/pilihan A atau B
*pilih salah satu, dengan cara melingkari opsi/pilihan A atau B