SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR KIP-K

SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN (SMUP)

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama

No KIPK. :

Alamat Surat

No Telp / Hp

Selaku pendaftar Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP) Tahun 2021 melalui pembiayaan
Kartu Indonesia Pintar – Kuliah (KIP-K), dengan ini menyatakan:

1. Data yang diisikan pada form pendaftaran adalah sebenar-benarnya data sesuai dengan
kondisi pada saat ini.
2. Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) dengan kelompok yang telah diverifikasi oleh
Unpad jika tidak diterima sebagai penerima Kartu Indonesia Pintar – Kuliah (KIP-K).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak
memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Universitas Padjadjaran.

.....................,.................................

Materai

Rp.10.000

(Ttd di atas materai)

......................................,................