CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….

SKOR
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Mendapatkan dan membina rapport
2 Mendapatkan riwayat gangguan kesehatan mental
3 Menilai kesan umum pasien
4 Memeriksa perilaku dan aktivitas fisik
5 Memeriksa depresi
6 Memeriksa motivasi
7 Memeriksa pembicaraan
8 Memeriksa gangguan persepsi
9 Memeriksa kecemasan
10 Memeriksa isi pikiran
11 Memeriksa tingkat kesadaran
12 Memeriksa orientasi
13 Memeriksa daya ingat
14 Memeriksa konsentrasi dan perhatian
15 Memeriksa kemampuan melihat dunia nyata
16 Memeriksa pikiran abstrak
17 Memeriksa pengendalian impuls
18 Memeriksa pertimbangan dan tilikan
19 Menilai tingkat spiritual
20 Menilai interaksi antar anggota
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang
tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Catatan :
Untuk penjelasan penilaian aspek profesionalisme, mohon dibaca ketentuan yang
ditempel pada meja penguji.

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = …………

44