Referat

BENIGN BREAST TUMOR

Nama Dokter Muda : Clarissa (1710312053)

Auliya Al Hazmi (1740312601)

Nama Pembimbing : dr. Sylvia Rachman, Sp.Rad (K)

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tampilan benjolan pada payudara berdasarkan gejala klinis saja tidak dapat

membedakan secara akurat penggolongan lesi jinak atau ganas karena terdapat

beberapa keluhan yang hampir mirip di antara keduanya. Dibutuhkan pemeriksaan

penunjang untuk memeriksa lesi pada payudara. Karakteristik pemeriksaan

histologis dari tumor jinak memberikan gambaran berdifferensiasi baik, laju

pertumbuhan progresif dan lambat, massa berbatas tegas, tidak menginfiltrasi

jaringan normal disekitarnya serta tidak bermetastasis ke organ lain. Sedangkan

karakteristik dari tumor ganas/kanker adalah anaplastik, pertumbuhan progresif dan

cepat, serta dapat menginfiltrasi ke jaringan sekitar baik lokal maupun metastasis

jauh.1,2,3

Pemeriksaan invasif seperti biopsi aspirasi maupun eksisi untuk mendapatkan

sampel histologis tentunya memberikan dampak tersendiri. Selain memiliki fungsi

fisiologis yang istimewa, payudara juga bersifat kosmetik. Pemeriksaan radiologis

dapat dijadikan pilihan utama sebagai pemeriksaan non-infasif untuk

mengidentifikasi benjolan payudara serta memberikan pertimbangan sebelum

dilakukannya pemeriksaan histologis.4,5,6,7

Beberapa tumor jinak pada payudara mendapatkan tatalaksana yang beragam

sepert pembedahan secara insisi, aspirasi, atau tidak dilakukan tindakan intervensi

sama sekali. Hal tersebut akan tercapai jika diagnosis tumor jinak payudara dapat

ditegakkan terlebih dahulu. Pertimbangan tatalaksana yang matang berdasarkan

2
pemeriksaan radiologis harus dilakukan dengan cermat agar tidak merugikan

pasien.2

1.2 Batasan Masalah

Penulisan laporan kasus ini dibatasi pada definisi, epidemiologi, etiologi, gambaran

klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis lesi jinak pada payudara secara umum

dan gambaran radiologisnya secara khusus.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mempelajari, memahami secara

umum yang berhubungan dengan definisi, epidemiologi, etiologi, gambaran klinis,

diagnosis, tatalaksana, dan prognosis lesi jinak pada payudara, terutama gambaran

radiologisnya.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan referat ini berupa tinjauan kepustakaan merujuk kepada berbagai

literatur.

3
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Tumor Payudara

Neoplasma atau tumor adalah pertumbuhan sel-sel baru yang tidak

terkontrol dan berlebihan akibat faktor pengendali pertumbuhan sel normal yang

tidak responsif.1 Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau

kanker. Karakteristik dari tumor jinak pada gambaran mikroskopik dan

makroskopik yaitu, berdifferensiasi baik, laju pertumbuhan progresif dan lambat,

massa berbatas tegas, tidak menginfiltrasi jaringan normal disekitarnya dan tidak

bermetastasis ke organ lain. Sedangkan karakteristik dari tumor ganas/kanker

adalah anaplastik, pertumbuhan progresif dan cepat, serta dapat menginfiltrasi ke

jaringan sekitar.1,2,3

2.2 Anatomi Payudara

Payudara atau Mammae terletak pada regio thoraks yang berada di samping

sternum dan meluas setinggi antara costa kedua dan keenam. Payudara melekat

pada musculus pectoralis major dan digantung oleh ligamentum suspensorium dan

diliputi oleh lapisan lemak yang bervariasi8. Masing-masing payudara berbentuk

tonjolan setengah bola dan mempunyai ujung yang meluas ke axilla (Axillaris

Spence). Pada payudara terdapat bagian ujung berupa areola yaitu lingkaran yang

terdiri dari kulit yang longgar dan mengalami pigmentasi merah muda pada wanita

yang berkulit cerah, lebih gelap pada wanita yang berkulit cokelat. Pada pusat

areola mammae costa keempat, terdapat papilla mammae yang merupakan jaringan

erektil berpigmen. Permukaan papilla mammae berlubang-lubang berupa ostium

4
papillare yang merupakan muara ductus lactifer. Ductus lactifer ini dilapisi oleh

epitel.8

Gambar 1 Anatomi payudara

2.3 Faktor Risiko

Penyebabnya tumor jinak pada payudara tidak diketahui secara pasti.

Beberapa faktor resiko yang mungkin berperan adalah usia, hormonal, menopause.

Beberapa tumor jinak pada payudara dapat terjadi pada usia berapapun, serta dapat

juga terjadi pada laki-laki. Faktor hormonal diduga berperan penting sebagai

penyebab munculnya tumor jinak pada payudara. Kadar hormon yang tinggi selama

masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal

pada kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel berlebihan.9

2.4 Tumor Jinak Payudara

a) Fibroadenoma Mammae

Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae. Setelah

menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar

mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi

pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma

5
tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan

dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. Nodul

Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm.

Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant

fibroadenoma).10

Gambar 2 Fibroadenoma

Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita

muda berusia 15-25 tahun. fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25%

wanita.10 Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada payudara

ketika sedang mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm,

namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma).

Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak

menimbulkan reaksi inflamasi (merah, nyeri, panas), permukaannya licin,

konsistensi kenyal padat, mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan

pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (putting masuk ke dalam

payudara). Benjolan tersebut berlobus-lobus. Tumor ini tidak melekat pada jaringan

sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan kadang-kadang fibroadenoma

6
tumbuh multipel. Mayoritas tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari

mammae. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan.11

Diagnosis bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik walaupun dianjurkan juga

untuk dilakukan aspirasi sitologi. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan

metode diagnosa yang akurat. Diagnosa fibroadenoma bias ditegakkan melalui

gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin

dikerjakan. Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui Biopsi Aspirasi

Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core

needle biopsy).11

b) Kista Mammae

Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk

dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat

diraba, Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mamma dengan

mammografi atau pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut

dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk

makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat

mencapai 1 sampai 2 inchi.12

c) Papilloma Intraduktus

Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium ductus

mammae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor

ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari

sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Papilloma Intraduktus

soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal atau postmenopausal dengan

insidens tertinggi pada dekade ke enam.13

7
 Gambar 3 papiloma intraduktus

Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan

dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel

fibrokistik yang hiperplasia.13

d) Perubahan fibrokistik

Penyakit fibrokistik atau yang dulu dikenal sebagai kelainan fibrokistik adalah

benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita dan bukanlah

merupakan suatu kelainan. “Kelainan” fibrokistik timbul pada berbagai usia, terjadi

akibat ketidakseimbangan hormonal, dan terkait dengan proses penuaan alami.

Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Kelainan fibrokistik pada

payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan

glandular.13

8
e) Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides)

Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor

fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan

komponen epitel dan berasal dari jaringan penyokong nonepitel. Benjolan ini jarang

bilateral dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan

dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari

FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Tumor filoides merupakan

suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara local dan mungkin ganas (10-

15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar.

Tumor ini terdapat pada semua usia, kebanyakan pada usia sekitar 30 tahun.13,14

Gambar 4 Tumor filoides

Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama

dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular.

Berbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas

dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma. Benjolan ini jarang bilateral

9
(terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang

terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor

filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang

cepat.14,15

f) Galaktokel

Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil

atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu ductus yang

tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi benigna

yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh

epitel kuboid. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker.16

Biasanya galaktokel tampak rata, Kista menimbulkan benjolan yang nyeri dan

mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan local serta dapat menyebabkan

terbentuknya fokus indurasi persisten. Benjolan dapat digerakkan (mobile) dan

berbatas jelas.4

g) Ductus Ectasia

Ektasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran dan

pengerasan dari duktus. Kelainan ini merupakan kelainan jinak akibat kerusakan

elastin dinding duktus payudara, diikuti infiltrasi sel radang dan hasil akhirnya

adalah dilatasi dan pemendekan duktus.5

Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40

sampai 50 tahun dan di anggap sebagai variasi normal proses payudara wanita usia

lanjut. Adanya massa berupa ductus yang membesar dicirikan dengan sekresi

puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah

10
disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan dan teraba adanya massa

berupa duktus yang membesar. Retraksi puting kadang juga dapat terjadi.17

h) Nekrosis Lemak

Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak dan daerah

yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. Nekrosis lemak

berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Karena

kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami

nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker.2,3

i) Lipoma

Lipoma adalah tumor jinakyang terdiri dari lemak. Lipoma secara klinis

sebagai massa lunak, berlobus. Lipoma besar dapat terlihat pada mamografi sebagai

massa radiolusen.. Pada USG, penampilan lipoma yang khas adalah lesi yang

terdefinisi dengan baik, hyperechoic dibandingkan dengan lemak yang

berdekatan.2,3

Gambar 5 Lipoma

11
j) Hamartoma

Hamartoma adalah massa payudara jinak yang terdiri dari struktur lobular,

stroma, dan jaringan adiposa — komponen yang membentuk jaringan payudara

normal.Hemartoma dapat terjadi pada usia berapa pun. Pada pencitraan hemartoma

mungkin tidak bisa dibedakan dari massa jinak lainnya, seperti fibroadenoma.

Kadang-kadang hamartoma besar terdeteksi pada skrining mammogram dan tidak

dapat ditembus.18

Gambar 6 Hamartoma

Pada mamografi, hemartoma secara klasik tampak sebagai massa yang

besar dan terbatas yang mengandung campuran daerah padat dan lusen, yang

mencerminkan berbagai komponen jaringan yang ada. Kesulitan diagnostik dapat

ditemui karena spesimen biopsi perkutan dapat dilaporkan sebagai jaringan

payudara normal.18

12
2.5 Diagnosis Tumor pada Payudara

2.5.1. Klinis

Dalam melakukan diagnosis secara klinis, secara umum 2 hal yang harus

dilakukan ialah Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Dalam anamnesis, yang harus

ditanyakan kepada pasien adalah letak benjolan, onset, dan kecepatan tumbuhnya.

Selain itu, perlu juga ditanya berbagai gejala penyerta, seperti ada tidaknya nyeri,

jenis dan jumlah cairan yang keluar dari puting, perubahan bentuk dan besar

payudara, hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit, dan retraksi puting

susu.11,12,13

Tabel 1. Tanda dan Gejala Tumor Payudara

13
 Pemeriksaan fisik payudara paling baik dilakukan 1 minggu setelah haid.

Massa harus bisa teraba secara 3 dimensi, batasnya jelas, konsistensinya berbeda

dengan sekitar, dan tidak dipengaruhi oleh siklus haid. Pemeriksaan boleh diulang

sebelum dan 1 minggu setelah haid. Dicurigai ganas apabila: konsistensi kenyal-

keras, batas tidak tegas, terfiksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat retraksi kulit dan

atau putih susu, ditemukan luka, atau cairan sero-sanguinus dari puting susu. Perlu

juga untuk dibandingkan dengan payudara sisi lainnya 11,14

2.5.2. Pemeriksaan Penunjang

a) Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran 22–

25 gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil contoh cairan

dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang solid pada

payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari payudara akan

diperiksa di bawah mikroskop yang sebelumnya terlebih dahulu dilakukan

pengecatan sampel.4

Sebelum dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan

pembersihan pada kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan dapat

diraba maka jarum halus tersebut di masukan ke daerah benjolan.4

Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur FNAB akan dilakukan

dengan panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti mammografi atau USG.

Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak normal, maka

dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut.5

14
 Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya

superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh unpalpable,

dengan indikasi.17

a) Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan

b) Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku

intraoperative

c) Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan wanita

lanjut usia

d) Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostic

e) Penderita yang menolak operasi atau anestesi

f) Nodul–nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi

g) Kasus kanker payudara stadium lanjut yang sudah inoperable

Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB adalah

metode tercepat dan termudah dibandingkan biopsi eksisi maupun insisi payudara.

Hasil dapat diperoleh dengan cepat sehingga pasien dapat segera mendapatkan

terapi selanjutnya. Keuntungan lain dari metode ini adalah biaya pemeriksaan lebih

murah, rasa cemas dan stress pasien lebih singkat dibandingkan metode biopsy.17

Kekurangan dari metode ini hanya mengambil sangat sedikit jaringan atau

sel payudara sehingga hanya dapat menghasilkan diagnosis berdasarkan keadaan

sel. Dari kekurangan tersebut, FNAB tidak dapat menilai luasnya invasi tumor dan

terkadang subtipe kanker tidak dapat diidentifikasi sehingga dapat terjadi negatif

palsu.4,5

15
b) Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang

sangat halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambil jaringan.

Kemudian jaringan yang diperoleh menggunakan metode insisi maupun eksisi

dilakukan pewarnaan dengan Hematoxylin dan Eosin. Metode biopsi eksisi maupun

insisi ini

merupakan pengambilan jaringan yang dicurigai patologis disertai pengambilan

sebagian jaringan normal sebagai pembandingnya. Tingkat keakuratan diagnosis

metode ini hampir 100% karena pengambilan sampel jaringan cukup banyak dan

kemungkinan kesalahan diagnosis sangat kecil. Tetapi metode ini memiliki

kekurangan seperti harus melibatkan tenaga ahli anastesi, mahal, membutuhkan

waktu pemulihan yang lebih lama karena harus diinsisi, menimbulkan bekas berupa

jaringan parut yang nantinya akan mengganggu gambaran mammografi, serta dapat

terjadi komplikasi

berupa perdarahan dan infeksi.6,7

c) Radiologis

Pada pemeriksaan radiologis dalam mendiagnosis keganasan payudara

secara umum dilakukan Mammografi dan Ultra Sonography, namun sekarang

sudah mulai digunakan MRI sebagai sarana yang lebih modern dalam melakukan

diagnosis.4

Pemeriksaan Mammografi dilakukan apabila terdapat satu atau lebih

keadaan berikut, benjolan pada payudara, rasa tidak nyaman pada payudara terus

menerus, pengeluaran cairan abnormal dari putting, kelainan kulit payudara,

16
perbesaran kelenjar axilla, dan penderita dengan “cancer phobia”.19 Mammografi

sebaiknya dilakukan sebagai alat bantu diagnostik utama, terutama pada usia di atas

30 tahun. Walaupun mamografi sebelumnya normal, jika terdapat keluhan baru,

maka harus dimamografi ulang.4 Pada mamografi, lesi yang mencurigakan ganas

menunjukkan salah satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris,

kalsifikasi pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas

dibandingkan sekitarnya.4

Pencitrakan mammografi dapat dilakukan dari berbagai sudut. Pencitraan

medio-lateral-oblique (MLO) adalah pencitraan yang paling penting dan paling

umum diambil dan juga pencitraan cranio-Caudal (CC).20

Gambar 7 Gambaran mammografi

Proyeksi MLO diambil dengan sinar-X diarahkan dari superomedial ke

inferolateral, biasanya pada sudut 30-60 °, dengan kompresi diterapkan miring di

dinding dada, tegak lurus terhadap sumbu panjang otot pektoralis utama. Proyeksi

MLO adalah satu-satunya proyeksi di mana semua jaringan payudara dapat

ditunjukkan pada satu gambar. Pandangan MLO yang diposisikan dengan baik

17
harus menunjukkan sudut inframammary, puting dalam profil, dan puting

diposisikan pada tingkat batas bawah pectoralis mayor, dengan otot melintasi batas

posterior film pada sudut 25 ° - 30 ° ke vertikal.21

Untuk tampilan CC, sinar-X bergerak dari superior ke inferior. Posisi

dicapai dengan menarik payudara ke atas dan ke depan menjauh dari dinding dada,

dengan kompresi diterapkan dari atas. Tampilan CC yang diposisikan dengan baik

harus menunjukkan puting di profil. Seharusnya menunjukkan hampir semua

jaringan medial dan sebagian besar jaringan lateral kecuali ekor aksila payudara.

Pektoralis mayor diperlihatkan di tengah-tengah film CC pada sekitar 30% individu

dan kedalaman jaringan payudara yang diperlihatkan harus berada dalam jarak 1

cm dari puting susu ke pektoralis mayor pada proyeksi MLO.19 Mamografi tetap

menjadi salah satu dari prinsipal modalitas pencitraan untuk diagnosis, meskipun

penggunaannya jarang diindikasikan pada wanita di bawah usia 35 tahun.19,22

Indikasi utama untuk mamografi adalah:

a. Evaluasi gejala dan tanda-tanda payudara, termasuk massa, penebalan kulit,

deformitas, retraksi puting, pengeluaran puting dan eksim puting;

b. Sebuah. skrining kanker payudara;

c. Tindak lanjut pasien dengan kanker payudara yang sebelumnya dirawat;

dan

d. Pedoman untuk biopsi, atau lokalisasi lesi tidak terlihat pada USG.

18
 Gambar 8 Pemeriksaan mammografi

Computer-Aided Detection (CAD)

CAD menggunakan algoritma yang kompleks untuk menganalisis data

dari mammogram untuk kalsifikasi yang mencurigakan, massa, dan distorsi

arsitektur. Itu kemudian menandai area ini sehingga ahli radiologi yang

menafsirkan dapat memberikan perhatian khusus pada bidang-bidang ini. Beberapa

penelitian menunjukkan peningkatan deteksi kanker saat CAD diterapkan, dan

sensitivitas dan spesifisitas terus berlanjut meningkat karena algoritma ini

disempurnakan.23

.Mikrokalsifikasi

Mikrokalsifikasi sering ditemui pada skrining mamografi rutin. Banyak

kasus mikrokasifikasi ini berubah menjadi jinak, tapi kadang menjadi DCIS.

Banyak kalsifikasi mempunyai tampilan jinak dan tidak memerlukan tindakan lebih

lanjut.22

Mikrokalsifikasi Jinak

Banyak proses jinak di payudara dapat menyebabkan mikrokasifikasi,

meliputi perubahan fibrokistik, saluran ectasia, nekrosis lemak dan hiperplasia

19
 fibroadenomatoid. Fibroadenoma dan papilloma bias juga menjadi kalsifikasi.

Kalsifikasi jiga bias berkembang pdi lobulus payudara yang atropi atau stroma

normal. Kalsifikasi vaskular memiliki penampilan 'tramline' yang khas yang

disebabkan oleh kalsifikasi di kedua dinding pembuluh darah.24

Gambar 9 Kalsifikasi vaskular

Demikian pula, duktus ektasia memiliki tampilan klasik yang jarang

menyebabkan kesulitan diagnostik. Dalam kondisi ini, batang kasar dan kalsifikasi

percabangan diakui karena kalsifikasi puing-puing dalam saluran melebar.

Kalsifikasi ini telah digambarkan memiliki penampilan 'jarum patah' dan biasanya

bilateral.22,24

20
 Gambar 10 Mikrokalsifikasi difus

Kadang-kadang puing-puing dapat keluar dari saluran ke parenkim yang

berdekatan, menyebabkan reaksi tipe inflamasi. Nekrosis lemak kemudian dapat

terjadi dan kalsifikasi mengambil penampilan 'pipa timah' yang khas. Nekrosis

lemak merupakan penyebab kalsifikasi jinak yang sering dijumpai, terutama ketika

ada riw ayat trauma atau operasi sebelumnya..22,24

Gambar 11Fibroadenoma

21
 Fibroadenoma dapat menjadi kalsifikasi, terutama setelah menopause.

Secara klasik, kalsifikasi memiliki penampilan 'popcorn' kasar. Namun

membutuhkan biopsi untuk menegakkan diagnosis. Hiperplasia Fibroadenomatoid

adalah penyebab umum dari mikrokasifikasi yang terdeteksi selama skrining.22,24

Teknik Kedokteran Nuklir

Pencitraan Sestamibi menggunakan teknik 99m Tc-MIBI dan pencitraan

PET menggunakan 18 F-FDG telah dikembangkan mengikuti pengamatan bahwa

banyak kanker payudara menunjukkan penggunaan isotop ini. Pencitraan gamma

khusus payudara (kadang-kadang disebut skintimammografi) dan mamografi emisi

positron FDG (PEM) telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun

terakhir dengan pengembangan detektor kamera mini resolusi tinggi yang

dirancang khusus untuk pencitraan payudara.24

USG

Ultrasonograpy (USG) pada payudara dilakukan untuk menentukan

karakteristik abnormal yang didapatkan dari pemeriksaan fisik atau mamografi.

Fungsi utama pemeriksaan USG adalah membantu membedakan lesi padat

(mungkin keganasan, tumor jinak seperti fibroadenoma, atau jaringan non-

keganasan lainnya) dengan kista. Jika kriteria kista terpenuhi, hampir 99%

akurat.25,26

Pemeriksaan USG menawarkan gambaran real-time, dan sering digunakan

sebagai panduan biopsi. Ultrasound juga dapat dijadikan data tambahan jika

gambaran mammografi meragukan, namun terkadang dapat menyebabkan salah

intrepretasi terhadap ukuran tumor yang sebenarnya dan distribusi

22
multifokal/multisentrik. Selain itu, pemeriksaan USG tergolong operator dependen,

yang mengakibatkan adanya limitasi pada pemeriksaan ini.25,26

Indkasi Pemeriksaan Ultrasound pada Payudara25,27,28 :

1. Untuk mengevaluasi benjolan pada payudara, apakah tergolong kista atau

masa

2. Untuk menilai abnormalitas pada lesi yang terpalpasi, jika dikombinasi

dengan mammography meningkatkan nilai sensitivitas hingga 97%, dan

spesifisitas sampai 98%

3. Modalitas awal pemeriksaan payudara bagi pasien yang berusia < 40 tahun

4. Untuk mengkonfirmasi abnormalitas pada mammography

5. Untuk mengevaluasi masa pada payudara yang memberikan tampilan

meragukan pada mammography

6. Sebagai guidance untuk biopsi, aspirasi kista/ abses payudara

7. Untuk menentukan marker pembedahan bila terdapat masa yang tidak

teraba di permukaan

8. Dapat digunakan untuk staging perioperatif pada aksila.

9. Sebagai modalitas kedua bila ditemukan abnormalitas pada MRI. 60% lesi

yang terlihat pada MRI dapat dilihat melalui USG

10. Benjolah payudara pada wanita selama hamil

11. Benjolan payudara pada wanita menyusui

12. Benjolah payudara pada pria

23
Penggunaan USG

Ultrasonography dilakukan menggunakan frekuensi tranduser (5-10MHz),

Hal tersebut bertujuan untuk melihat lebih jelas bagian glandula mamae gambaran

kulit di atasnya. Pasien diminta untuk tidur terlentang dengan kedua tangan

menopang kepala. Sonar dapat diaplikasikan secara radial, sirkular, atau lurus

tergantung dari operator.29

Gambar 122 Pola Gerakan Probe pada USG payudara : lurus, sirkular, radial

Secara rutin, semua payudara, termasuk area subaerolar dan bagian lateral

payudara yang mengarah ke aksila juga diperiksa, sebagaimana juga pada bagian

aksila. Segala lesi atau tampilan yang meragukan dapat dilihat dari pandangan

tranversal maupun sagital.30,31

Tampilan anatomis payudara pada USG

nipple
mostly premammary fat
premammary
fat mammary zone

fat
terminal ductal
fibrous tissue

Gambar 13 Gambaran anatomi payudara dan zona anatomisnya

Terdapat zona-zona anatomis pada payudara, yakni (1) zona pre-

mammary/subkutaneus (2) zona mammary, (3) zona retromammary. Zona

24
premammary umumnya terdiri dari lemak subkutan dan sedikit ligamentum

Copper. Zona mammary terutama terdiri dari duktus dan terminal duktus lobular

units (TDLUs), lemak, jaringan ikat fibrosa, dan ligamentum Copper. Zona

retromammary terletak superficial dari pektoralis dan sedikit ligamentum Copper.29

Pada bagian kulit, gambaran USG didemonstrasikan oleh dua garis

hyperechoic yang paralel yang dipisahkan oleh bagian derma yang hipoechoic.

Jaringan lemak subkutan diperlihatkan sebagai pita hipoechoic dengan berbagai

ketebalan, mengelilingi glandula mamae. Parenkim payudara fibroglandular adalah

hyperechoic. Lemak payudara hipo-echoic, nodus limfe juga hipo-echoic, dan

mungkin saja terdapat jaringan lemak sentral hyperechoic.29

Jaringan adiposa di belakang glandula mammae terlihat sebagai pita

hypoechoic dengan ukuran yang beragam, namun kurang tebal dibandingkan

dengan lemak subkutan; lapisan otot dada tampak hypoechoic, dengan ketebalan

yang bervariasi. Jaringan lemak payudara terlihat hypoechoic, tidak seperti

gambaran USG dari lemak di bagian tubuh lainnya. Kebalikannya, jaringan lemak

di hilum nodus limfe, lemak lipoma, dan fat necrosis dapat hyperechoic.29

Gambar 14 Gambaran radioanatomi pada USG payudara

Pada pemeriksaan ultasonografi, tampilan glandula mammae beragam

tergantung umur dan siklus menstruasi. Pada masa prepubertas, benjolan glandular

25
berbentuk difus hypoechoic dan mungkin terlihat pita-pita hyperechoic; sewaktu

pubertas, glandular terlihat hyperechoic, dengan pelebaran yang bervariasi dan

dikelilingi oleh jaringan lemak; pada wanita dewasa, tergantung dengan jaringan

ikat dan glandular; saat kehamilan, volume dan jumlah lobulus meningkat,

bersamaan dengan vaskularisasi, hyperechoic; Setelah kehamilan dan saat

menyusui, glandula tetap hyperechoic, dengan dilatasi duktus lactiferus terutama

dekat aerola. Pada kondisi normal, duktus laktiferus terletak pada regio retroaerola,

tampak anechoic, dengan struktur yang memanjang menembus puting dengan

diameter kira-kira 2-3 mm.31

Lesi-lesi Berdasarkan Zona Anatomis

Kulit dan dermis dalam pembagian zona anatomi termasuk ke dalam zona

subkutan, bersama dengan lemak subkutan dan beberapa ligagemtum cooper. Zona

subkutan adalah tempat lesi kulit sering terjadi, termasuk kista jinak pada kulit. Lesi

di dermal hampir selalu jinak seperti kista epidermal dan kista sebasea.29

Kista epidermal terbentuk dari folikel rambut dan ditutupi oleh debris keratin.

Pada pencitraan USG, kista epidermal memperlihatkan gambaran lesi dengan batas

yang jelas dengan derajat echoic bagian internal bervariasi dimulai dari anechoic

hingga heterogen tergantung dari jumlah debris keratis di bagian internalnya. Kista

sebasea dibedakan dari kista epidermal berdasarkan pemeriksaan klinik dan temuan

radiologis. Kista sebasea muncul dari lapisan luar folikel rambut. Sebuah lesi dapat

didiagnosis sebagai kista epidermal atau kista sebasea jika lokasinya melibatkan

dermis yang echogenic.29

26
 Lesi yang terbentuk dari hypodermis (lemak subkutan) memiliki rentang

patologis yang luas, termasuk papiloma, fibroadenoma, dan karsinoma payudara.

Oleh sebab itu, sangat penting untuk menentukan letak anatomis dari asal lesi

sebaik-mungkin karena beberapa penyakit memiliki tatalaksana dan prognosis yang

berbeda.29

Lesi payudara superfisial yang tidak melibatkan dermis saja dapat menjadi

tantangan diagnosis tersendiri, kemungkinannya bisa saja keganasan. Dua petunjuk

yang dapat digunakan untuk menentukan asal lesi dari dermal atau tidak adalah :

(1) terlihat visualisasi berbentuk cakar di jaringan dermal yang menjadi batas luar

lesi, (2) terlhat visualisasi berbentuk lesi yang memiliki jalur ke permukaan kulit

epidermal.29

Untuk zona mammary, terdapat banyak rentang kelainan payudara yang

mungkin terjadi. Dari keganasan, lesi jinak, hingga perubahan fisiologis payudara

terjadi pada zona ini. Tidak didapatkan terlalu banyak kelainan pada zona

retromammary. Namun beberapa keganasan pada payudara dapat mencapai zona

ini. Secara garis besar, kebanyakan lesi patologis menunjukkan gambaran

hipoechoic.29,30,31

BI-RADS

Breast Imaging Reporting dan Data Systems (BI-RADS) adalah sebuah sistem

panduan terutama untuk skrining kanker payudara pada wanita. Adaptasi BI-RADS

pada USG telah dianjurkan, namun bukan merupakan sistem formal radiologis.

Leksikal BI-RADS memberikan kerangka gambaran umum untuk mendeskripsikan

27
massa di ultrasoud. Penggunaan leksikal ini dapat membedakan masa yang jinak

atau ganas.29

Sebuah massa yang terlihat pada gambaran USG sebaiknya diukur dalam 3

bidang yang saling tegak lurus satu sama lain. Leksikal BI-RADS untuk bentuk

termasuk oval, bulat, dan iregular. Orientasi pada aksis terpanjang dari sebuah

massa (relatif terhadap kulit) merupakan gambaran unik USG, sebuah massa yang

paralel, cenderung jinak. Sebaliknya, massa yang non-paralel (dikenal dengan

istilah “taller-than-wide”) yang berorientasi dengan aksis vertikal mempunyai

kecenderungan keganasan. Penemuan ini didasarkan pada proses keganasan yang

sering menginvasi jaringan sekitar.29

Round Oval

Gambar 15 Pembagian bentuk masa pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Gambar 16 Pembagian orientasi massa pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Tepi masa jinak memiliki tergolong circumsribed. Jika tepinya tidak

circumsribed, dapat dikategorikan lebih lanjut menjadi indistinct, angular,

microlobulated, dan spiculated. Indistinct : tidak terdapat pemisahan yang jelas

antara masa dan jaringan sekitar, angular : terdapat sudut yang tajam,

Microlobulated : tampilan mirip gergaji tumpul di pingirnya, Spiculated : terdapat

projeksi liner ke arah luar dari massa.29

28
 Gambar 17 Pola marginal/tepi pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Pola echoic bagian internal mendeskripsikan tekstur lesi internal pada USG.

Terdapat dua tipe utama lesi USG, yakni masa padat dan kista. Kista dapat berupa

simple cyst, complicated cyst, atau sebuah complex mass. Struktur anechoic adalah

struktur yang tidak mempunyai echo internal dan umumnya (tidak selalu)

menyatakan simple cyst. Struktur hypoechoic merupakan echo internal yang lebih

rendah dibanding dengan jaringan sekitar, dapat terlihat pada complicated cyst atau

fibroadenoma. Struktur isoechoic memiliki echogenitas yang sama dengan jaringan

lemak sekitar (defenisi menurut BI-RADS), meskipun beberapa penulis

mengajukan struktur isoechoic dibandingkan dengan jaringan payudara sekitar.

Lesi isoechoic dapat menjadi tantangan tersendiri.29

Gambar 18 Gambaran internal echoic pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Sebuah struktur hyperechoic yakni lebih echogenik dibanding lemak. Dapat

terlihat sama atau lebih echogenik jika dibandingkan dengan jaringan

29
fibroglandular. Pola echo yang kompleks menyatakan kombinasi echogenitas

internal, seperti yang terlihat pada complex mass atau nekrosis tumor. Lesi sekitar

menyatakan transisi antara massa dengan jaringan sekitar. Abrupt interface adalah

pemisahan yang jelas antara lesi dan jaringan sekitar.29

Echogenic halo adalah zona transisi echogenik, yang dapat terlihat pada

kanker atau abses. Tampilan akustik posterior dari lesi menjelaskan karakteristik

dari gelombang suaraUSG di bagian profunda lesi. Acoustic enhancement (juga

disebut dengan transmisi posterior) mengacu pada bagian posterior dari massa yang

mengalami peningkatan echogenitas.29

Gambar 19 Pembagian boundary/batas luar massa pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

Posterior enhancement merupakan salah satu karakteristik dari simple cyst,

meskipun tidak spesifik. Shadowing merupakan gelombang suara yang lemah yang

melewati lesi. Shadowing memperlihatkan gambaran fibrosis seperti reaksi

desmoplastik neoplastik atau luka operasi. Jika sebuah lesi tidak tampak akustik

posterior, maka echogenitas area tersebut maka jaringan di bawahnya sama dengan

jaringan sekitar. Sebuah lesi dikatakan berpola kombinasi pada tampilan akustik

posterior seperti fibroadenoma yang besar, kasar, dan terdapat kalsifikasi.29

Gambar 20 Fitur akustik posterior dari masa pada USG payudara berdasarkan BI-RADS

30
Membedakan Lesi Jinak dan Ganas

Terdapat beberapa gambaran pada USG yang dapat dijadikan pedoman untuk

membedakan lesi jinak dan ganas.29

Fitur-fitur ultrasound untuk lesi jinak antara lain29 :

1. Tidak terdapat satu pun temuan ganas: jika terdapat satu saja kriteria lesi

ganas atau meragukan, dianjurkan untuk biopsi

2. Hyperechogenitas relatif terhadap lemak

3. Tepi circumsribed

4. Orientasi paralel terhadap kulit (wider-than-tall; width:height>1.4)

5. Berbentuk elips

6. Terdapat gambaran sedikit macrolubulated

7. Terdapat pseudokapsul echogenik yang tipis

Fitur-fitur ultrasound untuk lesi ganas

1. Tepi berspikula, yang merupakan penanda spesifik utama dari keganasan

2. Orientasi non-parallel (taller than-wide), tanda spesifik kedua keganasan

3. Tepi angular atau microlobulated

4. Terdapat posterior shadowing

5. Echotexture hypoechoic yang jelas

6. Terdapat kalsifikasi

7. Terdapat zona transisi dari lesi

Fitur-fitur ultrasound untuk temuan meragukan

1. Tampilan iso- atau mild hypoechoechogenic

2. Posterior acoustic enhancement

31
 3. Terdapat tekstur heterogen atau homogen

Tampilan Lesi Jinal Pada USG Payudara

a. Lipoma

Pada potongan gambar ini terdapat masa oval di zona mammary, paralel

(wider than tall), tepi yang circumscribed, tidak terdapat echogenic halo,

tidak terdapat fitur akustik posterior dengan struktur internal identik dengan

jaringan lemak sekitar.29,31

Gambar 21 Gambaran Lipoma pada USG payudara

b. Hamartoma

Hamartoma (fibroadenolipoma) adalah masa jinak yang terdiri dari jaringan

lemak dan jaringan glandula payudara. Masa berbentuk oval dengan

tampilan echogenitas internal yang sama dengan echogenitas jaringan

glandula dan jaringan lemak sekitarnya.529,31

32
 Gambar 22 Hamartoma

c. Intramammary lymph node

Terdapat masa berbentuk oval, tepi circumscribed, dengan bagian tengah

hipoechoic yang disertai hiperechoic yang merupakan lemak di sekitar

hillum.29,31

Gambar 23 Intramammary lymph node

d. Fibroadenoma

Tampilan klasik fibroadenoma yang memberikan gambaran masa oval,

paralel, struktur internal hipoechoic dengan sedikit fitur enchancement

akustik posterior.29,31

33
 Gambar 24 Fibroadenoma

e. Intraductal papilloma

Pada pemeriksaan USG payudara, papiloma berbentuk bulat atau oval,

isoechoic dengan pelebaran duktus laktiferus.29

Gambar25 intraductal papiloma

f. Simple cyst

Merupakan lesi jinak yang berisi cairan yang berbentuk bulat atau oval, tepi

circumsribed, berdinding tipis, dengan struktur internal anechoic, disertai

oleh fitur akustik posterior enhancement.29

34
 Gambar 26 Simple cyst

MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI payudara sebenarnya tidak bisa

menggantikan peranan mammography dan USG, tapi dapat sebagai modalitas

tambahan untuk menentukan staging kanker payudara atau kelainan payudara

lainnya.31

Dinamic MRI dengan kontras dapat mengevaluasi parenkim payudara untuk

keganasan dengan sensitivitas kurang lebih 90%, dengan spesifisitas yang rendah

(40-80%) – sehingga terdapat angka yang cukup tinggi dalam kelompok positif

palsu.30,31

Penggunaan MRI

Pemeriksaan MRI dilakukan menggunakan magnet superkonduksi dengan

kekuatan 1-1,5 hingga 3 T. Pada T1 dan T2 sekuense, jaringan parenkim payudara

terlihat sedikit hypointense, dibandingkan dengan otot dinding dada. Jaringan

adiposa terlihat hyperintense; kulit, puting, dan otot dada memiliki intensitas di

antaranya. Parenkim payudara terlihat hyperintense dibandingkan dengan jaringan

lemak sekitar dengan supresi jaringan lemak.31

35
Indikasi MRI 25,28

1. Evaluasi penyebaran lokal dari kanker untuk mengantisipasi konversi

payudara jika ukuran tumor meragukan pada pencitraan konvensional,

2. Lobular carcinoma, khususnya bila tidak jelas pada mammography dan

dapat multifokal atau bilateral

3. High-risk screening – dengan riwayat radioterapi atau mutasi genetik

4. evaluasi integritas implan payudara

5. monitoring respon kemoterapi neoadjuvant

6. MRI dapat membantu untuk menentukan managemen pembedahan (BCT

atau mastetomi)

7. Identifikasi kanker payudara dini yang tidak terlihat pada modalitas lainnya,

terutama pada wanita dengan jaringan payudara yang padat dan pada wanita

dengan risiko tinggi kanker payudara

8. Untuk mengevaluasi kelainan yang terdeteksi pada mamografi atau

ultrasound

9. Dapat mengakses beberapa lokasi tumor, terutama untuk menentukan terapi

pembedahan

10. Untuk menilai respon dari kemoterapi

CT

Meskipun tidak menjadi modalitas utama, namun kadang-kadang CT scan

payudara dapat digunakan untuk pedoman biopsi. Indikasi yang umum dari CT scan

adalah untuk memeriksa metastasis lokal dan jauh.30

36
2.6 Tatalaksana, Prognosis, dan komplikasi

Secara garis besar, tatalaksana tumor jinak pada payudara dapat dibagi

menjadi pembedahan secara insisi, aspirasi, atau tidak dilakukan tindakan

intervensi sama sekali. Kista payudara biasanya beisi cairn keruh dan debris, namun

jika cairan kista yang tampak hemoragik atau kista yang rekuren harus diperiksa

sitologisnya. Meskipun tatalaksana kista payudara adalah aspirasi, namun jika kista

aspirat mencurigakan dan rekuren, dilakukan operasi pembuangan kista. Tata

laksana galaktokel tidak berbeda dengan kista payudara. Aspirasi jarum dilakukan

untuk mengeluarkan sekret susu dan pembedahan baru dilakukan jika kista terlalu

kental untuk bisa diapirasi atau jika terjadi infeksi dalam galaktokel tersebut.2

Fibroadenoma dapat sangat cepat bertumbuh, kadang ada yang tumbuh

banyak dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma

harus dieksisi karena tumor jinak ini akan terus membesar. Hal yang sama juga

dilakukan pada tumor philoides, penanggulangannya adalah eksisi luas. Jika tumor

sudah besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpel. Bila tumor ternyata

ganas, harus dilakukan mastektomi radikal. Pembedahan juga dilakukan pada kasus

papiloma intraduktus.2

Beberapa kasus lesi jinak dapat menjadi ganas. Perkembangan keganasan

dari kista payudara sangat jarang terjadi, yakni sekitar 0,1%. Tumor philoides dapat

saja berubah menjadi ganas, pemeriksaan histopatologis sebaiknya dilakukan pada

pasien dengan kelainan tersebut.2

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar V, Abbas KA, Fausto N, Aster JC. The female breast. In: Schmitt W,

editor. Robbins and cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia:

Saunders Elsevier; 2005. P.270-80, 1120-140.

2. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Payudara.

Payudara. In: Haryono SJ, Chaula S, editor. Buku ajar ilmu bedah

sjamsuhidayat-de jong. Ed 3. Jakarta: EGC; 2010. H.176-77, 471-97.

3. Reksoprodjo S. Kanker payudara. In: Ramli M, editor. Kumpulan kuliah ilmu

bedah. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher; 2010. H.317-322-41

4. Fadjari, Heri. Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara. CDK-192/ vol. 39

no.4, 2012

5. Meisner ALW, Fekrazad MH, Royce ME. Breast disease: benign and

malignant. Med Clin N Am. 2008; 92:1115-41

6. Rodden AM. Common breast concerns. Prim Care Clin Office Pract.

2009;36:103-13

7. Fletcher CDM, 2013. Tumors of the Breast. In: Ellis IO, Andrew HSL, Sarah

EP,Emad AR, editor. Diagnostic Histopathology of Tumors. Fourth

Edition.Elsevier. Chapter 16: 1057-1145.

8. Dashner, Roger A. Clinical Anatomy of the Breast. Advanced Anatomical

Services. 2012.

9. Lowdermilk D.L., Shanon E.P., Irene M. B. Maternity and Women’s Healthy

Care. 2000

10. Mansel RE, Hughes LE, Webster DJT, 2009. Fibroadenoma and related

tumours.In: Mansel RE, Webster DJT, Sweet land HM, Hughes LE, Thomas

38
 KG,Evans DGR, editor. Benign Disorders and Diseases of the Breast. Third

Edition. Elsevier. Chapter 7: 81-106.

11. Radosavljevic Z, Elek, Dimic S, 2010. Juvenile giant fibroadenoma mammae

case report. Acta Med Mediane; 49(4): 49-51

12. WHO. 2012. WHO classification of tumours of the breast. 4th edition Lyon:

International Agency for Research on Cancer

13. Kumar, V., Contran, R., & Robbins, S.2015. Buku Ajar Patologi. Edisi 9;

Alih bahasa, Brahm U, Pendt; editor Bahasa Indonesia, Huriawi Hartono,

Nurwany Darmaniah, Nanda Wulandari.-ed.7 Jakarta: EGC

14. Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Khanna AK, 2013. Phylloides tumor of

breast: a review article. Hindawi Publishing Corporation; 1: 1-11

15. Quzwain , F., & Suryawati H, B. 2017. Hubungan antara Imunoekspresi ER-

α, ER-β, dan PR dengan Gradasi pada Tumor Filodes. J Kedokter

Brawijaya,29(3), 238-43.

16. Swart, R., 2011. Breast Cancer Risk Factors. Medscape Reference

17. Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging, 7 th Edition. Churchill

livingstone. Elsevier. 2012:1451-1488.

18. De Paredes, Ellen Shaw. Atlas of Mammography, 3rd Edition. Lippincott

Williams & Wilkins. 2007:Chapt 2.

19. Alnaimy NM, Khoumais N. Role of ultrasonography in breast cancer

imaging.PET Clin. 2009;4:227-40.

20. Singh H, Sethi S, Raber M, Petersen LA. Errors in cancer diagnosis: current

understanding and future directions. J Clin Oncol. 2007; 25:5009.

39
21. Fleiszer. David, James Nguyen, Ellen Kao. The Importance of Mammography

in the Early Detection of Breast Cancer and Guidelines. 1999. Molson Medical

Informatics Project.

22. Andreas A, Adnan K, Gillard H. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology.

6th ed. New York: Churchill Livingstone Elsevier; 2015.

23. David S. Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. London: Churchill

Livingstone Elsevier; 2003.

24. Michaer Y, Chen M, Thomas P. Basic radiology. 2nd ed: Mc Grawhill Lange;

2014.

25. Hussain S, Hall A, Latif S. Rapid Review of Radiology. London: Manson;

2011.
26. Jain R and Jain V. Review of Radiology. New Delhi: Jaypee Brothers Medical
Publishers;2016.
27. Herring W. Learning Radiology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015.
28. Davies S. Aids to Radiological Differential Diagnosis. Edinburgh:
Saunders/Elsevier; 2009.
29. Mandell J. Core radiology. Cambridge: Cambridge Univ. Press; 2013.
30. Andronikou S. See Right Through Me. 2nd ed. Cape Town: Springer-Verlag
Berlin an; 2016.
31. Olivetti L. Atlas of Imaging Anatomy. Crimona: Springer international

publishing switzerland; 2015.

40