ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN PHYLLODES TUMOR DI RUANG MELATI 3

RSUD Dr. PIRNGADI

Nama : Lisnawati Simbolon

Nim : P07520120061
Kelas : 2B-DIII Keperawatan
Semester : 3(Tiga)
Dosen : Hj Marlisa S.Kep,Ns.M.Kes

POLTEKKES KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII
TAHUN 2021
LAPORAN PENDAHULUAN

Tempat Praktek : RSUD Dr.PIRNGADI Laporan Minggu : 1

Ruangan : Melati 3 Judul Kasus : Phyllodes

Tumor

Tanggal Praktek: 09 Desember 2021

A. Konsep Dasar

1. DEFINISI

Cystosarcoma phyllodes atau phyllodes mammae berasal dari kata Yunani,

sarcoma, yang berarti tumor berdaging, dan phyllo, yang berarti daun. Tumor ini
menampilkan karakteristik yang besar, sarkoma ganas, mengambil tampilan seperti-
daun ketika dipotong, dan menampilkan epitel, ruang seperti-kista bila dilihat secara
histologis. Karena sebagian besar tumor itu jinak, namanya dapat menyesatkan.
Dengan demikian, terminologi yang disukai sekarang adalah tumor filodes.

Tumor filodes payudara adalah suatu neoplasma dari kelompok lesi fibroepitelial
yang jarang ditemukan. Tumor filodes dulu dikenal dengan nama “cystosarcoma
phyllodes”yang dikemukakan pertama kali oleh Johannes Muller pada tahun 1838,
untuk menunjukkan tumor yang secara makroskopik menyerupai daging dengan
gambaran mikroskopis menyerupai daun atau leaf-like. Ada juga yang
menyebutnya sebagai “giant fibroadenoma”, cellular intercanalicular
fibroadenoma”dan masih ada beberapa nama lain tapi yang sekarang dipakai
adalah menurut World Health Organization yaitu tumor phyllodes. (filodes)

Tumor ini biasanya besar sekali dan berkembang dengan cepat. Tumor ini
mungkin saja benigna atau maligna dan bisa menyebar ke bagian lain tubuh. Juga
disebut CSP (Cystosarcoma phyllodes) atau tumor filodes. Merupakan tipe
neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular payudara.
2. ETIOLOGI

Penyebab pasti tumor payudara belum diketahui. Namun, ada beberapa

faktor resiko yang telah teridentifikasi menurut Dr.Iskandar (2007) , yaitu :

1. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan
pria.Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor
payudara.

2. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor payudara
beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.

3. Faktor genetik
Mutasi gen BRCA1pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13
dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85%. Selain itu,
gen p53, BARD1, BRCA3, dan noey2 juga diduga meningkatkan
resiko terjadinya kanker payudara.

4. Faktor usia
Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia.

5. Faktor hormonal
Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika
tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat
meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara.

6. Usia saat kehamilan pertama

Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko dua kali lipat
dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun.
 7. Terpapar radiasi
8. Intake alkohol
9. Pemakaian kontrasepsi oral
Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko tumor
payudara. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih
tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua

Jenis jenis tumor :

1. Tumor jinak

Hanya tumbuh membesar , tidak terlalu berbahaya dan tidak menyebar

keluar jaringan

2. Tumor ganas

Kanker adalah sel yang telah kehilangan kendali danb mekanisme

normalnya sehingga mengalami pertumbuhan tidak wajar , liar , dan kerap
kali menyebar jauh ke sel jaringan lain serta merusak.

3. TANDA DAN GEJALA

1. Benjolan yang tidak nyeri di payudarah

2. benjolan dapat membuat tonjolan yang terlihat saat mendorong
kulit
3. bisul atau luka terbuka pada kulit payudara
4. kulit di atasnya tumor besar bisa menjadi kebiruan
(karena pelebaran pembuluh darah)
4. PATOFISIOLOGI

ciri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak
mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri
dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang
mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya
dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua
tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan
berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Tumor payudara bukan satu-satunya penyakit banyak, tergantung pada

jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia
permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari
penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon
dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya
lainnya. Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent” mengandung
reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya
dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara normal
atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor “Estrogen Receptor Assay
(ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara hormone dependent.
Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone treatment (endocrine
chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy). (Smeltzer, dkk, 2002)
5. PATHWAY
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG  
1. Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa digunakan
untuk mendiagnosa cystosarcoma.

2. Studi Pencitraan

Mamografi dan ultrasonografi umumnya penting dalam diagnosis lesi payudara,

namun keduanya sangat tidak dapat diandalkan dalam membedakan cystosarcoma
phyllodes jinak dari bentuk kondisi ganas ataupun dari fibroadenoma. Dengan
demikian, temuan pada studi pencitraan bukanlah diagnosis pasti dari cystosarcoma
phyllodes.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pembedahan
a. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari
lumpekNtomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan
yang luas dengan kulit yang terkena).
b. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara,
semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.
c. Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial

1) Mastektomi radikal
Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya :
seluruh isi aksial.

2) Mastektomi radikal yang diperluas

Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe
mamaria interna.
 B. Asuhan Keperawatan (Nanda NICNOC)
1. Pengkajian/PES

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gan grand kaki diabetik
hendaknya dilakukan secara konferensi dengan menggunakan proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu metode systematic untuk mengkaji respon manusia
terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk
memecah masalah-masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan
dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat proses keperawatan
mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi atau mengatasi masalah-
masalah kesehatan.

Proses keperawatan terdiri dari 5 tahapan yaitu pengkajian, diagnosa

keperawatan,perencanaan pelaksanaan, dan evaluasi.

1. Pengkajian

utama Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar dari proses keperawatan yang
mempunyai dua kegiatan pokok yaitu

-pengumpulan data

-pemeriksaan fisik

2.Diagnosa Keperawatan:

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu keluarga atau
komunitas terhadap proses kehidupan atau masalah kesehatan. Aktual atau potensial
dan kemungkinan dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangguan Ulkus diabetik
adalah

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya organ gerak pada

ekstrimitas

2. Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ulkus deabitik

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan definisi insulin

5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah, angiopati.
6. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah satunya
anggota tubuh.

3. Intervensi

Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan yang termasuk dibuat untuk membantu
individu (klien) dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan
dalam hasil yang diharapkan.Intervensi tersebut bisa dikatakan sebagai semua
tindakan asuhan yang dilakukan perawat atas nama klien. Tindakan tersebut termasuk
intervensi yang diprakarsai oleh perawat.Intervensi (perencanaan) ialah kegiatan dalam
keperawatan yang meliputi, pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil apa yang ingin
dicapai serta memilih intervensi keperawatan agar dengan mudah mencapai
tujuan.Tahapan perencanaan ini memberi kesempatan kepada perawat,pasien atau
klien, serta orang terdekat klien dalam merumuskan rencana tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah yang dialami oleh klien tersebut.Perencanaan tersebut
merupakan suatu petunjuk yang tertulis dengan menggambarkan sasaran yang tepat
dan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien
sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan

Implementasi

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat

dan pasien(Riyadi 2010) Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
(Setiadi 2012)

Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi

keperawatan dan mengkaji ulang asuhan Keperawatan yang telah diberikan (Deswani
2009)

Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus-menerus dilakukan untuk

menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan
dilanjutkan, merevisi atau menghentikan rencana

4. Daftar Pustaka

Word health organization.ulkus diabetikum |fainternet|.word health organization,2011.tersedia

dari:http://www.who.topics/ulkus debitus us/en
PENGKAJIAN

Tempat Praktik: RSUD Dr. Pringadi Laporan Minggu Ke :1

Ruangan : Melati3 Judul Kasus : Phillodes Tumor

Tanggal Praktik: 09 Desember 2021

I. Data Demografi
Nama   ( nama lengkap, nama panggilan ) : Ny.N
Usia / tanggal lahir : 54 /20-Maret-1967
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Medan
Suku / bangsa : Batak
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Kristen
Pekerjaan / sumber penghasilan : Wirawasta
Diagnosa medik : Phyllodes Tumor Dexra
No. medical record : 01.17.35.52
Tanggal masuk : 09/12/2021
Tanggal pengkajian : 11/12/2021
Therapy medik :
Asering,Ketosolac,Ranitidio,Apidra,Iontis,AFDC,Apidra,Transamin 500 mg,Vit K
lamp,INH 300,etambrosol,levofloxacin,albumin 20%100cc.
Penanggung jawab :
Nama : Ny. L
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
II. KeluhanUtama:Nyeri Pada kaki Kiri

III. Riwayat kesehatan

 Riwayat kesehatan sekarang :Benjolan Pada Payudara Kanan

 Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :

Sebelum Oprasi

 Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :Berangsur-angsur

 Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap sama dengan
sebelumnya: Membaik

A. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : Mengistirahatkan tubuh

yang terasa nyeri,Tidur yang cukup,hindari stres dan jangan terlalu banyak
gerak

B. Kondisi saat dikaji ? P Q R S T

Skala nyeri:4
P:sakit Payudara
Q:nyeri
R:Mual
S:3
T:hilang timbul
IV. Riwayat kesehatan lalu
 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :Tidak
Ada

 Imunisasi vaksin : 1-2

 Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah

 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit: Gelang pasien berisi nama dan
ID,Tempat Tidur,Waktu bangun dan tidur,Tv,Radio,Makanan dan
Minuman,Telepon,Mandi,Kamar,Keamanan dan Keselamatan.

 Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil): Tidak Ada

 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas):Tidak Ada

V. Riwayat kesehatan keluarga
 Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan 
emosional:
Tidak Ada

 Buat bagan dengan genogram :

Laki - laki

Perempuan

Pasie Ny. N

VI. Riwayat psikososial

 Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya :Ramah

Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :  baik
Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :  bersih
Tanggapan klien tentang beban biaya RS :klien menggunakan bpjs
Tanggapan klien tentang penyakitnya:Klien merasa nyeri pada mamae kanan
nya
VII. Riwayat spiritual
 Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :baik
 Support system dalam keluarga:keluarga selalu mendapingi pasien
 Ritual yang biasa dijalankan: Membersihkan Rumah
VIII. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum klien:Lemas,Pucat

 Tanda-tanda dari distress:tidak terganggu
 Penampilan dihubungkan dengan usia :sesuai
 Ekspresi wajah, bicara, mood:terlihat datar   
 Berpakaian dan kebersihan umum:Bersih
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :TB:150cm,BB:44kg,gaya berjalan:
 Tanda-tanda vital
Suhu          :36,3 Nadi  :98
Pernafasan : 22x/menit Tekanan darah  :104\70mmhg
 Sistem pernafasan
 Hidung (kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase
udara): adanya secret
 Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor: ada
 Dada:
Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :Normal
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :tidak ada
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :Ada
 Keadaan proxsesus xipoideus   :Normal
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :trakhea
 Apakah ada suara nafas tambahan ?   :Tidak ada
 Apakah ada clubbing finger   :ada

Sistem Kardiovaskuler
 Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis):Anemia,pucat
 Arteri carotis   :tidak ada
 Tekanan vena jugularis   :tidak ada
 Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :mitral
 Capillary retilling time     :2 detik 11

Sistem Perncernaan
 Sklera (ikterus/tidak)    :.tidak...
 Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :kering,   
 Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan,gerakan lidah )       :stomatis,tidak ada,32,mampu,normal.
 Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :kembung
 Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :5-35x\menit
 Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :normal
Sistem Indra
1. Mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga    :normal
 Visus (gunakan snellen card)   :6/6
 Lapang pandang   :normal
2. Hidung
 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan    :tidak ada
 Sekret yang menghalangi penciuman                 :tidak ada
 Telinga
 Keadan daun telinga, operasi telinga      :otitis iterna
 Kanal auditoris        :normal
 Membrana tympani     :normal
 Fungsi pendengaran     :normal

Sistem Saraf
1. Fungsi cerebral
 Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)   
:normal

 Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :composmentis

 Bicara  (ekspresive dan resiptive )normal

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :mengumpulkan dan menghubungkan

informasi dari otak ke bagian tubuh lain.

3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :untuk memberikan

tanggapan atau reaksi tubuh terhadap rangsangan yang sudah di respon oleh
sistenm saraf pusat

4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :menerima

rangsangan dari luar tubuh untuk disampaikan ke otak

5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :mengendalikan

keseimbangan dan menjaga fostur tubuh

6. Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :normal

 7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)  :tidak
ada

Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala )     :simestris

2. Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :normal

3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :normal

4. Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)    :normal

 Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :normal
 Bahu          :normal
 Tangan       :normal

Sistem Integumen
 Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan):bersih,kuat,tidak ada ketombe

 Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,

ruam, texture )    :merah muda,bulu kaki ada dan ,tahi lalat
 Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :kuku rapuh

Sistem Endokrin
 Kelenjar tiroid    :tidak ada
 Percepatan pertumbuhan   :tidak ada
 Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :tidak ada
 Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :normal
 Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :normal
 Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :tidak ada

Sistem Perkemihan
 Edema palpebra  :tidak ada
 Moon face          :tidak ada
 Edema anasarka :tidak ada
 Keadaan kandung kemih   :normal
 Nocturia, dysuria, kencing batu    :tidak ada
 Penyakit hubungan sexual      :tidak ada
Laki laki
 Keadaan gland penis :normal
Testis:(sudah turun\belum):sudah
Pertumbuhanrambut(kumis,janggut,ketiak:Sudah

Sistem Immunologi
 Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :tidak ada
 Immunisasi    :vaksin 1-2
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :tidak ada
 Riwayat transfusi dan reaksinya    :tidak ada

IX. Aktivitas Sehari-Hari

1. Nutrisi
 Selera makan  :selera
 Menu makan dalam 24 jam   :makanan kaya akan protein
 Frekuensi makan dalam 24 jam    :3x\sehari
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :makanan yang disukai(nasi
merah,roti gandum,dan sereal. Makanan yang tidak disukai:minuman yang
dimaniskaan dengan gula,roti putih,nasi dan pasta
 Pembatasan pola makanan      :disarankan tidak melewatkan jam makan
malam
 Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :bersama
keluarga,
 Ritual sebelum makan    :berdoa
2. Cairan
 Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :Air putih,jus sayur,susu
rendah lemak
 Frekuensi minum     :8 gelas\hari
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :8-10 liter
3. Eliminasi  ( BAB  & BAK )
 Tempat pembuangan   :kamar mandi
 Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :1 kali,di pagi hari,teratur
 Konsistensi    :baik
 Kesulitan dan cara menanganinya    :keluarga pasien menangani klien dengan
membantu
 Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :-
4. Istirahat Tidur
I. Apakah cepat  tertidur     :iya
II. Jam tidur  (siang/malam) :siang (2-3 siang)malam (9 malam)
III. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :meneeonton
IV. Apakah tidur secara rutin     :iya
5. Olahraga
  Program olahraga tertentu   :tindakan nafas
 Berapa lama melakukan dan jenisnya  :3x\sehari
 Perasaan setelah melakukan olahraga  :legah
6. Rokok / alkohol dan obat-obatan
 Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merekok? : Tidak ada

 Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman

? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu
prestasi kerja? :tidak ada

 Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan?berapa banyak

/hari?:kecanduan kopi,2 gelas 1 hari,

 Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius):Iya

7. Personal hygiene
 Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu): bersih bersih
badan,dibantu keluarga pasien
 Gunting kuku    :iya
 Gosok gigi      :iya
8. Aktivitas / mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari        :menonton
 Pengaturan jadwal  harian     :
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas     :tirah baring,kursi roda.
 Kesulitan pergerakan tubuh        :pasien merasa kesulitan untuk bergerak
karna merasa nyeri pada kaki kiri
9. Rekreasi
 Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :senang
 Berapa banyak waktu luang ?     :di malam hari
 Apakah puas setelah rekreasi  ?      :puas
 Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :iya
 Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :-

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1. Radiologi
2. Laboratorium . Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi: GDS<200 mg/do gula darah puasa:120mg/dl dan 2 jam
post prandial :200mg/dl

b. Pemeriksaan urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.

3.EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.:Sinus rhytim

SITE MARKING

XI. TERAPI YANG DIBERIKAN:

No Tanggal/hari Nama Obat Dosis Cara Manfaat
Pemberian

1 09\12\2021 Ringer Lactate 0,9% 20 t\m Untuk mengatasi atau

mencegah kehilangan
sodium yang
disebabkan
dehidrasi,keringat
berlebih atau
penyebab lainnya

2 10\12\2021 Ceftrianxon 2gr/24 oral Antibiotik

jam

3 10\12\2021 Andansentron 4 Oral Bila Muntah/Mual

mg/8jam

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR:

A.PENGKAJIAN:

Keluhan utama:Nyeri pada Payudara Kanan ,gangguan rasa nyaman

DS:Pasien mengatakan nyeri pada Payudara kanan
D0:TD:104\70 RR:22x\menit
HR:80x\menit T:36.3

B.ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

Ds: pasien Nyeri akut Nyeri pada mamae
mengatakan nyeri dan
lemas
D0: pasien tampak
nyeri
Td:104\70mmhg
HR:80
RR:22kali|\menit
T:36.3

DS:pasien Gangguan kecemasan Kurang nya pengetahuan

mengatakan cemas
mengadapi operasi

D0: pasien tampak

gelisah
Td:104\70mmhg
HR:80
RR:22kali|\menit
T:37 Gangguan rasa nyaman - Nyeri luka pasca
DS:pasien mengeluh operasi
lelah dan tidak - pasien
nyaman menggunakan
kateter
D0: pasien tampak
gelisah
Td:104\70mmhg
HR:80
RR:22kali|\menit
T:37
C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Nyeri akut berhubungan dengan benjolan mamae
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NICNOC:

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi/NIC
o Kriteria/NOC
1 Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan 1.kaji tingkat nyeri
dengan agen cedera fisik tindakan keperawatan 2.berikan posisi yang
selama 3 kali 24 nyaman
DS:Pasien mengeluh nyeri jam,diharapkan rasa nyeri 3.berikan perawatan
pada Mamae akibat benjolan dapat teratasi dengan yang tidak berburu
bawah,skala 4.nyeri seperti creteris hasil: buru
terbakar Pasien kelihatan cemas 4.lakukan teknik
DO:Wajah tegang saat Pasien menyatakan nyeri distraksi dan relaksasi
pasien ingin di oprasi berkurang 5.kolaborasi dengan
menyeringai saat di tekan. Skala nyeri 0-5=nyeri dokter dalam
sedang,dari 0-10 (skala pemberian obat
wong baker) dexamethasome
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan lakukan pengkajian
dengan agen pecenderaan tindakan selama 3x\24 nyeri secara
fisik amputasi jam jam passion komperehensif
menunjukkan perubahan -observasi reaksi non
dengan kretirial hasil: verbal
-Mampu mengontrol nyeri -kurangi factor
-mampu mengenali nyeri presitifasi nyeri
(skala,instenitas,frekuensi -pilih dan lakukan
dan tanda nyeri) penanganan nyeri
-menyatakan rasa -berikan ceftrianxon
nyaman setelah nyeri untuk mengurangi
berkurang nyeri
-TTV rentang-normal -evaluasi keaktifan
 control nyeri
-kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
3 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan observasi adanya
berhubungan dengan tindakan selam 3x/24 jam pembatasam klien
kelemahan pasien menunuukan dalam aktivitas
bertoleransi terhadap monitor espon
aktivitas dengan kriteria kardiovaskuler
hasil ; terhadap aktivitas
berpartisipasi dalam monitor nutrisi dari
aktivitas fisik tanpa sumber energi yang
disertai adekuat
peningkata TD,RR,HR, monitor pola tidur dan
mampu melakukan lama nya tidur
aktivitas sehari hari monitor respon fisik,
secara mandiri emosi sosial dan
keseimbangan aktivitas spiritual
dan istirahat

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

Hari\tanggal\jam Diagnosa Evaluasi TTD
keperawatan
09\12\2021\kamis Gangguan rasa S: Cemas menghadapi Operasi
08:00 nyaman 0:TD 120\90 HR:84X\menit
T:36 RR:22
A: Anlietar
P: - kasih tingkat kecemasan
- atur posisi yang nyaman
- beri arahan sebelum operasi
- anjurkan berdoa
09/12/2021/ kamis
10:00 S: pre Operasi
O: sens cm hd: stabil
 A: Phyllodes Tumor ca
P: - asesmen oprasi
- persetujuan operasi, sio
- pemasangan iv ilne pastikan
lancer
- premedikasih antibiotic
09\12\2021\Rabu - perhatikan oral dan self
11.30 hisme
- berdoa sebelum oprasi

S: pasien mengatakan cemas mau

operasi
O: sens sedang
HR= 80x/1 RR=20x/1
T=36 TD=110/70
A: cemas
P: - pantau keadaan pasien
10/12/2021/Jumat - beri drukolax tab
09:00 - beri suasana nyaman
- anjurkan istirahat
- pasangan infus
- ukur vital sign
- beri injeksi ceftriaxone dan
dukolax supp
-serah terima pasien yang akan di
operasi
-memasukan pasien ke oc
S: pasien mengatakan takut
10/12/2021/jumat operasi
10:00 O: wajah tampak cemas
TD=100/70 HR=86x1
RR=24x1 Sp02=98
A: Cemas
P: mempersiapkan pasien dan
mengurangi kecemasa sebelum
10/12/2021/jumat operasi
11:45
S:-
O: scub=cm HR=100
TD=110/70 RR=20x1
A: post simple mastektomi
P: ACC pidah ruangan jika alderati
Score 9

S: -
 O: menerima pasien dari COT, tiba
di RR pukul 11:45 wib. pasien post
Simple mastektomi, kes.cm
10/12/2021/jumat TD:116/71 HR:97x1 O2;3l/1
13:00 RR:20x1 T:36.5
Sp02;100
Terpasangan drain 2 buah,
terpasang cateter, infus Rl 20tpm
A: gangguan rasa nyaman nyeri
P: - Opservasi vital sign
- opservasi tanda pendarahan
- beri posisi yang nyaman
10/12/2021/jumat
14:30 S: psien mengatakan nyeri bekas
operasi
O: kes cm
TD: 110/80 RR: 20x1
HR: 80x1 T: 37
A: Nyeri
P: pantau lalu beri posisi yang
Nyeri akut nyaman antar pasien ke cot
menjemput pasien dari RR
11/12/2021/sabtu
08:00 S: nyeri daerah post operasi
O: TD: 110/70 RR: 20x1
HR:80x1 T:36
A: nyeri akut
P: - pantau k/u pasien
- beri injeksi pasien
- mengganti infus pasien
- beri diet pasien
11/12/2021/sabtu
13:00
S: nyeri post operasi
O: sens:cm HO: stabil
A: post simple mastektomi dit®
phillodes tumor
P: - iufo asering 20gh/i
- inc ceftriaxone1gr/12 jam
- inc kerorolax 30mg/8 jam
- inc ranitirane 50mg/12c
- pemeriksaan DL

S: nyeri pada daerah mamae

O: k/u cm skala nyeri:2
 T: 37 TD:110/70
HR:82 RR: 22
A: gangguan rasa nyaman dan
nyeri
P: - memantau keadaan pasien
- memberi posisi yang nyaman
- memberi obat nyeri
- mengganti cairan infus
- mungukur vital sign

Medan 20 Desember 2021

Mahasiswa

( ………………………)

Mengetahui
Pembimbing /CI Pembimbing Klinik

(……………………) (…………………………..)