ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

E DENGAN
POST ORIF PLATE SCREWS PADA FRAKTUR
FEMUR SINISTRA HARI KE-8 DI RUANG
CEMPAKA I RSU KUDUS

Disusun Oleh :
1. Dian Ayu Lestari [ 250599 ]
2. Dwi Laraswati [ 250602 ]
3. Eka Sri Wahyuningsih [ 250604 ]
4. Eko Dwiyanto [ 250603 ]
5. Ika Setyaningsih [ 250606 ]

AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS

Jl. Lambao No. 1 Singocandi Kec. Kota Kab. Kudus
Tahun Akademik 2007 / 2008
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma,
fraktur digolongkan sesuai jenis dan arah garis fraktur.
(Tambayong Jan, 2000 : 124)
Fraktur adalah parah tulang biasanya disebabkan oleh trauma atau
tenaga fisik
(Price, 2003 : 1305)
Fraktur femur adalah fraktur yang terjadi pada batang femur dan di
daerah lutut.
(Brunner and Suddarth, 2002 : 2376)
ORIF (Open Reduction Internal Fixtation) adalah fiksasi internal dengan
pembedahan untuk memasukkan paku, sekrup, atau pin ke dalam tempat fraktur
untuk memfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan.
(Reeves J Charline, 2001 : 254)

B. ETIOLOGI
1. Trauma
 Langsung (kecelakaan lalu lintas)
 Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri / duduk
sehingga terjadi fraktur tulang belakang)
2. Patologis : Metastase dari tulang
3. Degenerasi
4. Spontan : Terjadi tarikan otot yang sangat kuat
5. Pukulan langsung, gerakan muntir mendadak, kontraksi otot eksterna

C. JENIS FRAKTUR
1. Fraktur Komplit : Fraktur yang mengenai suatu tulang secara
keseluruhan.
2. Fraktur Inkomplet : Fraktur yang meluas secara parsial pada suatu tulang.
3. Fraktur Tertutup : Fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit.
4. Fraktur terbuka : Fraktur yang menyebabkan robeknya kulit.
(Hidayat A. Alimul, 2006 : 141)

1
D. PATOFISIOLOGI
Patah tulang paling sering disebabkan oleh trauma, trauma pada anak-
anak dan dewasa muda, apabila tulang melemah patah dapat terjadi hanya
akibat trauma minimal atau tekanan ringan hal ini disebut fraktur patologis,
fraktur patologis sering terjadi pada orang tua yang mengidap osteoporosis,
penderita fumor, fraktur stres dapat terjadi pada tulang normal akibat stres
tingkat rendah yang berkepanjangan atau berulang. Fraktur stress juga disebut
fraktur kelelahan biasanya terjadi akibat peningkatan drastis tingkat latihan pada
seorang atlet/pada permukaan aktivitas fisik baru karena kekuatan otot
meningkat secara lebih cepat dibandingkan kekuatan tulang.
Maka tulang yang mengalami fraktur menyebabkan robeknya jaringan
kulit sekitar sehingga terjadi inflamasi dan luka pada kulit hingga kepatahan
tulang. Pada fraktur tertutup terjadi pergeseran fragmen tulang dan menekan
syaraf pada jaringan sekitar dan menimbulkan sindroma kompartemen dan
aliran darah terganggu sehingga O2 dalam darah menurun. Jika kerusakan
jaringan lunak tidak segera diatasi maka terjadi perdarahan yang hebat karena
pada femur terdapat arteri yang sangat besar yaitu arteri femoralis.

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Nyeri
2. Pembengkakan disekitar fraktur akan menyertai proses peradangan.
3. Dapat terjadi gangguan sensasi atau kesemuatan yang mengisyaratkan
kerusakan saraf. Denyut nadi dibagian aistal fraktur harus utuh dan terasa
dengan bagian non fraktur.
4. Kriptus dapat terdengar sewaktu tulang digerakkan akibat pergeseran ujung-
ujung patahan tulang satu sama lain.
5. Daerah paha yang paha tulangnya sangat membengkak ditemukan tanda
fungtio laesa atau angulasi anterior, endo/eksorotasi. Pada fraktur 1/3 tengah
femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya
dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamentum didaerah lutut.
(Mansjoer, 2000 : 354)

2
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan sinar X dapat membuktikan fraktur tulang.
2. Scan tulang dapat membuktikan adanya fraktur stress.

G. PENATALAKSANAAN
1. Fraktur hatus segera di imobilisasi hematom fraktur dapat terbentuk dan
untuk memperkecil kerusakan.
2. Penyambungan kembali tulang (reduksi) penting dilakukan agar posisi dan
rentang gerak normal putih. Sebagian besar redukti dapat dilakukan tanpa
intervensi bedah (reduksi tertutup) apabila diperlakukan tindakan bedah
untuk fiksasi (reduksi terbuka) dapat dipasang pen/sekrup untuk
mempertahankan sambungan mungkin diperlukan traksi untuk
mempertahankan reduksi dan merangsang penyembuhan.
(Brunner and Suddarth, 2002 : 525)

H. KOMPLIKASI
Komplikasi dari fraktur ini dapat terjadi syok dan emboli lemak.
Sedangkan komplikasi lambat yang dapat terjadi delayed union, non-union,
malunion, kekakuan sendi lutut, infeksi, dan gangguan saraf perifer akibat
traksi yang berlebihan.
(Mansjoer, 2000 : 355)

3
 I. PATHWAY

Pukulan langsung
Gaya meremuk
Gerakan puntir mendadak
Konstraksi otot eksterna

Fraktur

Fraktur terbuka Fraktur tertutup Pembedahan

Robeknya jaringan Terputusnya kontinuitas tulang Luka post operasi

Cemas
kulit sekitar
Nyeri Gerakan fragmen tulang Port de entry
Inflamasi oleh
lingkungan luar
Resti Infeksi
Luka pada kulit Pergeseran
hingga kepatahan fragmen tulang
tulang

Resiko tinggi Deformitas Menekan

terhadap infeksi saraf
Gangguan Kerusakan
mobilitas fisik jaringan lunak
Sindroma
Nyeri Perdarahan
kompartemen

Aliran darah Output berlebih

terganggu
Gangguan
O2 dalam darah keseimbangan
menurun cairan & elektrolit

Hipoksia

Gangguan perfusi
jaringan

Sumber : Hidayat A.
Alimyull 2006; 141
Mansjoer. 2000; 354
Price. 2003; 124

4
J. FOKUS PENGKAJIAN
1. Aktivitas/ Istirahat
Tanda : Keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder,
dari pembengkakan jaringan nyeri)
2. Sirkulasi
Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap
nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah)
3. Neurosensori
Gejala : Hilang gerakan/ sensasi, spasme otd
Kebas/kesemutan (parestesis)
Tanda : Deformitas lokal : angulasi abnormal, pemendekan, rotasi,
krepitasi (bunyi berderit), terlihat kelemahan/hilang fungsi.
4. Nyeri
Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera, tak dada nyeri akibat
kerusakan saraf.
Spasme/ kram, perubahan warna.
5. Keamanan
Tanda : Laserasi kulit, perubahan warna.
Pembengkakan lokal.
6. Penyuluhan
Gejala : Lingkungan cidera.
Memerlukan bantuan dengan transportasi, aktivitas perawatan
diri dan tugas pemeliharaan/perawatan rumah.

K. FOKUS INTERVENSI
1. Gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit b.d output yang
berlebih.
KH : - Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan di buktikan
oleh haluaran urine individu adekuat, tanda vital stabil,
membran mukosa lembab.
Intervensi : - Awasi tanda vital, pengisian kapiler dan kekuatan nadi
perifer.
- Awasi haluaran urine dan berat jenis.
- Observasi warna urine.
- Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe
pemasukan cairan.

5
 - Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit
plasma albumin.
- Berikan obat sesuai indikasi
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas tulang.
KH : - Menyatakan nyeri hilang.
- Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam
aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat.
- Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi dan
aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual.
Intervensi : - Pertahankan imbobilisasi bagian yang sakit dengan tirah
baring.
- Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.
- Evaluasi keluhan nyeri dan karakteristik nyeri.
- Monitor keadaan umum dan TTV pasien.
- Anjurkan pasien untuk teknik relaksasi bila nyeri timbul.
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
3. Resti infeksi b.d port de entry luka post operasi.
KH : Mencapai penyembuhan luka tetap waktu bebas eksudat
purulen dan tidak demam.
Intervensi : - Pantau TTV dan catat munculnya tanda-tanda klinik proses
infeksi.
- Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat
bagi pasien.
- Dorong keseimbangan istirihat adekuat.
- Tingkatkan masukan nutri adekuat.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
- Lakukan perawatan luka dengan teknik anti septik dan
aseptik.
4. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan suplay O2 dalam darah.
KH : Mempertahankan tingkat kesadaran yang membaik dan tanda-
tanda vital stabil
Intervensi : - Monitor TTV .
- Monitor pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer.
- Berikan anti koagulan dosis rendah sesuai indikasi.
- Berikan tekanan langsung pada perdarahan bila terjadi
perdarahan.
- Kolaborasi pemberian O2 2 liter

6
5. Gangguan mobilitas fisik b.d pergeseran frekmen tulang
KH : - Mempertahankan posisi fungsional.
- Meningkatkan kekuatan yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh.
- Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan
aktivitas.
Intervensi : - Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/
pengobatan.
- Libat keluarga dalam perawatan diri pasien
- Dorong aktivitas terapeutik/ rekreasi.
- Bantu perawatan diri/kebersihan.
- Berikan/bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk,
tongkat.
- Awasi TD dengan melakukan aktivitas, perhatikan keluhan
pusing.
- Berikan diit tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan mineral.
- Batasi makanan pembentukan gas.
6. Ansietas b.d pembedahan
KH : Menyatakan waspada dan penurunan asietas.
Tampak rileks,dapat tidur / istirahat.
Intervensi : - kaji rasa takut pada pasien dan orang terdekat pasien.
- Jelaskan prosedur / asuhan yang diberikan.
- Dorong dan berikan kesempatan pada pasien / orang terdekat
untuk mengajukan pertanyaan.
- Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan sesuai
indikasi.
- Anjurkan pasien untuk mengutarakan perasaannya
(Doenges, 1999 : 761)

7
 TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Jum’at, 11 April 2008 jam 07.00
WIB di ruang Cempaka I RSUD Kudus secara auto dan alloanamnesa.
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. E
No. Reg : 538525
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Jawa
Alamat : Dersalam 1/3 Bae Kudus
Tanggal MRS : 1 April 2008
Cara masuk : Pasien di bawa ke UGD jam 14.23 WIB
Diagnosa Medis : Mal union fraktur femur sinistra post op ke -8

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Jawa
Alamat : Dersalam 1/3 Bae Kudus
Hub. dengan pasien : Ayah

8
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki sebelah kirinya yang patah nyeri saat di
gerakkan.
P : Nyeri saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak, sewaktu-waktu

2. Riwayat Perawatan Sekarang

Pada tanggal 17 Agustus 2007, pasien mengatakan jatuh dari sepeda
motor, kemudian pasien dibawa ke dukun pijat oleh keluarganya. Setelah
dibawa kedukun pijat ternya tidak kunjung sembuh tapi malah tambah
parah, kaki membengkak, maka pada tanggal 1 April 2008 baru pasien
dibawa ke RSUD Kudus pada jam 14.23 WIB oleh keluarganya. Pasien
datang langsung dibawa ke Cempaka I pasien mendapatkan terapi infus RL
20 tetes/ menit dan dilakukan operasi pada tanggal 2 April 2008.Pada
tanggal 11 April 208 pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 7, ekspresi wajah
tampak meringis kesakitan,ekspresi wajah tegang,bingung saat di tanya
perawatan luka post operasi, TD: 110/70 mmHg, N:88 x/menit, S:36 OC.
Luka operasi sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20, luka tampak basah tidak
ada PUS, leukosit 8000H/mm3, pasien dalam mengatakan dalam beraktifitas
tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain dan alat. Dalam
berjalan pasien masih menggunakan tongkat, personal hygiene kurang,
aktifitas pasien di bantu keluarga.

3. Riwayat Perawatan Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit patah
tulang seperti ini dan pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit,
tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan seperti DM,
Hipertensi, TBC, hepatitis, dll.

9
 4. Riwayat Keperawatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti pasien dan keluarga pasien tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan
seperti hipertensi dan DM.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen
Keluarga pasien sangat mementingkan kesehatannya sehingga
apabila sakit segera memeriksakan diri ke Puskesmas/dokter bahkan ke
dukun terdekat.
Sebelum dirawat : Pasien menggosok gigi sehari (2x setelah mandi dan 1x
sebelum tidur). Mandi 2x dengan sabun dan ganti baju
2x.
Saat dirawat : Pasien hanya disibini dengan sabun 2x sehari pagi dan
sore gosok gigi 1x sehari dan ganti baju 1x dengan
bantuan keluarga.

2. Pola Nutrisi
Sebelum dirawat : A = BB : 63 kg
B = -
C = Rambut bersih, tidak rontok, tidak mudah
dicabut
D = Pasien makan 3x sehari dengan porsi 1n piring
habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih +
8 gelas/hari.
Saat dirawat : A = BB : 60 kg
B = Hb : 14,4 gr/dl
C = Rambut agak kotor, tidak rontok, tidak mudah
dicabut
D = - Nutrisi TKTP
- Pasien makan 3x sehari dengan porsi ½ piring
habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih
+ 8 gelas/hari.

10
3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Pasien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna
kuning jernih bau khas.
Saat dirawat : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna
kuning jernih bau khas. Terakhir BAB tanggal 10 April
2008 hari Kamis.

4. Pola Istirahat Tidur

Sebelum dirawat : Pasien tidur 7-8 jam sehari kadang-kadang tirud siang
½ - 1 jam sehari.
Saat dirawat : Pasien tidur selama 5-6 jam karena nyeri pada kaki
sebelah kiri dan tidak pernah tidur siang.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √ - - - -
Minum √ - - - -
Berpakaian √ - - - -
Toileting √ - - - -
Ambulasi √ - - - -
Saat dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √ - - - -
Minum √ - - - -
Berpakaian - - √ - -
Toileting - √ - - -
Ambulasi - - √ - -

Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Bantuan orang lain + alat
1 : Alat Bantu 4 : Bantu dengan bantuan
2 : Bantuan orang lain
Pasien mengatakan bila berubah posisi/beraktivitas kakinya terasa nyeri dan
sakit.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

11
 Sebelum dirawat : Penglihatan baik
Saat dirawat : Antara telinga kanan dan kiri terdengar suara yang
sama
Pembau : Normal, dapat membedakan antara bau busuk dan harum
Perasa : Normal, dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
Peraba : Normal, dapat membedakan pemukaan kasar dan halus
Kognitif : Pasien dan keluarga beranggapan bahwa kesehatannya akan
membaik setelah mendapatkan perawatan dari RS. Pasien
mengatakan kurang tahu cara perawatan luka operasi dirumah.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Gambaran Diri : Pasien menerima keadaan dirinya yang mengalami
patah tulang pada kakinya.
Ideal diri : Pasien menginginkan pasien bisa jalan dengan normal
lagi.
Peran diri : Pasien seorang wiraswasta, setelah pasien sakit dan
mengalami patah tulang seperti ini pasien tidak bisa
melakukan aktivitas.
Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan dirinya.
Harga Diri : Pasien merasa senang mendapat perawatan yang baik
dari perawat.
8. Pola Reproduksi Sexual
Pasien seorang laki-laki yang belum menikah.

9. Pola koping-toleransi terhadap stress

Jika pasien mempunyai masalah, maka pasien selalu membicarakan
dan merundingkan dengan keluarga.

10. Pola Peran Hubungan

Hubungan antara pasien dan keluarga dengan petugas pelayanan
kesehatan baik begitu pula hubungan dengan tetangganya.

11. Pola kepercayaan dan Keyakinan

Pasien beragama Islam, pasien selama dirawat tidak pernah
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan hanya berdoa agar penyakitnya
cepat sembuh.
D. PEMERIKSAAN FISIK

12
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR : 20x /menit
N : 88x /menit S : 369 C
4. Kepala : Mesochepal
5. Rambut : Kurang bersih, hitam tidak mudah rontok, tidak
mudah dicabut
6. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak mengalami gangguan penglihatan
7. Hidung : Simetris, tidak ada polip
8. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
9. Muka : Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, ekspresi
wajah tampak tegang, ekspresi wajah tampak bingung
10. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP
11. Paru-paru :
I : Ictus simetris ka/ki
P : Vocal fremitus ka/ki sama
P : Sonor ka/ki
A : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
12. Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5
P : Pekak
A : Teratur, tidak ada murmur (53)
13. Perut :
I : Perut datar
A : Bunyi peristaltik 14 x/menit
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
P : Tympani
14. Genetalia : Tidak terpasang DC, bersih
15. Anus : Tidak ada hemoroid
16. Ekstremitas :

13
 Atas : Tidak ada oedema, terpasang infus RL 120
tetes/menit pada tangan kiri, tidak ada lesi, CRT 2
detik.
Bawah : Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2 detik,
terdapat luka post operasi, panjang luka operasi 20
cm, terdapat 20 jahitan, keadaan lukanya basah, tidak
ada PUS, kesemutan
Kulit : Turgor : Baik
Warna : Kuning

Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan tanggal 2 April 2008
KIBC : 8.000 H/mm3 (3.500-10.000)
HGM : 14,4 g/dl (11,0-16,5)
PLT : 228.000 H/mm3 (150.000-390.000)
Pemeriksaan post op tanggal 3 April 2008
Hb : 11,3 g/dl

2. Therapy tanggal 11 April 2008

Cipro 2 x 500 mg diberikan secara oral
Asam mefenamat 2 x 50 mg secara oral

Laporan Operasi
Operasi dilakukan pada tanggal 2 April 2008 di mulai pada jam 09.30 WIB dan
diakhiri jam 11.15 WIB, dengan menggunakan anestesi spinal.

Hasil Rongent
- Hasil rongent sebelum operasi : mal union fraktur femur sinistra
- Hasil rongent sesudah operasi : femur sinistra kiri

14
 ANALISA DATA

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No S E P
1. DS : Pasien mengatakan nyeri Diskontinuitas nyeri
P : Nyeri saat melakukan jaringan
aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-
pukul
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak sewaktu-
waktu
DO : - Ekspresi wajah tampak
meringis jika melakukan
aktivitas.
- Ekspresi wajah tampak
tegang
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
2. DS : Pasien mengatakan bekas Port de entry luka Resti infeksi
luka operasi sudah agak post operasi
kering
DO : - Luka operasi sepanjang 20
cm
- Luka tampak agak kering
tidak ada PUS dan darah.
S : 360C
N : 88 x/menit
- Leukosit : 8.000 H/mm3
3. DS : Pasien mengatakan dalam Kelemahan fisik Defisit perawatan
beraktivitas pasien tidak bisa diri
mandiri dan membutuhkan
bantuan orang lain dan alat

15
No S E P
DO : - Aktivitas pasien dibantu
keluarga
- Dalam berjalan pasien
masih menggunakan
tongkat
- Pasien tampak cemas
- Personal hygien kurang
4 DS : - Pasien mengatakan tidak Kurang informasi Kurang
tahu cara membersihkan tentang pengetahuan
luka operasi perawatan luka
DO : - Pasien mengatakan tidak post operasi
tahu saat ditanya
bagaimana cara merawat
luka operasi
- Pasien tampak memegangi
luka karena tidak tahu cara
merawat lukanya

16
 PROBLEM LIST

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
Tanggal
No Hari/Tanggal Data Fokus DP Ttd
Ditemukan Teratasi
1. Jum’at DS : Pasien mengatakan Nyeri pada 11 April
11 April 2008 nyeri kaki sebelah 2008
P : Nyeri saat kiri b.d
melakukan diskontinuitas
aktivitas jaringan
Q : Nyeri seperti
dipukup-pukul
R : Kaki sebelah
kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak
sewaktu-waktu
DO : - Ekspresi wajah
tampak meringis
jika melakukan
aktivitas.
- Ekspresi wajah
tampak tegang
TD: 110/70mmHg
N : 88 x/menit
2. Jum’at DS : Pasien mengatakan Resti infeksi 11 April
11 April 2008 luka bekas operasi b.d kerusakan 2008
masih basah kulit sebagai
DO : - Luka operasi pertahanan
sepanjang 20 cm primer
- Luka tampak
basah, tidak ada
PUS dan darah
S : 360C
N : 88 x/menit
- Leukosit : 8.000
H/mm3

No Hari/Tanggal Data Fokus DP Tanggal Ttd

17
 Ditemukan Teratasi
3. Jum’at DS : Pasien mengatakan Defisit 11 April
11 April 2008 dalam beraktivitas perawatan diri 2008
pasien tidak bisa b.d kelemahan
mandiri dan fisik
membutuhkan
bantuan orang lain
dan alat
DO: - Aktivitas pasien
dibantu keluarga
- Dalam berjalan
pasien masih
menggunakan
tongkat
- Pasien tampak
cemas
- Personal hygien
kurang
4. Jum’at DS : Pasien mengatakan Kurang 11 April
11 April 2008 tidak tahu cara pengetahuan 2008
membersihkan luka b.d kurang
operasi informasi
DO: - Pasien tentang
mengatakan perawatan
tidak tahu saat luka post
ditanya cara operasi
merawat luka
operasi
- Pasien tampak
memegangi
lukanya karena
tidak tahu cara
merawat lukanya

18
 NURSING CARE PLANE

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. Jum’at Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Monitor Vital Sign
11 April nyaman (nyeri) tindakan kep. 2. Kaji skala nyeri
2008 kaki sebelah Selama 3x 24 jam 3. Ajarkan teknik
kiri b.d diharapkan nyeri relaksasi (nafas
diskontinuitas berkurang dengan dalam)
jaringan KH : 4. Berikan posisi
a.Nyeri berkurang yang sesuai
b. Skala nyeri 3 dengan keinginan
c.Ekspresi wajah pasien
tidak meringis 5. Laksanakan advise
kesakitan bila dokter pemberian
melakukan analgetik.
aktivitas Asam mefenamat
d. Ekspresi 2x50mg
wajah tidak tegang 6. Anjurkan pasien
e.TD : 110/70 mmHg untuk tidur siang
N : 80 x/menit
2. Jum’at Resti infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor Vital Sign
11 April kerusakan kulit tindakan kep selama 2. Kaji tanda infeksi
2008 sebagai 3x24 jam diharapkan 3. Lakukan perawatan
pertahanan tidak terjadi infeksi luka dengan teknik
primer dengan KH : antiseptik dan
a. Luka kering,tidak aseptik
ada pus dan darah 4. Anjurkan
b. Tidak ada tanda pemasukan nutrisi
infeksi : rubor, dengan TKTP
dolor, kalor, 5. Laksanakan advise
tumor, disfungsio docter pemberian
c. S : 36,7 C antibiotik
N : 80x/menit 6. Ciprofloxacin
d. Leukosit 5000- 2x500mg
3
8000H/mm
No Hari/Tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Ttd
3. Jum’at Defisit Setelah dilakukan 1. Berikan bantuan

19
 11 April perawatan diri tindakan keperawatan dalam aktivitas
2008 b.d kelemahan selama 3x 24 jam perawatan diri
fisik diharapkan defisit 2. Libatkan
perawatan diri teratasi keluarga dalam
dengan KH : perawatan diri
pasien
3. Hindari
peningkatan
ketergantungan
individu dengan
tidak campur
tangan saat klien
menjajakan
kemampuannya
4. Beri dorongan
kemampuannya
mengekspresikan
perasaannya
tentang kurang
perawatan diri
4. Jum’at Kurang Setelah dilakukan 1. Berikan
11 April pengetahuan b.d tindakan keperawatan penyuluhan
2008 kurang selama 3x24 jam kesehatan
informasi diharapkan kurang tentang
tentang pengetahuan tentang perawatan luka
perawatan luka perawatan luka post post operasi
post operasi operasi teratasi : 2. Berikan
- Pasien tahu cara informasi tertulis
merawat luka tentang
operasi dengan baik perawatan luka
- Pasien mau post operasi
melakukan
perawatan luka
operasi dirumah

20
 NURSING NOTE

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
1. Jum’at II. 07.00 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
11 April pemasukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum
2008 dengan adekuat semua makanan tanpa ada
larangan/pantangan.
Pasien makan 1 porsi
habis
I,II 07.30 Melaksanakan advise DS: Pasien mengatakan mau
docter pemberian asam minum obat
mefenamat 50mg DO: Obat masuk tanpa
ciprofloxacin 500mg dimuntahkan
II 08.00 Mengkaji tanda-tanda DS: Pasien kooperatif
infeksi DO: Luka basah, tidak ada pus
dan darah
I 08.45 Mengkaji skala nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri,
skala nyeri 7
DO: - Pasien tampak meringis
kesakitan
- TD : 120/80mmHg
N : 84 x/menit
I 08.50 Memberikan posisi yang DS: Pasien mengatakan
nyaman merasa nyaman dengan
posisi duduk
DO: Pasien duduk dan tampak
rileks
I 09.00 Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan mau
relaksasi (nafas dalam) mencuba nafas dalam
DO: Pasien menarik napas
panjang, skala nyeri 7
II 09.30 Melakukan perawatan DS: Pasien kooperatif
luka dengan teknik DO: Luka tampak lebih bersih
antiseptik dan aseptik dari sebelumnya, tidak
ada darah dan PUS

21
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
I,II 10.15 Memonitor Vital Sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x menit
S : 3620C
III 10.30 Memberi dorongan untuk DS: Pasien mengatakan
mengekspresikan merasa malu dengan
perasaannya tentang keadaan dirinya
kurang perawatan diri DO: Pasien nampak murung
III 10.50 Mengkaji kemampuan DS: Pasien mengatakan dapat
klien untuk berpartisipasi melakukan aktivitas yang
pada setiap aktivitas sederhana
DO: Pasien dapat makan
sendiri
III 11.05 Menghindari DS: Keluarga pasien
peningkatan kooperatif
ketergantungan individu DO: Keluarga pasien
dengan tidak campur membiarkan saat pasien
tangan saat klien berlatih berjalan dengan
menunjukkan tongkat
kemampuannya
III 11.30 Memberikan bantuan DS: Keluarga pasien
dalam aktivitas kooperatif
perawatan diri DO: Keluarga pasien
membantu pasien dalam
pemenuhan eliminasi
II 11.45 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum
dengan adekuat semua makanan tanpa ada
pantangan, pasien makan
1 porsi habis
I 12.30 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak istirahat DO: Pasien mencoba untuk
tidur siang
III 16.00 Memberikan bantuan DS: Keluarga kooperatif
dalam aktivitas DO: Keluarga membantu
perawatan diri pasien saat mandi

22
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
I,II 16.30 Memonitor Vital Sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80mmHg
N : 88 x/menit
S : 3720C
RR : 24 x/menit
II 16.45 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum
dengan adekuat semua makanan tanpa ada
pantangan, pasien makan
1 porsi habis
I, II 17.00 Melaksanakan advise DS: Pasien mengatakan mau
docter pemberian minum obat
antibiotik analgetik DO: Obat masuk tanpa
Ciprofloxacin 50 mg dimuntahkan
Asam mefenamat 500mg
III 19.30 Memberikan bantuan DS: Keluarga pasien
dalam aktivitas kooperatif
perawatan diri DO: Keluarga pasien
membantu dalam
pemenuhan ADL seperti
toileting
Sabtu I 21.00 Memberikan posisi DS: Pasien mengatakan
12 April senyaman mungkin nyaman dengan posisi
2008 lentang
DO: Pasien tidur terlentang
pasien tidak pucat
II 22.30 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak tidur DO: Pasien mencoba untuk
tidur
I, II 06.10 Memonitor TTV DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 3720C
II 06.40 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasyukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum
dengan adekuat semua makanan tanpa ada
pantangan
Pasien makan 1 porsi
habis
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd

23
I, II 07.40 Melaksanakan advise
docter pemberian asam
mefenamat 500mg
II 08.10 Ciprofloxacin 50mg
Mengkaji tanda-tanda
infeksi
I 09.00 Mengkaji skala nyeri
Memberikan posisi yang
nyaman
I 09.30 Mengajarkan teknik
relaksasi
I 09.45 Melakukan perawatan
luka dengan teknik
antiseptik dan aseptik
II 10.00 Memonitor vital sign
I, II 10.45 Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
DS: Pasien kooperatif
DO: Obat masuk tanpa
dimuntahkan
DS: Pasien kooperatif
DO: Luka mulai kering tidak
ada pus/darah
DS: Pasien mengatakan nyeri
berkurang skala nyeri 5
DO: Pasien masih meringis
kesakitan
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
DS: Pasien mengatakan
nyaman
DO: Pasien dalam kondisi
tidur/terlentang
DS: Pasien mengatakan mau
mencoba nafas dalam
DO: Pasien menarik nafas
panjang, skala nyeri 5
DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/70mmHg
N : 80 x/menit
S : 3620C
RR : 20 x/menit
DS: Keluarga pasien
kooperatif
DO: Keluarga pasien
membantu dalam
pemenuhan ADL
terutama personal
hygiene

24
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II 12.10 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien mau makan semua
dengan adekuat makanan dan minuman
tanpa ada pantangan,
pasien habis 1 porsi
I 13.00 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak istirahat DO: Pasien mencoba untuk
tidur siang
II 15.00 Memberi dorongan untuk DS: Pasien mngtkn agak malu
mengekspresikan dengan keadaan dirinya
perasaannya tentang yang kurang perawatan
kurang perawatan diri Pasien nampak menutupi
DO: wajahnya
- Personal hygiene msh
dibantu
III 16.00 Memberikan bantuan DS: Pasien mengatakan belum
dalam aktivitas bisa melakukan aktivitas
perawatan diri secara mandiri
DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
II 16.30 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien mau makan semua
dengan adekuat makanan dan minuman
tanpa ada pantangan,
porsi 1 piring habis
II 17.00 Melaksanakan advice DS: Pasien mengatakan mau
docter pemberian minum obat
antibiotik dan analgetik DO: Obat masuk tanpa
dimuntahkan
III 18.30 Mengkaji kemampuan DS: Pasien dapat melakukan
klien untuk berpartisipasi aktivitas sederhana secara
pada setiap aktivitas mandiri
DO: Pasien dpt makan, minum
dan berjalan dengan
bantuan tongkat
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd

25
 II 20.00 Memberikan lingkungan DS: Pasien mengatakan
yang tenang nyaman dengan posisi
yang tenang
DO: Pasien tampak rileks
II 21.00 DS: Pasien kooperatif
Mengajukan pasien DO: Pasien mencoba tidur
untuk banyak tidur lebih awal
Minggu III 03.00 DS: Pasien mengatakan belum
13 April Memberikan bantuan bisa melakukan aktivitas
2008 dalam aktivitas secara mandiri
perawatan diri DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
I, II 05.00 DS: Pasien kooperatif
Memonitor Vital Sign DO: TD : 110/70mmHg
N : 84x/menit
S : 366 OC
RR : 24 x/menit
II 06.30 DS: Pasien kooperatif
Menganjurkan DO: Pasien makan semua
pemasukan nutrisi makanan dan inuman
dengan adekuat tanpa ada pantangan
pasien makan 1 porsi
habis
I, II 07.00 DS: Pasien mengatakan mau
Melaksanakan advise minum obat
docter pemebarian DO: Obat masuk tanpa
antibiotik dan analgetik dimuntahkan
ciprofloxacin 50 mg
I 08.30 Asam mefenamat 30 mg DS: Pasien mengatakan
Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi
nyaman duduk
DO: Pasien duduk dan nampak
rileks

26
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II 09.00 Mengkaji tanda-tanda DS: Pasien kooperatif
infeksi DO: Luka mulai keting tidak
ada pus dan darah
II 09.30 Mengkaji skala nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri
berkurang, skala nyeri 3
DO: Pasien tidak meringis
kesakitan
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
I 10.00 Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan mau
relaksasi nafas dalam mencoba nafas dalam
DO: Pasien menarik nafas
dalam
II 10.10 Melakukan perawatan DS: Pasien kooperatif
luka dengan teknik DO: Luka tampak bersih,
antiseptik dan aseptik kering tidak ada darah
dan pus
I 11.00 Memonitor Vital Sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 170/70mmHg
N : 84 x/menit
S : 3650C
RR : 24 x/menit
II 11.45 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien mau makan semua
dengan dekuat makanan dan minuman
tanpa adap potongan,
pasien habis 1 porsi
I 12.15 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak istirahat DO Pasien tidur siang
III 14.45 Memberikan bantuan DS: Pasien mengatakan belum
dalam aktivitas bisa melakukan aktiitas
perawatan diri secara mandiri
DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
III 15.15 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengatakan mau

27
 untuk melakukan berjalan keluar
aktivitas gerak DO: Pasien berjalan pakai
tongkat keluar ruangan
II 16.20 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi yang DO: Pasien makan-makanan
adekuat dan minuman tanpa ada
pantangan, porsi 1 piring
habis
I, II 17.00 Melaksanakan advise DS: Pasien mengatakan mau
docter pemberian minum obat
antibiotik dan analgetik : DO: Obat masuk tanpa
asam mefonamat 50mg, dimuntahkan
ciprofloxacin 500 mg
I 17.10 Memonitor Vital Sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 360C
RR : 22x/menit
III 18.25 Mengkaji kemampuan DS: Pasien dapat melakukan
pasien untuk aktivitas sederhana secara
berpatisipasi pada setiap mandiri
aktivitas DO: Pasien dapat makan,
minum dan berjalan
dengan bantuan tongkat
II 20.35 Memberikan lingkungan DS: Pasien mengatakan
yang tenang nyaman dengan posisi
tidur setengah duduk
(semi fowler)
DO: Pasien tampak rileks
II 21.45 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak tidur DO: - Mencoba tidur
- Pasien tampak tidur

No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd

4 Senin IV 09.00 Memberikan penyuluhan DS: Pasien kooperatif
14 April kesehatan tentang DO: Pasien mendengarkan

28
2008 perawatan luka post dengan baik
operasi
IV 09.10 Memberikan informasi DS: -
tertulis tentang DO: Pasien menerima
perawatan luka post informasi tertulis tentang
operasi perawatan luka post
operasi

29
 PROGRESS NOTE

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
1. Sabtu I 09.00 S: Pasien mengatakan nyeri
12 April P : Nyeri saat melakukan aktivitas
2008 Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
O: Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan jika
melakukan aktivitas
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
Skala nyeri 7
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6
II 10.10 S: Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri
O: - Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : tumor
(pembengkakan), kalor (panas), dolor (nyeri), rubor
(kemerahan), disfungsio (sebagai fungsi)
S : 3620C
N : 84/menit
- Leukosit : 8000 H/mm3
A: - Luka tampak basah tidak ada pus dan darah
P: - Jumlah jahitan 20
Masalah belum teratasi
III 15.00 S: Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
Pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien tidak bisa
mandiri dan membutuhkan orang lain dan alat bantu
O: - Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Dalam berjalan pasien masih menggunakan tingkat
- Pasien tampak cemas
- Personal hygiene kurang

30
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
2. Minggu I 09.00 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
13 April P : Nyeri saat melakukan aktivitas
2008 Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 4
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
O: Pasien masih tampak meringis kesakitan
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
Skala nyeri 4
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6
II 10.15 S: Pasien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri
O: Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm
S : 3720C
N : 84/menit
Luka agak kering, tidak ada pus dan darah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
III 16.00 S: Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
O: Dalam pemenuhan ADL : toileting masih dibantu
keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3
3. Senin I 09.00 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
14 April P : Nyeri saat melakukan aktivitas
2008 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 3
T : Sewaktu-waktu
O: - Pasien tidak meringis kesakitan
- Ekspresi wajah rileks
- Skala nyeri 3
- TD : 110/70 mmHg
N : 84/menit
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd

31
 A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
IV 09.00 S: Pasien mengatakan mau merawat lukanya dengan
dirumah
O: -
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
II 10.10 S: Pasien mengatakan luka operasi tidak nyeri
O: - Luka operasi tampak jahitan sepanjang 20cm
S : 3620C
N : 84/menit
- Luka tampak kering, tidak ada pus dan darah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
III 16.15 S: Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri
- Dalam pemenuhan ADL : toileting dibantu keluarga
O: - Pasien dalam berjalan menggunakan tongkat keluar
ruangan sendiri
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

32
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta.

Doenges, E. Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC : Jakarta.

Hidayat A. Alimul. 2006. Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika : Jakarta.

Mansjoer Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I. FKUI : Jakarta.

Price. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC :

Jakarta.
Reeves J. Charlene. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi I.Salemba
Medika:Jakarta
Tambayong. Jan. 2006. Patofisiologi. FKUI : Jakarta.

33