PT Administrasi Medika

Preferred Healthcare partner

Telkom STO Gambir Gd. C lantai 3, 4, 5
Jl Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat 10110
Telp : +62 21 1500811
Fax :+62 21 3482211
Website : www.admedika.co.id
PYR CODE: ADMEDIKA

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN & GIGI (Provider)

OUTPATIENT & DENTAL FORM

Mohon isi formulir dibawah ini dengan lengkap dan jelas

Please fill this form completely
I. Identitas Pasien (diisi oleh pasien/peserta)
Patient’s Identity
Nama Pasien : No Medical Record
Patient Name Medical Record No
No Peserta : Nama Perusahaan :
Card No Company / Insurance
Tanggal Lahir : Status Pasien :
Date of Birth (dd/mm/yyyy) Patient Karyawan Istri/Suami Anak
Employee Spouse Child
II. Kosultasi dokter
Nama Klinik / RS : Tanggal Pengobatan :
Name of Clinic/ Hospital Admission Date (dd/mm/yyyy)
Nama Dokter :
Doctor’s Name
III. Hasil Pemeriksaan Rawat Jalan ( diisi oleh dokter pemeriksa)
Doctor’s Consultation (to be completed by treating doctor)
Keluhan l Chief Complaint :
Diagnosa Utama l Primary Diagnosis :
Diagnosa Tambahan l Secondary Diagnose :
Terapi l Therapy :
Anjuran l Recommendation :

IV. Hasil Pemeriksaan Gigi (diisi oleh dokter pemeriksa)

Dentist’s Consultation (to be completed by treating doctor) Gigi Permanent (Gigi tetap)

Atas Kanan Atas Kiri

Diagnosa :
Diagnosis 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Tindakan : 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Treatment
Jenis Tindakan : Gigi deciduous (Gigi Susu)
o Konsultasi l Consultation Atas Kanan Atas Kiri
o Pembersihan karang l Scalling
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
o Tambal Analgam l Filling
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
o Cabut Gigi l Extracie
o Perawatan akar gigi l Root Canal *Lingkari gigi yang diperiksa
o Ronten Gigi l X Ray

o Lain-lain l Others : Li

V. Pasien
o ini mendapatkan surat istirahat sakit : Ya/ Yes Tidak/ No Jika ya, berapa hari:
This Patiet is entitled to medical leave If Yes, No of days

VI. Pernyataan Pemberi Kuasa

Dengan ini saya memberikan kuasa penuh kepada setiap dokter RS , klinik , puskesmas, perusahaan asuransi atau organisasi lainnya yang
telah memeriksa, melakukan tindakan/ operasi atau merawat saya karena sebab apapun, untuk memberikan keterangan lengkap termasuk
riwayat medis saya sebelumnya kepada perusahaan Asuransi / PT.Admedika , Dalam hal ini saya akan mengganti kepada perusahaan /
Asuransi untuk biaya excess & pengecualian yang tidak dipertanggungkan dalam polis. Saya menyatakan semua yang tertulis ini benar dan
dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun, copy pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya

I hereby authorize any physician of hospital, clinic, public health services, insurance company or other organization who has treated me to my
medical record and information including my past medical history to insurance company / PT Admedika. I will pay the excess in accordance to
my medical benefit plan and exclusions as written in my policy. I declare the above statement is written truthfully without force from any one. A
copy of this statement should be as valid and legal as the original

_________________________________________ ______________________________
Tanda tangan pasien (atau orang tua jika usia < 17 tahun) Tanda Tangan Dokter yang Merawat
Patient/ Guardian Treating Doctor

ADM-FRM-CLM-028, Rev.00