INSTRUMENEVALUASIPENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUMAHSAKTT

D I SUSUN OLEH :
TIM D E P A RTEM EN
KESEi{ ATANR. t .

CETAMN KELIMA

DITERBITKAN
OLEH:
DEPARTEMEN
KESEHATAN R.I.
DIREKTOMTJENDERALPELAYANAN MEDIK
DIREKTOMT KEPERAWATANDAN KETEKNISIAN It4E
DIK
JAKARTA,2OO5
 KATA PENGANTAR

Dalam upaya peningkaianmutu pelayanankeperatvatan di rumahsakit,DirektoratRS Umur^n

dan Pendidikan,Dii"ektci'at
ienderai PeiayananMedik,teiah nrenyusunstandarpelayanani.r.iniah
sakit yang dlberiakukan:'nelaiui3K Menkes No. 436/t\,6ENKES/sKrvi/1gg3
c.anStandar-Asuhan
Kepei'awatanyang diberlakukanmelaluiSK Dirjen YanrnedNo. y1v4.00.03.2.6.7637
Tahun 1gg3.
StandarPelayanandan standarasuhankepei'awatan tersebutharusditerapkanseca€ bertahap.

Untuk mengeiahui tingkat keberhasilanpenerapanstandar ini, perlu

dilakukanpeniiaian
secara obyektif, menggunakanmetoda dan instrumenpenilaian yang
baku. Berdasarkanhal
t€rsebut ;naka DirektoratRS Umurn rlan Pendidikanmerasa perlu
menerbitkanbuku instrumen
Penilaian Penerapan Standar Asuhan Keperawatan,bagi perawat pengelola
dan pelaksana.
lsi buku ini meliputi (1) pedoman studi dokumentasi,(2)
angket untuk pasien/keluarga,(3)
pedoman observasi pelaksanaankegiatankeperawatan
dan (4) metoda pengolahan& analisa
data.

InstrumenEvaluasiPenerapanini disusunoleh rim Pengembangan

KeperawatanDep Kes
melaluikegiatan
PoKJAdan selaniutnyadisempurnakan dalamLokakaryayangpesertanyaterdiridari
parapengelolakeperawatandirumahsakitkhususdan
rumahsakitumumklasA, B & C baikRS ABR|
& swasta,perwakilaninstitusipendidikan
yaitusPK, D3 Keperawatan,
& pslK sertaorganisasipr.ofesi
keperawatan (PPNI& tBt).

Pada kesempatanini kepada Tim Penyusun diucapkanterima

kasih atas jerih payahnya
sehinggabuku ini dapat diterbitkandan khususnyakepada perwakilan
wHo di Indonesiayang
telahmembantudari mulaiprosespenyusunan sampaiterbitnya
bukuini diucapkanterimakasih.

sesuai kebutuhan dan perkembanganIPTEK Keperawatan

maka buku ini akan
disempurnakan,untukitu saran & kritikSaudarakami harapkansebagaibahanpenyempurnaan
selanjutnya.

DIREKTORATJENDERALPELAYANANMEDIK
& KeteknisianMedik

iiftt-e
DAFTARNAMA PETIYUSUN

1. Dr. A d ji Mu s lih u d in .
2. Dr. S a ms iY a c o b a lis .
3. A s t u t i S ri Wa rd h a n i,S K M.
4- B u d i A n n a K e lia t S
, K P .M. A p p . S c .
5. Dra J u n a it i,S K p .M. A . p p . S c .
6. Ru t i Nu b i.S K M.
7. ld a S u a e d a hB
, Sc.
8. RetnoA.stuti,BSc.
9. Siti Pertiwi,BSc.
10. Dr. Me ry S . Ma ria m.MHA .
11. Dr. A ra g a rP u t ri,MRDM.
12. Drs .S u t ja h y o .
13. V e ro n ic aHa n ic k B
, Sc.
 DAFTAR ts l

Kata Pengantar.

Da fta rl si ................
"""""i1i""
ilt

BAB L pendahuluan

BAB ll' Dokumentasi

Penerapan
'ffi[.|ffi:.:i:'' standarAsuhanKeperawatan
penggunaan
A. Petunjuk Instrumen
A
z
B. InstrumenStudiDokumentasi
o

BAB lll' Instrumen.Ev-aluasi PersepsiPasienterhadapMutu

RumahSakit(instrumen Asuhan Keperawatandi
B)
A. PetunjukpenggunaanInstrumen
B
B' InstrumenEvaruasipersepsi pasien 14
Terhadap Asuhan Keperawatan
di
RumahS akit ....
27

BAB lv' observastPelaksanaan

lndakan Keperawatan
di Rumahsakit
lil"Jiifr?
A. PetunjukpenggunaenInstrumen
C
B. Instrumen observasi peraksanaan 33
Tindakan
Keoerawatan di Ruang
Medica|Surgica|atauRuangp"nv"r.itD;i;;);;""nt?o"n
c' Instrumen observasi peraksanaan 42
Tindakan Keperawatan di Ruang
Kebldanan
D' Instrumen observasi peraksanaan 75
Tindakan Keperawatan di Ruang
Operasi
E' fnstrumen-observasi peraksanaan B9
Tindakan Keperawatandi rnstarasi
Gau;atDarurat
F' Instrumen observasi peraksanaan 101
Tindar<an Keperawatandi Ruang
P erawatanIntensif ..................
123
" F;','ffilr,"T::::l rindakanKeoerawatan
di Ruans
::::::::::
145

161

iir
 BAB I
PENDAHULUAN

Dalam upaya peningkatanmutLI pelayanan keperawatan oi rumah sakii, telah

disusun Standar Pelayanan Rumah Sakit yang diberlakukan melalui SK Menkes
No. 436/MENKES/SwV|,'1993 dan Standar Asuhan Keperawatanyang diberlakr-rkan
melaluiSK
Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar Pelayanandan Standar Asuhan
Keperawatantersebutharus diterapkansecarabertahap.

Siarrdarpelayanandan standarasuhan keperawataniersebutberfungsisebagaialat ukur

untuk mengetahui,memantaudan menyimpulkanapakah pelayanan/asuhan keperawatanyang
diselenggarakandi rumah sakit sudah mengikutidan memenuhipersyaratan-persyaratan yang
ditetapkan dalam standar tersebut.Bila pelayanannyasudah mengikutidan sesuai dengan
persyaratan-persyaratanmaka dapat disimpulkanbahwa pelayananpaling sedikit sudah dapat
dipertanggung-jawabkan,
termasukmutunya.Bila mutu pelayanandapat dipertanggungjawabkan
maka dapatdikatakanbahwamutupelayanannyajuga harusdianggapbaik.

Untuk mengetahuitingkatkeberhasilanpenerapanstandarini, perlu dilakukanpenilaian

secara obiektif dengan menggunakannretode penerapandan instrumenpenilaianyang baku.
InstrumenEvaluasiPenerapanStandar Asuhan Keperawatanini terdiridari (1) pedoman Studi
DokumentasiAsuhan Keperawatanyang seianjutnyadisebut instrumenA, (2) Angket yang
ditujukankepada pasien dan keiuarga untuk memperolehgambaran tentang persepsi pasien
terhadapmutu asuhankeperawatan yang selanjutnyadisebutinstrumenB, (3) pedomanObservasi
PelaksanaanTindakanKeperawatanselanjutnyaclisebuiinstrumenC. Ketigajenis instrumenini
satu sama lain salingterkait.Instrumenpenilaianini dapatdigunakandi semuarumahsakit,yaitu
di RS khususdan RSUklasA, B dan c baik RS pemerintahmaupunswasta.

Sesuai Cengan kondisi rumah sakit pada saat sekararrg,penerapanstandar asuhan

keperawatan dilakukan secara bertahap. Sehubungan dengan hal tersebut maka program
penilaianpenerapanstandalasuhan keperawatandi RSU klas C dilakukandi Ruang Medikal
Bedah atau Ruang PenyakitDalam/RuangBedah, Ruang Perinatologidan Ruang Kebidanan.
UntukRSU klas B peililaiandilakukandi Ruang MedikalBedahatau RuangPenyakitDalam/Ruang
Bedah, Ruang Perinatologidan Ruang Kebidanan dan lGD. Sedangkanuntuk RSU klas A
penilaian'dilakukandi Ruang$IedikalBedahatau RuangPenyakitDalam/ RuangBedah,Ruang
PerinatclcgidanRuangKebidanan, lGD, RuangRawatlcU dan Kamaroperasi.
C ARA PENGIS |A N|NS TRUME NA
1. Pe r a wa tpenilai mengisikolom 3 d a n 4
2 . Ko lo m 3 terdiridari 10 sub kciom y a n g d iis iiio n g a nk o d e b e rk a s p a s ie n (1 , 2 , 3 , . . . d s t ) ,
sesu a i dengan uiutan waktu puian g .o a Ca p e rio d ee v a lu a s i.
Ti ap su b koiom hanya digunaka nu n t u k p e n iia ia nt e rh a c la ps a t u re k a m me d ik p as i e n .
Contoh : Sub kolom 01. digunakanuntuk mengisihasil penilaianrekam m€dik dengan
kode berkas 01.
Rekam medik yang telahdigunakanuntukpenilaianharusdiberitandadengan kode berkas
ag a r tid ak dinilaiulang.
3. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda "V" bila aspek yahg dinitaiditemukan dan tanda
"O" bila aspek yang dinilai tidak ditemukanpada rekam modik pasien ybs.
4. Kolom keterangandiisi bila penilaimenganggapperlu mencantumkan
penjelasanatau bila
a d a ker aguanpenilaian.
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahanjawaban nilai 'V" yang ditemukan pada
masing-masingkolom
6. Total diisi dengan hasil penjumlahansub total, 01 + 02 + 03 .....-dst.
7. Tiap variabel dihitung persentasenya,
dengan cara :

Total
Prosentase= x '100%
Ju,nlah berkas x lumlah aspek yang dinilai

REKAPITULA S I
Pada akhir penilaiandibuat rekapitulasinya
baik di ruangan yang dilakukan evaluasi
m au p u n diiingkatrumah sakit.
Re ka p itulasiini merupakanlaporanh a s il p e la k s a n a a ne v a lu a s i.
 $
HASIL EVALUASIPENERAPANSAK DI RUANGAN. ;
TIAP REKAM MEDIK

KODE REKAM MEDIK PASIEN RATA.RATA

F
NO ASPEK YANG DINILAI
01 a2 03 04 JLH o/o
I
1 PENGKAJIANKEP. T
2

3
Dx. KEPERAWATAN

PERENCANAANKEP.
I
4 TINDAKANKEP. E
c E.VALUASIKEP.

6
..CATATAN
ASKEP.
I
I
E
I
f,

I
t
t
t
t
f

4
 HASILPELAKSANAAN EVALUASIPENERAPAN
STAN DAR AS U HAI',IKEPERAWATAN
DI R S U.

P E RiNA
P.DALAM B E DA H K E B I D RATA-RA.TA
NO A S P E KY A NG DINILA I TAL
JLH %

.l
I PENGKAJIANKEi.

2 Dx. KEPERAWATAN

3 PERENCANAANKEP.

4 TINDAKA.NKEP.

5 EVALUAS!KEP.

6 CATATAN ASKEP.

RATA-RATA(%)
PENCAPATAN

C atatan : Rumus A nalisa Data

 w
STUDI DOKUMENTASI
t
PEhigfiAPANSTANDARASUFiANKEPEF.AWATAN
ns'
ii=
$
F
RUA NG A N
s
VARIABEL YANG DINILAI
n
1 PENGKAJIAN t
2

3
Dx KEPERAU',ATAN

PERENCANAAI.I
t
4 TINDA K A N I
5 EVALUASI
T
6 CATATAN KEFERAWATAN

RATA . RATA
t
T
RS :
Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh
I
Jlh nilai (angka)yg dicapai diseluruhruangan
x1007"= kolom A1+81..
T
Jlh incjika'.ordaseluiuh ruangan
I
I
t
 S TUDI DO i(UME NT A S I
P E NE RA P A N S T'{NDA R' " S UHA N K E P E RA WA T A N
RS .
TA NGGA L:

RUA NG A N/ % HA S I L RATA
N O ASPE K Y A NG DINILA I RATA

1 PEN GK A JIA N

t D IAGNOS AK E P E RA W A TA N

3 PER ENCA NA A N

II i
4 TINDA K A N t.
l
I I
I

) EVALUA S I

6 CATATAN KEPERAWATAN

RATA . RATA
INSTRUMENSTUDIDOKUMENTASI
PENERAPANSTANDARASUHAN
KEPERAWATANDI RUMAHSAKIT
(TNSTRUMENA)

D I S USUN
OL EH:

TIM DEPARTEMEN
KESEHAIAN
RI
 INSTRUMEI{ : A

INSTRUMENSTUDIDOKUMENTSI
PENERAPANSTANDARASUHAN KEPERAWATAN

PETUNJUK: BEFITA.NDA"V" BILA KEGIATANDILAKUKAi{

EIRl TAI',JDr|O"BILAKEGIATANTIDAK DILAKUKAN

PERIODE:..... ....,;s/d.. .(DUABULAN;

REKAMMEDIKPASIEN
KODEBERKAS
A S P E KY AN G D IN IL A I

Pengkaiian

M enc aiat d a ta y a n g d i k a j i s e s u a i
dengan ped o ma n o e n g k a i i a n .

Dat a dik elo m p o k k a n (b i o - p s i k o -

s c s ial - s pi ri tu a l i .

Dat a di k a j i s e j a k p a s i e n ma s u k
s am pai pul a n g

M as alahdi ru mu s k a n b e rd a s a rl (a n
k es enjang a n a n ta ra s ta tu s
k es ehaland e n g a n n o rma d a n p o l a
f ungs i k ehi d u p a rr.

S U B T OT A L

P R O S EN T AS E

Diagnos a

Dx . K eper a w a l a n b e rd a s a rk a n
m as alah y a n g te l a h d i ru mu s k a n .

Dx . K eper a w a ta nm e n c e r" m i n k a n
PEIPES.

M er um us k a n d i " g .ro " " ke

per awat an a k tu a l /p o te n s i a i .

SUB TOTAL

PROS€NTASE

It
 KODEBERKASREKAMMED!KPASIEN
A S P EKYA N G D IN IL A!

P er enc a n a e n

B er das a rk a nD x . K e Pe ra w a ta n

Dis us u nm o i tu ru i u ru ta np ri o ri l a s

Rum us a n tu j u a n me n g a n d u n g
k om l' o n e n P a s i e n l s u b Ye k ,
penr lr a h a n , Pe ri l a k u , k o n d i s i
pasiendan atau kriteriawaktu.

Renc a n ati n d a k a nm e n g a c uP a d a
t ujuan d e n g a n k a l i m a t P e ri n ta h ,
t er inc id a n i e l a s .

Renc a n ati n d a k a nm e n g g a m b a r-
k an k o to rl i b a ta np a s i e n /k e l u a rg a .

Renc a n ati n d a k a nme n g g a mb a r-

k an ke ri a s a m a d e n g a n T i m
K es eh a ta nl a i n .

SU B T OT A L

PROSENTASE

Tin da k an

Tind ak an dilak s anak an m engac u

p ad a r enc ana Per awat an.

Pera wat m engobs er v as i r es Pon

p asion t er hadaP t indak an
kep er awat an.

Revis i t indak an ber das ar k an has il

evalu as i.

Se mua t indak an Yang lelah

dila k s anak an dic at at r ingk as dan
je las .

SU B T OT A L

PFTOSENTASE

1?
I l N S TqU ME l . l : A
I
INSTRUMENSTUDIDOKUMENTSI
PENERAPANSTANDARASUHAN KEPERAWATAN
E
t
PETUNJUK: EER|TA.NDA.V' BILA KEGIATANDILAKUKAi{
t 8[FI TAI.,JDA'O'
BII*AKEGIATANTIDAK DILAKUKAN
I
PERIODI:..... .....;s/d.. .(DUABULAN;

I REKAMMEDIKPASIEN
KODEBERKAS
A S P EKY AN G D IN IL A I
I
P engk aiie n
i M enc aiat d a ta y a n g d i k a j i s e s u a i
dengan pe d o ma n o e n g k a j i a n .
!
E
t
Dat a dik el o mp o k k a n (b i o - p s i k o -
s c s ial - s p i ri tu a l ).

Dat a di k a j i s e j a k p a s i e n m a s u k
s am pai pu l a n g

M as alahd i ru m u s k a n b e rd a s a rl (a n
k es enjang a n a n ta ra s ta l u s
k es ehaland e n g a n n o rm a d a n p o l a
f ungs i k eh i d u p a rr.

SU B T O T A L

TOTAL

P R OS EN T AS E

Diagnos a

Dx . K epe ra w a ta n b e rd a s a rk a n
m as alahy a n g te l a h d i ru mu s k a n .

Dx . K eper a w a ta nme n c e rm i n k a n
PEIPES.

M er um usk a n ai"gnosa ke
per awalan a k tu a l /p o te n s i a i .

PROS€NTASE

il
 KODEBERKASREKAMMEDIK PASIEN
A SP EKY AN G D IN IL Ai

Pe re n c a n a e n

B e rd a s a rk a nD x . K e Pe ra w a ta n

D i s u s u nm€ n u ru tu ru ta nPri o ri tas

R u m u s a n tu j u a n me n g a n d ung
ko mp o n e n Pa s i e n /s u b Yek,
p e rr.rL a h a n , Po ri l a k u , k o n di si
pasiendan atau kriteriawaktu.

R e n c a n ati n d a k a nm e n g a c uP a da
t u j u a n d e n g a n k a l i ma t Pe ri n t ah,
t o ri n c i d a n i e l a s '

R e n c a n ati n d a k a nm e n g g a m b ar-
k a n k e te rl i b a ta np a s i e n /^ k e l uarga.

R e n c a n ati n d a k a nme n g g a mbar-

k a n k e rj a s a m a d e n g a n Ti m
K e s e h a ta nl a i n .

SU B T O T A L

PROSENTASE

o Tindak an

1 Tindak ah dilak s anak an m eng a c u

pada r enc ana Per awat an.

2 Per awat m engobs er v as i r es P o n

pas ien t er hadap t indak a n
k eper awat an.

I e Rev is i t inCak an ber das ar k an h a s i l

ev aluas i.

Sem ua lindak an y ang t e l a h

dilak s anak an dic alat r ingk as d a n
jelas .

SUB TOTAL

PROSENTASE
 K OD EB E R K A SR E I(A MME D IKP A S IE N
A S P EKY AN G D IN IL AI

EVALUASI

E v eiua s im e n g a c uo a d a tu j u a n .

Has ile v a l u a s id i c a ta t

SUB TOTAL

TOTAL

PRCSENTASE

Cateten Asuhan Keperawatan

Menulis pada format yang baku.

Pe ncat at an dilak uk an s es uai

d en ga n t indak an y ang di-
la ksanak an.

Pe ncat at an dit ulis dengan jelas ,

rin gkas . is lilah y ang bak u dan
b en a r .

Se tiap m elak uk an t indak ar r / k e-

g iata n per awat m enc ant um k an
p ara flnam a jelas , dan t anggal
ia m di lak uk anny a lindak an.

Berkas c at at an k eper awat an di

simpa n s es uai dengan k et enluan
yan g b e' . lak u.

SUB--TOTAL

TOTAL

PROSENTASE

l3
 BAB III
INSTRUMENB
PETUNJUK PENGGUNAA}T

Petunjuk instrumen B terdiri dari 2 hal.

Petunjuk untuk pengumpuldata (Penilai).
Petunjuk untuk pasien/keluarga(Respondenl.
InstrumenB digunakanuntuk mengumpulkandata tentangpersepsipasien / keluargaterhadap
mutu asuhan keperawatandi rumahsakit (RSU klas C instrumenBl dan RS Jiwa, instrumen
B2) .
Aspek yang dinilai dalam inslrumenB adalah :
1. Data umum.
2 . Data pelayanankeperawatan.
3 . Saran pasien/keluarga untuk perbaikan,merupakan pertanyaan terbuka.

Perawat pengumpuldata harus memenuhikriteria:

terpilihdari ruanoan tempat dilakukanevaluasi.
Kepala RuanganiPerawat
Psrawat yang telah memahamicara pengisianinstrumenB.

Perawat pengumpuldata berianggungjawab untuk :

1. MemberikaninstrumenB kepada pasien / keluargayang terpilih.
2. Memberikan penjelasanyang diperlukankepada pasien/keluargatentang cara pengisian
i nstrumcntsb.
3. MengumpulkaninstrumenB yang telah diisi olel_lpasienlkeluarga.
4. MenyerahkaninstrumenB yang telah diisi kepada Ketua Tim PenerapanStandarAsuhan
Keperawatan.

Tim PenerapanSAK bertanggungjawab mengolahdata. menganalisadan melaporkannya

kepada Direktur,yang selanjutnyaDirekturmelaporkankepada DirektoratRS Umum dan
Pendidikan,DirektoratJenderal PelayananMedik Depkes Rl.
Responden(pasienikeluarga
yang terpilih)ha:'usmemenuhi kriteria sebagai berikut :
1 . Sukarela.
2. Dapat membaca dan menulis.
3. Pasien yang telah ditetapkanpulang-d+--tolah dirawat minima! 3 hari, pada periode
evaluasi.
4 . Ju mlah respondenminima l2 0 o ra n g d it ia p -ru a n g a n .

BEN T UK INS TRUME N.

lnstrumen 3 terdiri dari 4 koiom sebagai berikut :
1. Data umum terdiridari latar belakangpendidikan.latar belakangpekerlaandan lama dira
wat.

I
l . Da ta pe la yanankeoerawatanterdiri d a ri 4 k o lo m :
Kolorn 1 : nomor urut pertanyaan.
- Koiom 2 : daftai"pertanyaantentang pelayanankeperawatan.
- Ko lo m 3 : koicm iawaban.
Koiom 4 : ke'rerangan.
l . Ke sa n d a n saran dari pasienikel u a rg a
rn e ru p a k a np e d a n y a a nt e ib u k a .

] A R A PENGIS IA I'IINS TRUME NB .

terpilih mengisiinstrumenB yang diberikanoleh perawat

Responden/pasien/keluarga
Jen g a nca r a :

1. Da ta um u nl
a. Latar belat<angpendidikan dan pekerjaandiisi dengan memberitanda "V" pada kotak
yang telah lersedia untuk jawaban yang sesuai untuk iawabanyang sesuai.
b. Lama dirawat : diisi dengan memberi tanda 'V' pada kotak yang tersedia.

2. Data pelayanankePerawatan.
a . R esp o ndenrnengisikolom 3 dan 4 .
b. Kolom 3 diisi dengan memberi tanda "V" untuk jawaban ya atau tidak.
c. pada pertanyaanyang tidak sesuaidengan tindakanyang dilakukanpada pasienmaka
pada kolom iawaban diisi dengan tanda "-'.
Contoh : Pada waktu dirawat pasientidak diinfus,maka pertanyaan yang berkaitan
dengan tindakan inlus (pertanyaanno. 7), kolom iawaban diisi dengan
tanCa "-".
d . Ko lo m 4 (kolom keterangan).
Diisi dengan penielasan/alasanterhadapjawaban "tidak" dan "-'.
e. Jumlah diisi dengan hasil penjumlahanjawaban nilai "V", pada kolom ya dan tidak.

3. Ke sa n d arr S aran
Kesan dan saran diisi secara bebas oleh pasion/ keluargaterpilih,mengenaipelayanan
kep e r a watan.
REKAPITUL.{SI

Rekapitutasitentang data umum. pelayanankeperawatan,kesan dan sararr pasienl

keluargadibuat untuk ruangan dan rumah qakit secara keseluruhan.
Rokapitulasiini merupakanlaporan hasil pelaksanaanevaluasi.

A. REKAPITULASIUNTUK RUANGAN.
1 . D ata umum.
a. Latar betakang pendidixan(lihat tabet .". ).
Latar belakang pendidikan responden.

t5
 Persepsimutu asuhan keperawatan.
di ruangan RS.
pade periode . s/d

NO P E NDIDIK A N J UML A H ol
to

1 SD

2 S LTP

3 S LTA

4 PT

JUMLA H 100 %

CAR A ME NGIS I.
1). Jumlah respond€nyang mempunyailatar belakangpendidikanSD dicantumkan
pada kolomiumlahrespondenSD, demikianiuga seterusnyauntukrespondenyang
mempunyailatar belakangpendidikanSLTP, SLTA dan PT.
21. Prosentasetiap tingkat pendidikandihitung dengan cara sebagaiberikut :

Jlh respcnde nd g p e n d . t e rt e n t u
Prosentase= x100%
Jlh seluruh responden( N )

Contoh :
- Jumlah respondendengan latar belakang pendidikanSD = 5 orang.
- Jumlah responden(N) = 20 orang.

5
Makaprosentasenya
: - x 100%= 25o/o
2A

pada kolom prosentasependidikanSD.

- Angka 25 "/" ini Cicantumkan
b. Latar belakang pekerjaan(tihat tabel . . .).
Pr oporsilatar belakangpek e rja a nre s p o n d e n .

i6
 Persepsi mutu asuhan keperawatan.
Ci r ua ngan ...RS U.
pada periooe s/d
N_

NO P E K E R JA A N J UML A H a/
lo

1 PNS

2 ABRI
e SWASTA

4 L A IN .L A IN

JUMLA H 100 %

CAR A ME NGIS I.
1)' Jumlah respondenyang mempunyailatar belakangpekeriaanpNS.
pada kolom jumlah respondenPNS, demikian dicantumkan
iuga seterusnyauntuk responden
yang mempunyairatar berakangpekerjaanABRt, swasta
dil.
2)' Prosentasetiap macam pekeriaandihitungdengan cara
sebagai berikut :

jlh respondendg pekerjaan

tertentu
Prosentase =
x 100%
Jlh selu ru hre s p o n d e n(N)

Contoh :
- Jumlah respondendengan latar belakangpNS = 10
orang
- Jumlah respor,den(N) = 20 ciang.

10
- Maka prosentasenya
: x 100%= 50o/o
20

- Angka SO "h ini dicantumkanpada kolom prosentase.pekerjaan pNS.

17
c. Lama dirawat ( lihat tabel )'
Picporsi lama Pasien ciirawat'
d i r ua ngan ., RS U'
periode sld

N=.

ol
NO LAMA DIRAWAT JUMLAH to

1 3_7HA R|

2 > 7 HA RI

JUMLA H 100 %

CAR A ME NGIS |:
1). Jumlahpasien dirawat3 - 7 hari,dicantumkanpada kolomiumlah lama dirawai
untuk
pasian3 - 7 hari, demikianiuga seterusnya pasier:yang lamanyadirawat
> 7 hari.
2). Prosentasepasien yang dirawat3 - 7 hari dihitungdengan cara :

Jlh pasien yg lama dirawat 3-7 hari

Prosentase= -x 1 0 0 %
Jlh se iu ru hp a s ie n (N)

Contoh :
- Jumlah pasien yang lama dirawat(3-7) hari - 15 orang
-
- Jumlah P asien- 20 orang .
15
=75o/o
x 100o/o
- Maka prosentasenya:
20

- Angka 75 % ini dicantumkanpada kclom lama dirawat 3 7 h a ri.

t8
2 . D ata pelayanankeperawatan .
Hasil persepsi pasien/keluaiga
yang terpilihierhadap mutu pglayanan keperawatandi
ruangan ybs, disajikandalam bentuk orosentase, ' ' '

C ar a menghitungsebagaiberik u t:
a' Jumlah iavraban"Y a" cian" T id a k "p a d a s e lu ru hre s p o n d e nd iju mla h k a n ,
dan diolah
de ngan menggunakantabe l d ib a wa hin i,

Contoh : Tabel pengolahan Data.

NO
JAWABAN
URUT
RESPONDEN YA T I DA K

1 10

2 11 I
I

J zv

4 z\) A

q 'r5

JLH 60 16

60
R aia-raia -x100%
60 + 16

b. Prosentasepersepsipasien/keluarga
dihitung sbb :

Jumlah jawaban ya
Prosentase =
x1O0%
Jlh jawaban ya + jth jawaban tidak

Jawaban "-" tidak dihitungdalam penghitunganprosentase.

karena p€rtanyaantsb
tidak sesuai dengan keadian pasien.

19
 3. Kesan dan Saran Rosponden.
, Kesan dan saran respondendikelonrpokkansesuaipei'masalahannya,
yang selanjuinya
digunakan sebagai masukan untuk fahan peibaikan.

B. REIGPITULASI UNTUK RUMAHSAKIT

1. Data umum.
g. Latar belakangpendidikan(lihat tabel).
Tabel Rekapitulasilarar balakangpendidikan
Ruangan . . . , RS U. . Klas
P eriodetgl.." .s/d

P E RI NA
NO P E NDIDIK A N PD BEDAH KEBID JUMLAH o/
TAL to

1 2 { 5 A 7 B

1 SD 15

2 S LTP 20
3 S LTA 30
+ PT 15

JUMLA H BO

CARA MENGiSI :
1. Kolom 3 s/d 6 diis io e n g a ju
n mia hre s p o n c iesne s u a id e n g a nt rn g k ape
t ndidikan.
2. Kolom 7 adalah hasil penjumlahankolom 3 s/d 6.
3. Kolom I diisi denganpresentasedai'imasing-masing
tingkat pendidikan
re s o o n d e n .

J u mla h re s p o n d e n(S D)
7" responden(SD) x10O%
Jumlah respondenseluruhnva

20
\)-1?-( --c-t"-yzf c. --c=xAr?_ei ,ac.cit
'i'rat

L *ili fFit\:-\l 13\S:i:,S1 i a*g;r]-1f,..r-.

'l
rtl.rrl t t r \ : t f . r t r . r lr . lS, iJ : t l: , ler r r S p e \ e r ! a a n

Ru a ngan
Pe r iode tgl. . c J.i

NO P E NDID!K A N P D BEDAHKEBID F E RI NA JUMLAH of

/o

1 2 3 4 5 6 I I

1 P NS

2 A B RI

3 SWASTA

4 LA IN.LA IN

JUMLA H 100%

CARA l,/E NGtS t:

Kolom 3 s/d6 diisi denganjumrah respondensesuai dengan
lenis pekerjaan.
Kolom 7 adalah hasil penjumlahankolom 3 s/d 6.
Kolom B diisi dengan presentasedari masing-masing
kerompoktingkat
pekerja a nre s p o n d e n .

Co n toh :

Ju mla h re s p o n d o n(p NS )
7" responden(PNS) =
i'espond€nseluruhnya

zl
2. Da ta PelayananK eperawatan.
Rekapitulasipersepsi RespondenTerhadap
Mutu Asuhan Keperawaian.

NO RUA NGA I{ HA S I L %
I z
3

1 PENYAKITDALAM

2 B E DA H

K E B IDA NA N

4 P E RINA TOLOG I

RATA.RATA

C ARA ME NGIS I:
:- Kolom 3 : diisidonganp?osentase yang diperolehdari hasil ruangan
(tabelpengot a h a nd a t a p e t iy a n a n ruangan
k e p e r" * " i" n l. --"
Rata'rata (%) : diperoleh
dari prosentase rata-rataruanganyang dirakukan
evaruasi.

3 . i( e sa n dan S aran Re:pcnden.

Kesandan saran clarisemua ruangan.
dikerompokkan sesuai permasarahannya,
se r a n jutnya
digunakansebagaimJ s u k a nu n ru K yang
b a h a n p e rb a ik a n .

23
 P R OP OR SI L . B . P E NDI DI K A N RE S P O NDE } T
PSRSEPSI MUTU ASUI-IAN KEPERAWATA}.!
FS ,
TAT-{GGAL,
n=

JU MLA H R E S P ON D E R
N U A N GA N
NO I PENDiDIKAN

P R O P ORS I L . B " P E K E RJ A A N RE S P O NDE N

P E R S E PS I M UT U A S UHA N K E P E RA W A T A N
RS.
TA NG G A L ,
n=

JU h4LA H R E S P ON D E N /R U A N GA N
PENDIDIKAI.I

SWASTA

24
n-'l:" '
 PROPORSILAMA DIRAWATRESPCNDEN

RUA NG A N
DIRA W A T i l rf
vr vr q
I
|
ot
lo

3- 7HA RI

> 7 HA RI

JUMLA H

PEFISEPSIMUTU ASUHAN KEPERAWATAN

RS.
TANGGAL.

n=

RU A NG A N

JUMLA H

25
 INSTRUMEN E'VALUASI
PERSEPSI PASIENTERHADAP
MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUMAHSAKIT
(TNSTRUMENB)

27
 INS T RUME NE V A L UA S !
PE RS E P S IP A S IE N TE RHA DA PMUT U A S UHA N K E P E RA WA T A N

Kepada Yth-
Scjra/i.pasien rawat nginap/
keluarganya
di Ruang
RSU.

Denganhormat,
Dalamrangkameningkatkan mutu pelayanankeperawatan di RS. ka:"nimohon partisipasi
anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaanberikut, secara juiur dan benar.
Penanyaanterdiri dari data umum, pelayanan keperawatanserta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkannama untuk menjagakerahasiaanjawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelurndan sesudahnya.kami ucapkan terima kasih.

A . O A T A U M T .' M.
P eluniu k : - b e ri ta n d a ' V" p a d a kotak yang di sedi akan sesuai dengan j aw aban anda.

t. P en d i d i k a n a n d a :
a. S D f:J
b. S L T P rl
c.SLTA fl
d. P T i_l
2. P eke rj a a n a n d a :
a. P N S
[f
b. A BH I
r_l
c . S W A ST A
tl
d. L a i n -l a i rt.
fl
Lam a d i ra w a t :.
a. 3- 7 h a ri
b. > 7 h a ri .
tl

B. DATA PELAYANANKEPERAWAIAN.
Petunjuk : - beri tanda "V" pada kolom 'ya- atau "Tidak' sesuai
dengan jawaban anda.
- beri tanda .-. jika anda tak dapat menjawabnya.

29
 DAF]AR PE.qT.ANYAAi,I KETENANGAN
YA I TID A K

Ao a x a h p e ra ,,v a ts e i a l u i -n e mperkenal kandi ri .

Ap a k a h p e ra w a l m e l a ra ng anci a/penguni ung

m e ro k o k d i ru a n g a n .

Ap a k a h p e ra w a t s e l a l u menanyakan bagai mana

n a fs u m a k a n a n d a ./k e l u a rg aanda.

Ap a k a h p e ra w a t p e rn a h m e nanyakan pantangan
d a l a m h a l ma k a n a n a n d a /kei uarga anda

Apakah perawatmenanyakarVmemperhatikan berapa

j u ml a h m a k a n a n d a n mi n u m an yang bi asa anda/
k e l u a rg a a n d a h a b i s k a n .

Ap a b i l a a n d a ,/k e l u a rg aa n d a l i dak mampu makan

s e n d i ri a p a k a tr p e ra w a t membanl u menyuapi nya.

P a d a s a a t a n d a ./k e l u a rg aanda di pasang i nl us,

a p a k a h p e ra w a ts e l a l u me meri ksacai ran/l etesannya
d a n a re a s e k i ta r p e ma s a n Qan l arum i nftrs.

A p a b i l a a n d a ,/k e l u a rg aa n d a nrengal ami kesuti tan

b u a n g a i r b e s a r a p a k a l i peraw at menoani urkan
rn a k a n b u a h -b u a h a n ,s a y u r an, mi num yang cukup
b a n y a k b e rg e ra k

Pa C a s a a t p e ra v /a tn te rn b a nl uanda.,' kel uarga anda

w a k l u b u a n o a i r b e s a r-b u ang ai r keci l . apakah
p e ra v /a l , rn e ma s a n g s a m p rran/sel i mut, rnenutup
p i n tu /1 e n d e l am
, e m p e rs i i a l r kanpengunl ung kel uar
ru a n 9 a i ' I.

A p a k a h ru a n g a n l i d u r a n d a,,kel uargaancJa sel al u

d i j a g a k e b e rs rh a n n y a d e n gan di sapu dan di pel
s e ti a p h a ri .

Ap a k a h l a n ta i k a m a r m a n ci i ,,Y JC sel al u : bersi h.

l i d a k l i c i rr, ti d a k b e rb a u , c ukup l erang.

S e l a rn a a n d a ./k e l u a rg aa n da U ufr. ntampu mandi

(d a l a m k e a d a a n i s ti ra i ra ttotal ) apakah di mandi kan
o l e h p e ra w a t.

A p a k a h a n d a /k e l u a rg aa n d a di bantu ol eh peraw at
j i k a ti d a k ma tn p u : In e n g g o s ok gi gi , nrembersi hkan
mu l u t a ta u me n g g a n ti p a k a i an atau rnenyi si rrambut

Ap a k a h a l a t-a l a t te n u n s e perl i seprei . sel i mut dl l

d i g a n ti s e ti a p k o l o r.

30
 PERTANYAAN
K E TE R ANG AN
TIDAK
A.pakahperawat pernah rnemberikan
penjelasan
akibat cjari : kurang beroerak,
ir"rtrirng terlatu
lama.

Pada saat anda./keluarga anda masukrumahsakit

apakah perawat memberikanpuniJ.rrn
tentang
fasilitas yang tersedia dan .il;;"ggrnaannya,
peraturan/tatatetib yang
berlaku'Ji iririarr sat<it.
Selama andarkeluar anda
dalam perawatan
apakahperawat ,.n.'n"
rmanggil
namadenganbenar.
'
Selama anda./keluarga anda rjalam perawatan
apakahperawatmengawasi
keadaanandasecara
leratur pada pagi, sore marrpun
malamhari.
Se l a m a a n d a ,/k e l u a rg a anoa
dal am peraw atan
a p a k a h p e ra w a t s e e e ra
mernberi banl uan bi l a
d i p e rl u k a n .

20 Ap a k a h p e ra w a t b e rs i k a p
: sopan. ramah.

A p a k a h a n d a ./k e l u a rg aa nda
mengetahurperaw at
y a n g b e n a n g g u n g j a v ra b
sel i ap i afi per.Janti an
o tn a s .

Ap a k a tr p e ra w a t s e l a l u me mberi
penj el asansebel unr
m e l a k u k a n ti n d a k a n p e ravratan/pengobatan.

Ap a k a h p e ra rv a t s e l a l u
bersedi a menc,engarkan
s e ri a p ketutranandal rei uarga
:::" :" rn O " rh a ri k a n

Oa l a m fra l rrre rn b c .ri k an

obat apakah
m e m b a n trr rn e n y i a p k a n /m emi numkan peraw at
oU " ,.
anc1a./ketuarga anda dirawat apakah diberikan
I,:,11
p enjelasan l e n ta n
I":3n,"niuille""?":
I:T:1,
orperbolehkanpulang.
:i-"15J,_'"il?
;: lfg
Jumlah

31
 c. K ES AN D AN S AR AN

Tuliskan kesan dan saian anda teniang pelayanan keperawatan selama pasisn dii'awat,
yang akan digunakan untuk perbaikan.

32
 BAB iV.
PETUNJUK PENGGUI.IAAI.I
INSTRUMEN C

l nstr umenC digunakanuntuk me n g u mp u lk adna ia d a n me n ila ip e ia k s a n a a n

kegiaian
ke p e r a watanyang sedang dilakuk a no le h p e ra wa t .
observer adalah perawat penilai dan observeeadalah perauratyang
sedang dinilaidalam
melakukankegiatan keperawatan,rasio observerdan
e6sgrvee adalah 1 : 2.
Penilaiandilakukan dengan cara menrbanctingkan hasil observasiyang ditemukan dengan
slcn d a r a suhan keperawatan/ pros e d u r.
Aspe k yang dinilai dalam instrume nin i a d a la h :
p e r sia p a ndan pelaksanaantiap keg ia t a nk e p e ra wa t a n .
Pen Ei si aninstrumen dilakukanoleh :

a. Perawat penirai (observer)dengan kriteriasebagai berikut :

Per a wat terpilih dari ruang lain .
Per a wat yang telah memahamip e n g g u n a a nin s lru me nC.
Pe r a wat yang telah mengik u t ip e la t ih a np e n e ra p a ns t a n d a r a s u h a n k e o e ra w a t a n .
U ntuk masing-6ssingruanga nd i :
R SUklasC=2-4orang.
R SUklasB =4-6orang.
RSU k lasA =6-B orang.

b. Ob se r vee harus memenuhikrite rias e b a g a ib e rik u t:

Per a wat yang sedang bertug a sd i ru a n g a ny a n g s e d a n g d ila k u k a n
e v a lu a s i.
Per a watdengan latarbelakan gp e n d id rk aminn ima lS P K d a n p e n E a la ma nk e rjam i n i m a l
2 talrun.
Bentukinstrumeir.
In str um e nC terdiri dari 5 kolom :
Kolom 1 berisi nomor kegiata nk e p e ra wa t a n .
- Kolom 2 berisi jenis kegiatankeperawatanyang di observasi.
Kolom 3 berisi aspek yang dinilai pada saat observasi.
- Kolom 4 beris; hasil observasiyang terdiri dari 5 sub kolom.*-
Kolom 5 berisi keteranganten t a n gh a l-h a ly a n g t e rk a it d e n g a n s it u a s i d a ri . a s p e k
d in ila i yang

33
EARA PENGISIAN.
"V" sesuai dengan aspek yang dinilai.
1. observermengisikolom 4, denganmembeiitanda
.W jika aspek yang dinilaidilaksanakani ditemukan,dan tanda "O", iika aspek
Bari tanda
yang dinilai tidak diternukari/ tidak diiaksanakan'
2. Kolom 4 terdiri dari 5 sub kolom. Masing-masingsub kolom diisi dengan hasil 1 atau 2
kali observasi.
ditemukan / dilaksanakan.
3. Setiap sub kolom diisi dongan tanda'\f jika aspek yang dinilai
dan ianda 'O" iika aspek yang dinilai tidak ditemukan'
ponielasantenlang
4. Kolom keterangan diisi iika penilai menganggapperlu mencantumkan
hasil observasi.
"v' ya:'ig ditemukan paJa
5. sub total diisi sesuai dengan penjumlahaniawaban niiai
observasi.
6. Total diisi dengan hasil oenjumlahansub total' sub kolom 1-5'
7. Prosentasetiap kegiatan dihitung dengan cara sebagai berikut:

Tota l
Prosentase = --
Jlh observasix ilh aspek yang dinilai

1
a
- .i
34 : ?:'j
'ift*
- li'l
-j': I

;.q&4;*
T9r:g
 REKAPITULASI
OBSERVASI
KEGIATANASUI{ANKEPERAWATAN

A. REKAPITULASI
UNTUKRUAI.IGAN.
HasilObservasiKegiatanAsuhanKeperawatan
Oi ruangan . RSU. ( Klas ).
Periode s/d 19.
N=

JE NIS K E G I A T A N

RATA-RATA

,.,t--)
B. REK1PITULAS]UNTUK RUMAHSAKIT.
Hasii Observasi
Kegiaian Asuhan Keperawatan
D i r u a ngan . . RS U . (K ia s
Pe r io o o ...Y d 19.
N=

KEG!ATAN RATA-RATA

RA TA .RA TA

i
:
Jt
I
I
36
I
, ,l i
 H A S I L O B S E RV A S I
KEGIATANASUHAI{KEPERAWATAN
RS.

TAI.IGGAL.

n-

R U A N GA N / O/. H A S IL
KEGIATAN

MENGUKURSUHU

Me ru cu rtu N N
c ADI

slI MENGUKURT.O

ME N Y U A P PA SIE N

M EN G GA I{ T I B AL U T AN

l_
I
M EN O L OI{ G B AB

a
KOM L A N GS U N G

ME N Y ISIR R A M BU T

9 | KOMPRES DtNGtN

MENGGANTIALAT TENUN

MEMBERIOBAT ORAL

12 MEMBERI OBAT TNJEKSI

MEMBERI 02

r4-i MEMBERTTRANSFUSI

MEMBANTU ISTIRAHAT

PENYULUHANLANGSUNG

MEMBERI TNFUS

JJ
 E
E

I
RUANGAN RATA
KEGiATAN FIATA
E
E
E
I
E
E
I
I
I
_r__l_ I
I
I
ftl-i- t
I
[.
RATA.RATA
I:

38
 RENTAI.IGKENDAL!
PENERAPANSTAND,fIRASUHAi{
KEPERAW.ATAN
RS.

RUA NG A N
T R U fu 4 E N

R ENTA NGK E NDA LI

39
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKANKEPERAWATAN
DI RUMAHSAKIT
( TNSTRUMEN C)

41
 INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAANTINDAKANKEPERAWATAN
DI RUANGMEDICAL SURGICAL
ATAU
RUANGPENYAKITDA.LAM
/ RUANGBEDAH

42
 D AF T A R J E N i S K EGIA TA T*
K LP E R A W A TA N Y A i .IG D I OB S E R V A S '
D I RU A N G B E OA H / P E N Y A K IT
D A LA M

KEGIATAN
J U I / 1 L A HBU TIR
Y A N G D IN |L AI
MemberikanOxygen
.13
Menyuapipasien
18
Memasanglnfus
29
MemberikanTransfusi
25
Menolongpasien B.A.B.
Memberikanhuknah rendah
21
25
MenjagaKeselamatanpasien diTempat
Tidur
11
Memandikanpasien di Tempat Tidur
24
Membantupasien mandi sendiri di
kamarmandi
-Membantupasien i3
mandi ke kamar mandi dengankursi
roo.a 16
Membersihkan mulut pada pasientidak sadar
21
Membantupasienmernbersihkan
nrulut
13
Menggantiaiat tenun kotor pada
TT'ranpamemindahkanpasicrr
24
Menyisirrambut pasien
15
Melaksanakanambulasi dini turun claritempat
tidur 11
Memberipelayananmental spiritual
kepadapasienyang
menghadapisakaratulmaut 11
17 Melaksanakarl
program orientasi kepaclapasien
18 6
Melaksanakankomunikasi langsung/ lisarr
19 Mengukursuhu badan per axiliary
I

(ketiak)
20 12
Menghitungnadi & pernafasan
21 9
Menggantibalutanluka
22 25
Mengukurtekanandarah
23 . 14
Memberikankompres dingin
24 Memberiobat melaltrimulut 10
25 Memberikanobat melalui suntikarr 7

26 Memberikanpenyuluhankesehatan 21
secaraindividu
27 10
Mengukurcairanyang masuk clarr
keluar q

.fl r1!11
P 11

43
 IN S TR UM EN

INSTRUMENOESERVASI
PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWAT,EN
( STANDARVI )
PFfUIUUK : SERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKA|'i
EERITANDA O EIIi-AKEGIATANTiDAK DILAKUKAN

No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OSSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 llemberlkrn Oxygen Kriteria perslapan

1) Cek lnstruksidokter (dosis& cara pemberi:n)

2) Beri landa dengan tulisan

3) Hubungkantabung02, dan flow meter

4) Botolpelembabyang diisi dengan 2/3 air steril

5) Slangnasalcanula/ masker

6) Memberikanpenielasar:
kepadapasien

b. KriteriaPelaksanaan

1) Cucitangan

2) Mengalurposisipasien

3) Membukaflow meter,dan mengukurdosissecara

berlahap.

4) Memasangslangcanula/ maskerpadapasien.

5) M em per hat ika rne a k s ip a s i e r rp. e r n a p a s a nd a n n a d i

6) Mencatatdalam lembarancatatanperawatan

7) Cuc it angan.

Sub Total

T ot al

Pr€entase

TOTAL

5x ( G +7 )

PD 1I

i4
 i i i S TR UM EN
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAAN TINDAKAT'.|KEPERAW4TAN( STANDAR
VI }
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
BERITANDA O BILA KEGIATANTIDA,KDITAKUKAi{

No. JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI OBSERVASI KET=RANGAN

I l2 lrlq ls
2 | Menyuapipasien Kriteiia perslapan

1) Cuc i t angan

2) Cek instruksidiet pasren

3) Makanandan minurnandisiapkandibawakeiempat
pas ien

4) Serbetmakan

5) Lingkungandisekitarpasiendirapihkan.

6) PasiendlberitahuC:r disi:pk:n Caiamkeadaanposi

si kepalalebihtinggidari badan,kecualibila ada
kon-
tra indikasi

KriteriaPelaks:naan

1) C.rcitangan
2) Serbet,dibentangkan
dibawahdagu pasien
3) PerawatduduUber<Jiri
dEnganposisiyangntemudahkan
pekeriaan

4) Pasiendiingatkanunluk b€rdo,amenurutagamanya
5) Pasiendilawarimirrum

6) Suapkanrnakananseclikitdenrisedikitsambitberko
-
munikasidar, menrperhatikan
keadaanpasien_

7) Pas iendiher im i n u m

B) Sc leiahs eles ai m
. u l u t p a s i e nd a n s e k i t a r n y a
dibersih
k an.

9) Pasiendirapihkankembati
10) Alat-alatdirapihkan.dikerni_ralikan ketempalsernula.
11) Per awatm enc a t a itu m l a hp o r s iy a n gd i m a k a n
r z , l, uc t t angan

Sub Total
I
T ot al

Prosontas€

5x ( 6+ 1 2 )

45
 |NSTRUMEi,|
: C 1

TNSTRUMENOBSERVASI I
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARV! )
PETUNJTJK: BERITANDA 1 BILA KEGIATANDiLAKUKAN
BERITANDA O BILA KEG|ATANTIDAKDILAKUT'AN

ASPEK YANG DINILAI

Infus.
3l Memasang I a Kriteriapersiapan
1) Cuci tangan
2) Standarinfus
3) Cairanyang akan diberikan
4).lnfussel
5) Kapas
6) Alkohol 70 %
7) Kasa steril
8) Gunting
' 9) Plester
10) Pengalas
11) Bengk ok

b. Kr it er iaPelak s an a a n

1) Cuc i t angan
2) Pasiendiberipenjelasan
3) Posisipasier supine(telentang)
4) Siapkanarea yang akandipasang
5) Merneriksaulangcairanyang akan diberikan
6) Keluarkanudaradari slanginlus
7) ir4enentukan vena yang akanditrrsuk
8) Pasangpengalas

9) Desinfeksiarea yang akanditrrsr,rk

dengarrdianreier
I

10) Menusukjarunrinfus/ abocathpadavena yang telah I

ditentukan
11) M els k uk anf ix a s i
12) M enut upbagi a ny a n gd i l u s u kd e n g a nk a s as i e t i l
13) M enghit ung ju r n l a ht e t e s a ns e s u a id e n g a nP . e b r r t L r l r a n
' 14)M em per lr ali k arnc a k s ip a s i e r r

jeniscairandan iumlah
15) Catatwaktu pemasangan.
telesan
16) Pasiendirapihkan
17) Alat-alatdibereskan
1B) Cuci tangan

T ot al

PD 3.

:;
,&:
 i l r .) | n u Mc t \

INSTRUMENOESERVASI
P{IAKSANAAN
PETUNJUK:
STANDARVI
SER| TANDA
BERITANDA Oi lfu KEGTATANDTLAKUMN
BILAKEGIATANTIDAK DILAKUKA}{

JENIS KEGIATAN
AS P E K Y A N G D IN ILA I
qqsER.tAsI KETEFiAT'jGAN
Memberikan
a Kriteria persiapan
.Transfusl
1) Cek persetuiuanpasien (inform
concern)
2) Cek tanda-(anda vital(T.N.p.M,Sh)
3) Kelengkapan ,lransfusi
set
4) CairarrNaCl0.9 %
5) Darahyangakandibeiikan
sesuaiden_oan
kehutuhan
6) Kapas
7) Atkohot70 %
B) Kasa steril
9) Gunting
10) Plester
11) Pengalas
12) Eengkok

o. Kr it er iapelak sa n a a n

1) Cuc i t anga n
penierasan
kepada
pasien
il *:l^":i:l
c7 menyrapkan areayang akan ditusuk
c) Menelitikeadaar.r
darahdan suhrrnyasesuai
suhu tubuhrrornral dengan

5) Cek silangkcntbatilabel
darahdenganfo:.mulir
permin
,,"." pasierr.
qolongandarah-dan
i111 no,nor,".O",

6) Merrrasarrg irrfrrs
tlcnr I 0.$%rs esrrai
denqarr p rosedur,,,,,'j.':'-t;:li,,Nac

7) Cek silangdenganleman
sejawatsebelumdarah
dipas ang
B) Memindahkan slanglrarrsfusipada kanlong
darah.
9) Menghitung
jumtahtet
i dengan kebutuhan.
10) Memperha,ikr"r"
r*.;;""j*t"
t t, pemberian.golongan
<farahdan jumtah
ili;":1",waktu
12) Al.rt-atatdibercskan
13) Cuc i t angan

T ot al

TO T A L

- 5 X ( 12 + 1 3
)

47
 II'ISTRUMEN: C i

T'{ENOBSERV,qSI
! NSTRU
( ST.{NDARVl )
PETAKSANAANTIIIDAKAN KEPERq'e|/ATAN
PETUNJUK EiEHI TANDA I BII.A KEG|ATAN DILAKUi<AN
BERI TANDA O BiLA KEGIATAN TIDAK DIIAF,UKA,N

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI OBSERVASI

Menolong Pasien I a Kriteria persiapan

1) Pispot
2) Alas pispol
3) Botolbetisi air cebok

5) Alat memanggil,'beli
6) Selimut
7) Sampiran
I
8) Pasiendiberipenjelasan

b. Kriteria Pelaksanaan I
i) Cu ci ta n g a n
2 ) Sa m p ;r a n d ip a sang / pi ntu di ttttttl r

3 ) Pa ka ia n p a sie n bagi an baw atr di tangoal karrdan ba -

g ia n ya n g te r b u ka di tul up dengarr sel i nrul

4 ) Pa sie n d ia n iu r kan nrenekr.rkl utut dart nrenqangkat

b o ko n g

5 ) Pa sa n g a la s p is grot

6 ) Pisp o t d ile ta kka!rdi t)aw ah bokong pasi en

7 ) Bila te la h se le sai anus dan daerah geni tal i a di bersrh -

ka n d e n g a n a ir dan Lertas kl oset l al u di buang kedal arrr
p isp o i, d iu la n g beberapa kal i sampai bersi h.

8 ) Pisp cl d ia n g ka t dan faeces di amati bi l a ada kel ai nan

se g e r a d ila p o r kan dan di catat.

9 ) Bo ko n g p a sie n di keri ngkan dengan pengal as

1 0 ) Pa sie n d i ta p ih k an, al at-al at di bersi hkan
1 1 ) Sa n r p ir a nd ib u ka kenrbal i
i2 ) Cu ci la lg a n
' 1 3 ) M e n ca ta t ke g ia tan dal am dokumen peraw al an

T ot al

rolAL
PROSENTASE x100% .------'-'/.
5 x (8 + 13) i
$
E
.t
.l
4i
-,:{*
I
.*
 IN S TB UM EN
: C 1

IT'{STRUMEN
OBSERVASI
PELAKSANA4iiTTNDAKANKEPERAW4TAN
( STANDARVt )
PETUNJUK: BEA|TAI{DA 1 BILAKEGIATANDILAKUKAN
BERiTAI.{DAO tsii.AKEG|ATANTIDAKDILAKUKAN

N c . JENIS KEGIATAN AS PE K Y A N G D IN ILA I OESERVASI KETERANG.{N

I 21314ls
6 lrlemberlkanHuknah a Kriteria perslapan
Re nd ah
1) Selimutmandiatau kainpenulup

2) Alas bokongdenganperlak

3) lrigatorlengkap dengan kanula recli yang sesuaide _

ngan umur pasien

4) Air hangat1000cc
5) Bengkokberisivairandesinfektan
6) Pelicin/ vaselin/minyakkelapa
7) Dua pispot

8) Pasiendiberi penjelasantentanghal - hal yang akan

dilakukan

9) Pasien disiapkan dalam posisi tidur miring kekiri

(PosisiSim)

b. Kriteria Pelaksanaan

1) Cuci tangan
2) Sampirandipasang,bilapertupintuditutup
3) Alas bokongdan perlakdipasang

4) Pasangselimutmanor,F3kaianpasien bagian bawah

ditanggalkan

5) lrigatordiisi dengan cairan hangai sebanyak 750

1000 cc

6 ) Rec{umkanuladipasang pada ujung slangdan dioiesl

peliclndan udara dikeluarkan.slangdilepltatau dlkl€m.

7I Irlgalordlpegangdengantanganklrl po(arvatseilnggl
50 cm, darl kasur.sedangkanlangankananmemasuk
kan kanula* 15 cm kedatamreclumsambllpaslendl
suruh menariknafas paniang.

8) Klem slang dibuka,cairan di al i rkan perl ahan l ahan

-
15 - 20 m enit

e)Bila cairansudah habis,slang diklem,kanuladicabut.

1 0 )Kanuladilepasdan masukkankedalambengkok yang
berisicairandesinlektan

11) Pasien lelap dalarnposisimiringdan diberitahuuntuk

ntnnah;:tttschenl:rr kerlrrrrli.?r,
frisontdinasane sprla
pasiendiminladalarnposisilerlerrtanq.

PD: . 6

49
 lr!STRU'\.4EN C1

INSTRUMENOBSERVAST
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI )
PETUNJUK: BEB!TANDA 1 Si!-AKEGIATANDII-AKUKAI.I
BERITANDA O BILAKEGIATANTIDAK DILAKUKAN

ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN

12) Setelahselesaipasiendibersihkandan di rapihkan.

13) Observaslresponpasien

14) Mencatathasilkogiatantirrdakan

15) Alat - alat dibereskandan dikembalikan ketempal

semula

16) Cuci tangarr

T ot al

rOTAL
P RO S E NT A SE l = - x l oo%

;i
^^
ru t i

50
 INSTRUMEN
: C 1

INSTRUI!{ENOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPELAWATAN( ST,4NDARVT
}
FETUnUJUK: BEFiITANDA 1 BILAKEGIATANDIIAKUi(AN
BERITANDA C EILAKEGiA.TANTiDAKDILAKUKAN

JENIS KEGIATAiI ASPEK YAT{G DII.IILAI OB S E R V A S I KETERANGAN

Me nja ga Kes ela.

I a Kr it er ia per s iap a n

1) Tempattidurdenganbed plang

2) Tali tangan/ kakiyangaman

b. Kriteria Pelaksanaan

1) Cuci tangan

2) Tempaitidurlengkapdisiapkan

3) Bed Plangdipasang

4) Pasienditidurkan
denganposisiyang nyaman

5) Keluargadiberipenjelasan

6) Bilaperlulangandan kaki pasien diikat denganposisi

bergantianseliapligajarn

7) Pasiendiawasisecarateralursesuaikeadaan

8) Bilaperlukeluargadiizinkanmenunggu

9) Cuci tangan

SubTotal

T ot al

x100%
sx (2+s)

PD I 8l

51
 INSTRUMEN: C 1

INSTRUMENOBSERVASI
PEIAKSAF.iAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR JI )
FETUNJUK : DII.AKUKAN
BERITANDA 1 tsiLAKEGIATAT.I
BER|TANDA O Bii-a.KEGIATANTIDAKDII"AKUKAI.J

ASPEK YANG DINILAI

MemandikanPasien a Kriieria persiapan

di Tempat Tidur
'l) Satu stel pakaianbersih
2) Waskommandi2 buah berisiair dinginatau hangat
3) 1 dan 2 buah handukbersih
;) Kain penutup
5) Tempatbertutupuntukpakaiankotor
6) Sampiran
7) Waslap2 buah
8) Sabunpada temPatnYa

b. Kriteria pelaksanaan
I
1) Cuci langatt

2) Pintu,iendelaatau gordenditutupdan digunakansam-

piranblla perlu

3) Pasienciiberitahu

4) Terlebihdahulu pasien ditanyakanapakahmau b.a.b

ataub.a.k

5) Selimutdanbantal dipindahkandari tempat tidur bila

bantaldigunakanseperlunya.
masihdibutuhkan

6) Perawatberdiridisisikiriataukananpasien

7) Pakaianbagianalasdibukakemudiandi tutup dengan

selimutmandialau kainpenut(tp.
Pasiendimandikan denganurutansebagaiberikut:

a) Mencucimuka dengan cara :

(1) Handukdlber{angkandibawahkepala,muka,lellnga
dan lehsr diberslhkandengan waslap lembab lalu
dikeringkandenganhancjuk

(2) Tanyakanapakahpasienbiasamenggunakan
sabunalautidak-

b) Mencucilengandengan cara :

(1) Selimutmandiataukainpenutupditurunkan.

(2) Keduatanganpasiendikeataskan

(3) Leiai.l:air
lrarrdu'ri Gddirp?rsivrrti;rrrlcbati:ari
ur?iiirs
kesampingkiridan kekanansehinggakeduatangan
dapatdiletakkan diatashanduk

f,

t
PD I e.i *n
52 *
:5
 INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMEN
OBSERVASI
PEL^KSANAANTTNDAKAN](EpEl4!VlI4lf ( STANDAR
Vi )
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUMN
BERITAI.IDAO BILAKEGIATAN
TIDAKDII.-AKUKAN

J E NiS K E G IA T AN AS PE K Y A T{G D IN ILA I

KETERANGAN

(4) Keduatanganpasiendibasahidandi sabuni

dimulai
dari tangan yanglauh dariperawat,kemudianyang
lebih dekat laludibilassampaibersihdan dikerino _
kan denganhanduk

c) Mencucidadg dan perut dengancara :

(1) Pakaian pasien bagia;rbawah dibukadan sel i mr,i

alau kain penulupditurunkansampaipefttt
bawah.

(2) KeCua langan pasiendikeataskan.handuk

dianqkaf
dan dibentangkan
padasisipasien.

(3) Ketiak. dada dan perut dibasahi.disabuni dibitas

sarnpai bersih dan diker;;rgkandengan handuk.
selanjutnyaditutupkainpenulupalauhanduk.

d) Mencucipunggungdengancara:

(l) Pasi-.ndimiringkan
kekiriataukekanan

(2) Handuk dibentangkanclibawahpunggung

sampai
bokong.

(3) Punggungsarnpaibokongdibasahi.
disabrrni
dibitas
dan selanlutnya
dikeringkan
denganhanduk.

(4) Pasiendimiringkan kekanandan handukdi bentano-

k an dibawah: r u n g g l t n e

(5) Punggungkiridicucisepertipadap u n g g u n g
kanan

(6) Pasien ditelentangkan,

pakaianbagianalas dipa
sang denganrapih.

e) Mencucikaki derrgancara :

(t) Kaki pasierryang ler,iauhdari perawatdikeluarkan

dari bawahkainpentrtrrpatarrhanc{trk
.

(2) Handukdibenlangkan
dibawahnya
dan lututditekuk.

(3) Kaki disabuni.dibilas,selanjutnya

ctikeringkan
Demikianjuga kakiyangsatulagi

(4) Air dalamwaskomyang kotordiganti

l) Mencucidaerahlipatpaltaclangenitalia
dengancara :

(l) Handukditentangkandibawahbokong
dan pakaian
bagiarrperrrtdrtitrka

53
 T
E

INSTRLTMEN
: C 1

INSTRUITJENOBSERVASi
T
i sT4NDA-Kr"t )
PETAKSANAATJTlliiDAKAF{KEFER{\p.ATAN
PETUIjJIJK : BEFITANDA i BILAKEGiATAN DIUKUKAN
TIDAKD|LAKUKA'i{
E
SERITANDF'O BII-AKEG|,ATAN

A.SPEKYANG DINILAI KETERANGAN

F
JENIS KEGIATAN

(2) DaerahlipatanpahaciangenitaliaCibasahidisabuni
T
dibilasdan dikerittgkan.

(3i Pakaian bagian bawah dikenakan kembali. kain

penutupatau handukdiangkatseiimutpasien di pa -
T
sangkankembali-

(4) Pakaian dan aiat tenunkotor seda peralatanditapih

I
kan dan dibawakelemPatnYa

g) Observasiresponpasiendan kelainanpadatubuhnya' E
rasamalupada
h) Hindarkantindakanyangmeninrbulkan
kesopanan'
pasiendan telapmeniaga
I
i) Cucitangan.

E
Sub Total
I
I
TOTAL t
sx (8+16)
PD 11i I
I
r

(A
-rn
 INSTfiUMET.J
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI )
PETUNJUK : BERI TANDA 1 BILA KEGIATANDITAKUKAN
BERI TANDA O BILA KEGIATANTIDAKDIIAKUI(AN

JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI

Membantu pasien persiapan

I a. Kriteria
mandi sendiri I
di kamar mandi t l Cucrtangan
I

2) Sediakanr stel pakaianbersih

3) Siapkanair Cikanrarmandi

4) Siapkanhandukbersih 1 buah

5) lLrastap2 buah

6) Sabunpada tempatnya

7) Sediakanbel

b. Kriteria Pelaksanaan

1) Membantupasiendi kamarmandi

2) Aniurkanagar menggunakanbel v'!s

bila perlu
Fe "v banruan
v!
I
I
gt Perawatmenunggudiluarkamar
l. mandisampalselesai

4) Membantupasienkembalike tempai
tidur

5) M em ber s ihk akna m a rm a n d i

6) Cuci iangan

T ot al

5x ( 7+6 )

PD [i2 i

55
 IN S TR U MEN
: C I
I
INSTRUMENOBSERVASI
( STANDAR Vt i
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAV,ATAN
T
PETUNJUK : BERITANDA 1 B|LAKEG|ATAN
9ILAKUKAN
I
TIDAKDILAKUKAN
SERITA.NDAO BILAKEGIATAN E

JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINII-AI OB S E R V A S I I K E TE R ANG AN t

Membantu paslen
mandi ke kamar
a. KriteriaPersiapan T
mandi dengan 1) Cucitangan
f
kursi roda
2) SeCiakan1 stel pakaianbersih t
I
3) Siapkanair di kamarmandi

4) Siapkanhandukbersih1 buah

5) Waslao1 buah

6) Sabunnadatempatnya
T
7) Sediak arbel
t
b. Kr it er iaPelak s ana a n

1) Membantupasienpindahdarikursirodake bangku
T
rnandl

2) Let ak k an t a n d id i d ek a t p a s i e n .
alat - al am I
3) Membantupasienmembukabaju

pasienrrnhrkrrrarrdr
4) Llembantu I
5) Membantupasienmemakaibaju

pasicnke kursiroda
6) Membantu
I
7) Dorongkursirodake lempatticiur

8) Rapihkan
k.amarmandidan bersihkan
I
9) Cuciiangan
I
S ub T ot al

T ot al I
I
'l

PFIOSENTASE
TOTAL
xlo0% I
5X (7 + 9)

PD i 1 3 l
I
I
 INSiRUMEN ar

INSTRUMEN OBSERIASI
PETAKIANAAN TINDAKAN KEPER,AWATAN
{ .STAFJDARVr )
PETUNJUK ; BERITANDA SITAKEGIATANDILAKUTGN
BERITANDA O
' BIIA KEGIATAI{r|O.qr CiU.XUr<AI+

ASPEK YANG DII{ILAI

KETERANGAN

tJlembersihkan
mulut a Kriteria persiapan
padapasientidak
s adar 1) Handukalau kain pengalas
2) Gelasberisiair beisih
3,1Tong spatel yang telah.tibungkuskain kasa
4) Kapaslidi
5) Bengkokr Nierbekken
6) Kain kasa
7) Pinset
8) Borax glycerin
9) Pasiendisiapkan
10) Sarungtanganbersih

b. Krlteria pelaksanaan

1) Cuc i langan

2) Handukatau kain pengalasdiletakkan

dibawahdaou
dan pipi oasien.
3) Uiungpinsetdibungkusdengankainkasadan di ba-
sahidenganair yang telahrtisecliakan.
4) Mulutpasiendibukadengantong spatel.
5) Rongganrulut<Jibersihkan dengankain kasayang
dibasalri,sanrpaibersih.
6) Kain kassa yang kotordibuangpada
bengkok.
7) Bibirdi olesidenganboraxglycerin
B) Observasiresponpasien
9) Cat atk elainanp a d ag i g i d a n n r u h r.f
10) l) as iendi r apik a nd a n a l a t - a i adt i b e r e s k a n
11) Ct r c ilangan.

Sub Total

T ot al

TOTAL

5 X (1 0 + 11)

eo lul

57
 |NSTRUMEN
: C 1

INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANA.ANTINDAKAN KEPERAWA-TAN
{ STAF\IDARVI )
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILA KEGIATAI.i
OiLAKUKA,N
BERITANDA O BILA KEG|A.TAI.J
TIDAKDIT-AKUKAN

No. JENIS KEGIATAN AS PE K Y A N G D IN ILA I OBSERVASI KETERANGAN

1 l21314 5

1 2 Membantupasien KriteriaPersiapan
mulut
membersihkan I

1) Handukdan kainpengalas

2) Gelasberisiair bersih

3) Bengkoknierbekken

b. KriteriaPelaksanaan

1) Cuc it angan.

2) Letakkanalat-alatke tempatyang muciahdijangkau

pasien.

3) Bantu pasien denganposisi setengahduduk atau

nririrrgkan
kepala pasien.

4) Pasanghandukdiatasdadapasien.

5) Ber iair unt ukk um u r- k u m u r .

6) Basahisikatgigidan oleskanodol.

7) Membanlupasienuntuksikatgigi.

B) Berikansikatgigidan oleskanodol.

9) Rapihk analat- a l a t

1O )Cuc it angan

I
t

S ub T ot al

T ot al

Prosentase

TOI'AL
I'AC'JENTASE , xloo%
5 X ( 3 + 10 )

PD 15

58
 |NSTFUMEN
: C I
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAANTIND4KAN KEPERARATAN
{ STA.NDARVt
PETUNJUK : BEFilTANDA 1 Bii_AKEGiATAND|LAKUI\AN
BERITANDA O BILAKEG|ATANTIDAK
DILAKUKAN

No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI

QESERVAST KETERANGAN
1 213 4ls
1 3 Mengganti alat tenun a. Kriteria Persiapan
kotor pada tempa!
tidu r tan pa mem in- 1) Alal tenun lempat liduryangbersih
d ah ka n p asien dalam tempatnya
diatastrolly
2) Tempatkain kolorberttrtup
3) Emberberisilarutandesinfektan
4) Lap xerjakeringdan basah
5) Pasiendiberipenjelasan
6) Dilakukanolehdua orangperawal.

I
b. Kriteria pelaksanaan I
1) Cuci langan

2) Perawalberadadisisikiridan kanan
ten:oattidur.
3) Selimutdan bantalyang tidakperlu
diletakkandiatas
kursiatau bangki.r ]
I
4) Pas ier r dim ir in g k d
a ins i s it e m p a tt i d u r
I
5) Lepaskanalat tenun.y_ang kotorlalu digulungsattr per_
satusampaidibawahpunggungpasien. |
I
6) Steak laken dan perlak digulung
ketengah se;aun
m ungk in. I
I
7) Perlak dibersihkanclengantarutan
desinfektaritalu
dikeringkan digrrlurrgketengah,";"r',f.i*rngiin I
I
8) Lak eny ang ber s i hd i g u t u n gs e t e n g a h
b a g i a n ,k e m u c i i I
an gutungannya ditetakkandibawahprnggrng p""i"n
dan s et engahb a g i a n t a o i o i r a t a k a n
,Ji. jip"."ng I
padakasur. I
I
9) Perlakyang digulungtadidiratakan
kembati. I
,o) yanguerlih,
jr.sylung
serengah
l]::k,laken
kemudian gutungannya U"girn
oi punilungpa - I1
direiakkari
siendan setengahbagianlagi diratakandia"tis
sertadiptrsangkan pada kasur. - ,pertak I
'_,
11) Pasiendimiringkan I
kebagianyang bersih
I
12) Lepas k analaI t en u ny a n g k o t o r
d a n d i m a s u k a nk e d a - |
lam tenlrat bertrrtrrp.
I
13) Ratakan laken yang bersih
clengansteaklaken dan I
per lak ,pos angk a ,pi a d ak a s u r . --
|
l:l) Meng(rtrrttil;atun.:)
tralrt;rlya,rgkotor I

PD : 16

59
 | N S TR U MEN
: C 1
I
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TTNDAKAN KEPERAW.ATANi STAND.ARVi i
I
PETUNJUK : BER!TANDA 1 B|LA KEGIATANDIIJEKUKA.N
BERITANDA O BILAKEGIATAi'iTIDAKDILAKUKAN I
ASPEKYANG DINILAI il
15) Bantaldisusun,pasiendibaringkan
pada posisi yang I
ny am an.

16) Selinrutkolordigantidenganyangbersih I
17) Feralatandibersihkan. dibereskandan dikembalikan
k et em pats em uia .
T
1B)Cuc i Tar r gan

I
T ot al
I
E
I
I
I
I
I
I
I

60
 INSTRUN4EN UI

TT{STRUMEN
OBSERVASI
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATA.N
( STANDARVI )
P E T UN J U K BERITANDA 1 BitA KEGIATANDILAKUKAN
SENITAhiDAO B|L-AKEG|ATANTIDAKDII,AKUKAI{

JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

Menyisirrambut a. Kriteria Persiapan

1) Sis ir
2) Kain pengalasatau hancJuk
3) Karetgelanguntukpasienberambutpanjang
4) Air atauminyakrambut
5) Kertasuntukmembungkuskotoran/ rambut

6) Bengkok berisi larutandesinfektan

khustrsuntukpa
sienyang'berkutu/ kelainankulit

7) Pasiendiberikanpenjelasan

Kr it er ia Pelak s an a a n

1) Cuci langan

2) Mengaturposisipasien

3) Memasangkain pengalas/harrdrrk
y6ngdiletakkan
pada b'ahuaiau bawahbelikat

4) Rambutpanjangdan kusut diberi minyak/ air dan cli-

belah dua. kemudiandisisiisecarabertahapdimulai
dari bagianbawah (ulungranrbut)setelahrapihrambut
dijalin.Bila rambutpendekdisisirdaripangkalkeu;ung.

5) Rambot rontok dikumpulkandan dibungkusdengan

k er t as , k em ud i a nd i b u a n gk e t e m p a ts a m p a h r, a m b u t
ber k ut u/ denga n k e l a i n a nk u l i t d i m a s u k k akne d a r a m
lar ut andes inf e k t a np a d ab e n g k o k

6) Observasidan catal responpas'ren

dan kelainanyang
dijumpai.

7) Alat dibersihkan.
dirapihkandan dikembalikan
ketem-
pal sernula.

8) Cuci tangan.

TOTAL
P RO S E NTA SE = X 1o0% = -------.-" /.
s X (7 + 8)

PD ,1 8 i

61
 I N S T R U M EN

INSTRUMTENOBSERVAST
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPT"R.AWATANi STANDARVI )
PETUNJUK : BERiTANDA J EILA KEGIATANDILAKUKAN
BERITANDAO BiLA KEGIATANTIDAKD|LAKUKA.N

JENIS KEGIATAN AS PE K Y A N G D IN ILA I OBSERVASI

Molaksanakan a. Kriteria Persiapan

ambulasidiniturun
daritempattidur 1) Alat bantu: kursi/ kursiroda

kepadapasien
2) Penlelasan

b. Kriteria Pelaksanaan

1) Cuci tangan

2) Alat bantudidekatkan

3) Perawatberdiridisisitempattidur

4) Membaniu pasien i,renggeser kakinya kesamping

!enrpat!idur

5) Membantupasiendudukdarrntentrrunkarr
kaki secara
perlaharr
dari tempattidur.

6) Membantupasienturundari tenrpattidur/ bcrdiri.

7) Membantupasiendudukdi kursi/ kursiroda

8) Perhatikan
responpasiendan calat

9) Cuc it angan

S ub T ot al

T ot al

I o'l AL
PROSENTASE =
s x (2 + 9)

f,D 19 i

62
 INSTRUMEN
: C l
I NSTR,
Utr{ENOBsER.vA-sI
PETAKSANAAN
ARVi)
PETUNJUK: BER! TANDA 1 8II.-AKEGiATANDII,AKUI<AN
EEFI TANDA O EILA KEGIATANTIDAK
DILA.KUI<AN

JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINII.A,!

Membsripelayanan Kriteria Perslapan

mentalspiritual
kepadapasienyang 1) Menyiapkanlingkungan
yang lenang
menghadapi
sakaratulmaut ?) Menyiapkankursi untuk keluargapasien

3) Menghubungirohaniawan

4) Sampiran

b. Kriteria Pelaksanaan

1) Memasangsampiran

2) Membantupasien unluk berdo.a

3) Memberikankesempatankeluargamendampingi.

4) Mempersilahkan
keluargadan rohaniawan
untuk
berdo'a

5) Pe.rawatmenunjukkansikapempatidan beradadi _
dek at pas ier r .

6) Mengamatilanda-tanda
vitaldan responDasiensetiap
15 rnenit

7) tvlencatat
setiapperubahankondisipasien.

Sub T ot al

Tota I

TOTAL
x .t00 %
5 X (4 + 7 )

PDltoi

63
 INSTRITMEN
: C i
INSTRUMENOBSERVASI
PEIAKSANAAN TINIIIKAN KEPER,A,TVATAN
( STA}JDARVI
FETUT'iJLJK: tsERiTANDA i BILA KEGTATANDTLAKUKATJ
BtrRITAND.AO EILA KEGIATANTIDAK DILAKUKAN

JENIS KEGIATAN .AS PE K Y A N G

D IN ILA I
KETERANGAN

Me laksa na k an
program orttentasl l"Kr lt er laper s lapan
I
kepada paslen tf Denahruangperawaian
!

3) Peraturan
/ tatatertibtertulis.

b. Krlteria Pelaksanaan

1) Perav;at
memberitahu
tentangtetakkamarmandi/ VJC,
ruangperawatCll.

2) Perawatmemberitahutentang fasilitasyang
tersedia
dan carapenggunaannya

3) Perawatmemberitahu tentangjadualkegiatanrutindi
ruangananlaralain, waktumandi, waktu -
makan,waktu
kunjungan
doklerdan waktukunjunganta_u /'[eruarca.

Total

TOTAL
PFOSENTASE
5X ( 3 + 3)

PD'21i

64
 INSTRUMEN
: C 1

IiiSTRUMT.NOBSERVASI
FETAKSANAAI'JTINDAKAN KI,PEP.AWATAN( STANDAR.VI
PETUNJUK: BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUKAN
BER|TANDA O BILAKEGIATANTIDAKDILAKUKAN

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DiNiLAi

KETERANGAN

Melaksanakan perslapan
I a. Kriterla
komunlkasl I
langsung/ llsan Mercintakansituasilingxungan
I yangnyaman.

b. KrlteriaPelaksanaan

1) Perawatmenampilkansikapyangramahdan
sopan.

2) Memperkenalkan
diri

3) Menyapapasiendenganramah

4) Menyampaikaninformasisecara lengkap
dan jelas
denganbahasayang muciahCimengerti
pasien.
5) Mengamatiresponpasien

6) Mencatathasilkomunikasi

Sub Total

T ot al

TOTAL

5 X (' t + 6)

PD ||22

65
 E
n
I N S T R U M E N: C I

INSTRUMEN OBSER-VASI
PETAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR V! )
PETUNJUK : BEN|TANDF, 1 BI'LAKEGIATANDILqKUT.AN
8ERITANDA O 3ii-A.KEGIAT.AN
TIDAKDILAKUKAN E
JENIS KEGIATAN AS PE K Y A N G D IN ILA I OBSERVASI i
iilengukursuhu
badan per axillary
(ketlak).
I a. KriterraPersiapan T
1) Termometer
bersihdalanrtenrpatnya

2 ) Be n g ko k

3 ) Po to n g a n ke r la s ti ssue
t
4 ) Ca la ta n su h u d a n nadi

5 ) Pe n je la sa nke p a d a pasi an
T
b . Kr ite r ia Pe la ksa n a a n I
1 ) Cu ci ta n g a n
I
2 ) Bila p e r lu b a ju p a si en di buka.keti akdi keri ngkan. t
3 ) T e r m o m e te r d ip e ri ksa apakah ai r raksa tepat pada
a n g ka 3 6 , a ta u d ij epi tkandengan tepat cl i tengahketi ak
d a n le n g a n p 3 sie n di l el akkandi tl ada.

4 ) Se te la h 8 - 1 0 r rrerri ll ermonrel er drangkat darr trar:a

T
a n g ka p a d a te r n lc meter dengan posi si sej aj ar nral a,
h a siln ya d ica ta t p ada buku.

5 ) T e r m o r r r t:te rd ila p derroan!i ssue / katras al kol l ()l

I
6 ) Air r a ksa d iltr r t rnkarr kenrbal i ttarr di i .:takkan pacl a
te m p a ln ya I
7 ) CUci tiln g a n

t
I
T ot al

FD i 231

66
 INSTRUI,4EN C1

INSTRUMEN
OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN(STANDAR VI
)
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILAK-GIATANDILAKUMN
BERITANDA O BII-AKEGIATANT|DAKDILAKUKAN

JENIS KEGIATAN A SP EK Y A N G D IN ILA I

Menghitungnadl KriteriaPersiapan:
dan pernapasan
1). Arlojiiangandenganpetunjukdetik.

2). Catatannadidan pernapasan

pasien

3). Pasiendiberipenjetasan.

b . Kr lte r ia Pe la ksa n a an :

i) . Cu ci ta n g a n

2). Menghilung d€rryd nadi s€lama ratu m€nit pada arterl

radialis

3 ) . Oh se r va si fr e kuensi , i rama dan V otr:;1-,u.

4 ) . M t:n g h itu n g p e r nafasan sel ama setu nreni t.

5 ) . M e n ca ta t h a sil tinci akandan respon pasi en.

6 ) Cu ci ta n g a n

Sub Total

T ot al

Prosentase

TOTAL
PROSENTASE
x100% = --------- %
sX ( 3+ 6 )

PD | 241

67
 IIJSTRUMEii: C 1

INSTRUMEN OBSER-VIISI
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAV.'.1TAN
( STANDAR.VI )
PETUNJUK : BER| TAillDA 1 Ati-A KEGTATAN
DTLAKUKAN
EERITANDA O 6ILA KEGIATANTIDAKDILAKUKEN

JEI{IS KEGIATAFi AS PE K Y A N G D IN ILA I OB S E R V A S I K E TE R ANG AN

Menggantlbalutan I a. KriteriaPerslapan:
luka
1) Peralatan
steril

a ) . Pin se t a n a tomi
b ) . Pin se t ch ir urgi
c) . Gu n tin g lu n rs
d ) . Ka p a s lid i
e ) . Ka p a s ste r il
Q. M a n g ko k keci l

2 ) Pe r a la ta nlid a k s teri l

a ) . Gu n lin g b a lutan
b ) . Ple ste r
c) . Ob a t d e sin fektan dal am tempatnya (nri sal rryabetha
d in e . a lko h ol 70 %. mercu:ochrom)
d ) . l3 e n sind a larrrternpatnya
e). Bengkok
f) . Ve r b a n se cukupnya
g ) . Ob a t lu ka sesrraikebutuhan

3 ) Pa s' e n d ib e r i penj el asan tentang ti ndakan yang akan

d ila ku ka n .

b , Kr ite r ia Pe la ksa r r a arr :

1 ) Cu ci ta n g a r r
2 ) Po si:;ip a sie r t r J i atursesuai kebutuhan
. 3 ) L u ka d ib e r silr kandengan memakai pi ncet c.l ankapas
d e sin fe kta nd a r i arah dal anr kel uar.
4 ) Ka p a s ko to r d it-rtrang pada tentpatnya
5 ) Pin se t ya n g su dahti dak steri i di l etakkandatam benokok
6 ) Ob se r va si ke a d aan l rrka
7 ) L u ka d ib e r i o b a t. sel anj r_rtnya
di tul up dengan kai n kasa
sle r il d e n g a r r m enggunakanpi nset steri l dan j aga agar
se r a t ka sa tid a k nE l ekat pada l uka.
8 ) Se te la h lu ka d iobati di tutupdengan kasa steri t dzn di -
p le ste r a ta u d ib al ut.
9 ) Ca ta t h a sil cb servasi dan resoon casi en.
1 O) M e r a p ika n p a sien Jan ai at
I 1 ) Pe ( a wa i cu ci ta ngan.

Sub Total

Total

Prosentase

TOTAL
x 100 ii,
5/ 16+ Z+ 1 +1 1 )

PD i2s
 IN S TR UM EN
: C 1
INSTRUMEIiiOBSERVASI
PETAKSANAANTTNDAKANKEPERARRTAry
( STANDAR,VT)
PETUNJUK : EERITANDA i SILA KEGIATAN
DILAKUKAT.J
SERITANDA O EILA KEGIATA|.i
TIDAKDiLAKUKAI{

]E-NIS KEGIATAN AS PE K YANG DiIiILAi

OBSERVASI

Mengukur tekanan a. Krlterlaperslapan:

darah.
1). Tensinreler
2). Stetoskop
3). Bukucalalan
4) . Pas iendit er i p e n j e t a s a rrJan
r posisi Dasien diatur
sesuaikebutuhan.

b . Krlteriapelaksanaan:

1) Cucitangan

2) Lenganbajupas'ren
dibukaataudigulung

3) Mansettensimeterdipasangpadalenganatasdengan
pipakaretnyaberadadisisiluar
lenoan.
Mansel dipasang tidak terlatu iun."nE
atau lertalu
longgar.

4 ) Pompatensimeter
dipasang.

5 ) Denyutarleribrachiatis
dirabalalu sletoskopditempat-
k an padadaer a ht e r s e b u t .

6 ) Skr u p b a lo n ka ret di tutup, pengunci

ai r raksa di buka.
Se la n ju tn yab a l on drpompa sampai
denyut arl eri ti dak
te r d e n g a rla g i d an ai r raksa di datam
pi pa gel as nai k.

7 ) Skr u p b a lo n d ibuka perl ahan _

l ahJn sehi ngga ai r turun
p e r la h a n - lah a n
Sa m b il m e r n p erhati kan turunnya
ai r raksa dengarkan
b u n yi d e n yu ta n perl ama / si stol e
dan l erakhi r I Oi l stote.

8 ) Re sp o n p a sie n di catat

9 ) Pa sie n d a n a la t di rapi kan

1 0 ) Cu ci la n g a n

Total

TOTAL
-x
5X ( 4+ J o )

69
 INSTRUMEN
: C !

INSTRUMEN
OBSERVASI
PI,LAKSANAAN ( STAND.ARVt )
TINDAKANKEPER,AWATAN
PETUNJUK : BERITANDA r Bll-A KEG|ATAIIDILAKUKAN
BERITANDA O B!i.A KEGIATA.NTIDAK D|I.AKUKAN

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI KETERANGAN

Membedkan I a. Krlterla Perclapan

1) Persiapanalal

a). lVaskom
b). Pedakkecildan alasnya
c). Waskom berisiair dingin, es atau kirbates

2) Persiapanpasien

- Pasien diberi penjelasantentanghal - hal yang akan

dilakukandan posisidialursesuaikebutuhan.

b . Kr ite r la Pe la ksa n aan

1 ) Cu ci ta n g a n

2 ) Pe r la k d a n a la s di pasang pada tempat yang akan

dikompres

3 ) Wa sla p d ib a sahi ai r di ngi n / es secukupnya dar

d ile ta kka n d ite mpat yang akan di kompres

4 ) Ob se r va si r e spon pasi en

5 ) Cu ci ta n g a n

6 ) M e n ca ta t r e sp on pasi en dan hasi l ti ndakan.

Total

TOTAL
PFOSENTASE xt00%
5x ( 3+ 1 +6 )

po { zz:

70
ts
q : C 1
'NSTFUMEN
INSTRUMiN OESERV,\SI
I
t PETAKSANAANTINDAKANKEPERAIVATAN
( STANDARVI )
PETUN.iUK: BEFTTANDA1 6i|j KEGTATAN
DiLAKUKAN
g EERITANDAO BILAKEGIATANTIDAKDIT.AKUKAN

N o . JENIS KEGIATAN
I ASPEKYAT{GDINILAI OBSERVASI KETERANGAN
1t2 3 4 5
24 Memberl obat Krlterla Porslapan

t meia lui mulu t

1) Obal yang diperlukandalamtempatnya

2) Air minumdalamtenrpalnya

I 3) Pasiendiberipen;elasan

E b. Krlterla Pelaksanaan

1) Cuc i t angan

2) Obat diberikanlangsungkepadapasiendan ditunggu

sampaiobatdiielanbila perlu pasien dibantu dengan
: memperhatikan 5 prinsipbenar

3) Catat responpasiendan obat yang diberikan.

I 4) Cuci langan.

I
I
I
I
Sub Total

E Total

r Prosontase

I TOTAL

5X {3+4)

I no I eal

I
I 7l
 INSTRUMEN. C I
E
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI ) F
PETUNJUK : BEFTITANDA1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
gERI TANDA O 8Ii-A KEGIATANTIOAKDILAKUKAi'i
E

-
JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KETERAHGAN 5
Memberlkanobat
mslalul suntikan
I a. Kriteria Persiapan

1) Spuitdisposiblesesuaikebutuhan
t
2) Kapasalkohol70 %
3) Kikirampur
4) Obat yang akan diberikan
5) Pasiendiberi penjelasan
I
b. Kriteria Pelaksanaan T
1) Cuci tangan
2) Memperhatikan prinsip aseptik
3) Membaca etrKet obat
I
I
4) Membaca dosis obat

5 ) M e m a su kka n o h at kedal am spui !. kemudi an udara

d a la m sp u it d ikel uarkan

6 ) M e n g a tu r p o sisi pasi en

7 ) lvle n e n tu ka nd a eral r yang akan di sunti k

I
8 ) M e n d e sin fe ksikul i t yang akan di sunl i k sesuai dengan
je n is su n tika n I
9 ) M e m a su kka n ja rum sesuai dengan tekni k penyunti kan.

' 1 0 )M e la ku ka n a sp irasi

1 1 ) M e m a su kka n o bat derrganperl ahan-l aharr

I
1 2 ) M e m p e r h a tika n respon pasi en
' | 3 ) M e n ca b u t ja r u m perl ahan-l ahan

1 4 ) M e n cie sin ie ksikul i t dengan kapas al kohol 70 %

t
1 5 ) M e n ca ta t r e sp o rr pasi en dan pemberi an obat
1 6 ) Cu ci ta n g a n I
I
Sub Total

Total

t
'

TOTAL
PROSENTASE x IOO oZ
5X ( 5 +1 6 )

PD l2e

7Z
 INSTRUMEN

INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI )
PETUNJUK: BERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
BERI TANDA O BILA KEGIATAN
TIDAKDILAKUKAN

N o. J E T iI S K E GIA T AN AS PE K Y A T{G D IN ILA I OBSERVASI KETERANGAN

iT'TTFT=
to Memberi penyuluhan Kr ite r ia Pe r sia p a n
kesehatansecara
ln dividu 1 ) T e m p a t / lin g kunganyang nyaman

2 ) M a te r i / sa tu an petai aran (satpet)

3 ) Ala t p e r a g a b i l a di perl ukan

4 ) Pa sie n
I
I
5 ) Pa sie n d ib e r i penj el asan I

b . Kr lte r la Pe la ksa naan

1 ) M e m L e r i p e n yul uhan pasi en dengan cara di skusi .

te :ya ia wa b , demonstrasi .

2 ) M e n g g u n a ka n al at peraga bi l a di perl ukan.

3 ) M e n g a d a ka n eval uasi .

4 ) M e m b e r ika n umpan bal i k.

5 ) M e n ca ta t h a sil peyul uhan

Sub Total

Total

Prosentase

TOTAL
PROSENTA SE = Xloo% E----_----./o
s X (s+ s)

PD lso

IJ
 ITISTffUMEN
!
: C 1

lvtEN O ESERVASI
I I.{STRU
TIF.|il,AKANKET'ER.AWATAN
PELAKSAFJ,AAN { STANDARV! }
I
PETUNJUK: Dii.A.KUI(Ai{
BERITANDA.i B!i-A KEG|ATA.N
BER|TANDA.0 SlLA KEGiATAi{TiDAKDiLAKUf.Ai.l I
JENIS KEGIATAT{ ASPEK YANG DINII-AI T
Mengukur
calran
yangmasukdan
a. KriterlaPe;siapan I
kaluar dan pengelttaran
1) Formulirobservasipernasukan
cairan

2) Bahanyan-oakandiukur
I
3) Gelasukuran

4) Memberikanpenielasankepadapasien I
b. KriteriaPelaksanaan

1) Cucilangan
I
2) Menghitung
parenteral
cairanyangmasukbaikoralnraupun
I
3) Mengukurcairanyangkeluar

4) Mencatath"sil tindakan I
5) Cuc it angan

I
I
Sub Total

T ot al

TO I A L
PROSENTASE x100%
5X ( 4+5)

Po '311

74
 INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAANTIN DAKANKEPERAWATAN

DI RUANG KEBIDANAIU

75
 DAFTAR JENIS KEGIATA}JPERAWATANYANG Di OESERVASI
D I RUANG KEBIDANAN

KE G I A T A N J u mia hb u t i r
y a n gd i n i l a i

fI Memberi bantuan memeliharabuahdada l- rrl

tz Memelihara kebersihan.vulva l-. 1rl
t3 Memonitor perdarahanmasanifas l- 1rl
I
I
t3 Membimbingibu menyusuibayi t- 16-l r
I
t3 M e mbi mbi ngi bu mema n d ik a nb a y i
l-rrl
tE Perawatanluka episiotomi
l'- 3il
fz Obseruasigerakanjanin r 131
fE Menrasangsarungtangan f- 41
ftr Mengatur posisilitotomi
r-7

76
 i N S TR U ME N
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
( STAT{DARVI )
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILA
^EG!ATAi.IDILAKUKAN
BERITANDA o BILA KEGIATAiiTIDAKDII.AKUKAN

] E NT S K EGIA T AN AS P E K Y A N G D l I.i ILA i

Member!bantuan a Kriterlapelaksanaan
memellhara
payudara 1) Handukbesar2 buah
2) Minyakketapa
3) 2 kom besar berisiair hangatdan dingin
4) 2 waslap
5) 1 bengkok

b. Krlteriaperslapanpaslen

1) Pemberianpenjelasanpadapaslen
2) Pemeriksaantentangpembesaraniri,ahdada
3) Pemeriksaanp.ngeluaranASI
4) Pemeriksaankeadaanputingsusu
5) Pemeriksaankebersrnanbuahdada.

c. Kriterlapelaksanaan

'l) Cuci tangan

2) Pasiendiaturdatamposisidudukdi kursipakaiandan
ktrtangdilepas

3) Handukdipasangdipunggung
dandipangkuan
pasien.

4) Perawaiberadadi belakangpasien

5) Licinkankedualelapaktangandenganrnirryakkelapa.

6) Letakkanlanganpe.awatdianlarapayudara

7i Fayuclaradirrrutdarihagiantengahke atasmelinqkar
kekiri. karrarrrrrerruju
kchawalr.

8) Telapaktangandiurutkan
kearahdepandanpayudara
diangkatkemudianditepaskan
perlahan-lahan.

9) Dilaktrkan
30 kati

10) Telapaklangankiri payudaiaki:i,iarilangan

'nenopang
kanan sisi kelingkinqmerrol.i;itt
payrrclara
kearahpuling
s,-rsi:( dilakukan3Okali)

11) Tekanlahjari secaramantapkedada,lakukangerakan

. nreniirtarseolahnrenrbentuk
lingkaran.
Gerakanmemularipayudarakearahputingsusu.

t2) Usaplah payudaramula:Carlbagian

ataske arah puting
susu dongan menggunakanulung
iarl.

'13)Urullahpayudara
kearahputirp susudenganlari langan.

KE8 L1J
77
 INSTRUiJEN
: C l

INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANA-ANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR JI }
FETL.INJUK: EERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
SERITANDA C BILA KEGIATANT|DAKDI'.AKUKAN

No. JE}iiS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 1 5

1 4 ) Mengurulpayudaradariparqkalmenujupulingsusu
dengantulangsendijari-iarilangan(30 kati)

ts)Selesaipengurutan,payudaradisiramair hangaldan ber

gantianair dingin* 5 menit.

i6) Keringkan
buahdaoa

'17)Kutangdipasangkembali

18)Merapikanpasien

19)Merapikan
alat-alat

20) Mencatatresponpasien

21) Cuc it angan

Sub Total

Tota l

Prosentase

TOTAL
P RO S E N T A SE = x1oo% _--_-.---%
5X ( 5 +5+2'!)

KE8 2

78
 INSTRUMEN
: C I
INSTRUMENOBSER\ASI
PELAKSANAANTINDAKAN
KEPERAWATAN( STANDAR,v t )
PETUN.IUK : EE R i T Ai { D A B|L,A.
1 KEG|ATAND|I-AKUKAN
BE BI T A N D A O BILA KEGIATANTIDAK DILAKUKAN

JEI|IS KEGIATA}{
ASPEK YANG DIIIILAI

Memelihara
k e b e r g l h a n v u lva
a. Krltorlaperslapan:
1) Kapasdandesinfeklan ctilempatnya
2) finset
3) Bololcebokberisilarutsndesinfeklan
4) Eerrgkok
5) Pispot
6) Pemberianpenjelasan padapasien

b. Krltorlapelaksanaan
:

1) Cucitangan

2) Pasangsampiran/ pintudilr.rtup

3) Memberiposisidorsalrekumbent

4) Bukapakaianpasienbagian
bawah

5) Pasangpengalasdanpispotdi
bawahbokongpasle-n.
6) Tangankiri perawatmembuka
vulvadergan kapasdes-
infektan,langankananmenyiram
wrva O-engaiiar.rtan
desinfeklan

7) Kapasdesinfeklanoiambildenganpinsetkemudian
bersihkanwlva dariaiaske bawah,
Oitatutanbelerapa
kalisampaibersih.

8) Buangkapaskolordalambengkok.

9) Pispotdiangkat

10)Atur posisinyamanbagipasien

1l) Rapikanperalalan
dankembalikan
ketempalsemula.
l2) Cuci tangan

'13)Catat responpasien

Totat

TOTAI

5X ( 6+ 1 3 t

79
 . C 1
|NSTRUMEN

ATAt{l'-S@i-i.'
PETUi{.JUK:

.:'
3t..,
 INSTBUMEN
INSTRUMEN OBSERVASI
P[,[AKS.4,NAAN TiND,q KAN KEPERAWATAN
( STANDAR Vt )
PETIJNJUK : BERI TANDA 1 8!LA KEGIATANOILAKUKAN
B ER IT A N D A O B|LA.KEGIATANTIDAK
DILAKUIGN

JENI5 KEGIATAT{ AS FE K Y A | ,IG D IN ILA I

KETERANGAN

Mernblmbinglbu
I a Kriterla porstapan
menyusuibayi I
1) Alat peragateknikm€nvusui
2) Bayiyangsiapdisusui
3) lbu siapmenerirnabimbrngan
4) Tempatduduk
5) Pombarianpenjelasan padapasien

b . Kr ite r ia p e la ksa naan

I Cuci tangan

2 Mernperlihatkan dan menjelaskan

alat peraga & tunjukkan
posisi puting susu pada mulut
bayi.

3 M e m b e r ita h uposi simenyusuiyang

bai k.

4 M e n g a n ju r kani bu cuci l angan.

5 M e n tb e r ila lu ldan mer

mensarurposisibayiffi
:t-::T*T,T:l;:3,:ll;,:,",,
d isu su i.

6 M e m b im b in gibu dal am prakl ek

nrenrangkudan mengatur
p o sisi b a yi

7 M e m b im b in Ei bu membersi hkanputi ng
susu dengan ai r
su su ib u .

8 M e n r b im b in gibtr menyusuibayi

9 M e m b im b ir g i bu menggendong
bayi di bahu setel ah
m e n yu s( ,isa mpai bayi sendaw a.

1 0 Cu ci la n g a n

1 1 Ca ta t h a sil ke gi atan/ti ndakan.

S ub T ot a l

T ot al

TO'rAL
-X
s X ( s + 1l )

8l
 ITTSTRUMEN
: C l

INSTRUMT,NOSSERVASI
PETAKSANAAN TINDAKAN Kq ERAWATAN( STANDAR,VI }
PETUNJUK: BERITANDA 1 BiI-AKEGIATANDII.AKUI(AN
BERITAI.IDA O BILA KEGIATANTIDM DILAKUI(AN

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAi

Memblmblng lbu I a Krlteriaperslapan:

memandikan bayl
tl Meia, tempalliduryerg lunak.bersih
I
| 2) Kapasmata
I sl Kasasteril
ol Alkohol70 % danberadine
I
I Sl Sabunmandibayi
| 0t Kapasuntukmembersihkan kupingdan hirlurrq
| 7) Waskom/ bak mandiberisiair hangal
I al Handuk
9) Waslap 2 buah
10) Minyak / baby oil ya;g hangat
1 1 ) Pa ka ia nle n g kap
l2) Tempat pakaian kotor
'13) Selimul
14) Penrberianpenielasan

b. Krlterla pelaksanaan

1) Perawat dan ibu men.uci tangan.

2) Alaskan handuk diatas meja / tenrpat tidur.

3 ) L e p d sta n p a kai anbayi dan rrastrkkanpakai anl ersebut

ke d a la m e n r b er/ keranl angtempat pakai ankotor.

4 ) Se te ia hp a ka ianbayi di buka,bayi Ji bungkusdengan

se lir ilu tn r a n ( li .

5 ) Be r sih ka nle b i hdahul umuka dan kepal abayi l al u keri ng-

ka n

6) Amati h;dung lclinga dan mala apakah mengeltrarkan

ko lo r a n a ta u a (l a l atrda-l andai nfeksi/ kel ai nan.

7) Bersihkan mala dengan kapas dari ar.ahhidung kearah

te lin g a .

8) Sabuni tubulr bayi sanrbilmenganrati kemunqkinan ada -

n ya ke la ir r a n .

9) Masukkan ke dalam air secara perlahan dan bortahap

mulai dari kaki dengan cara mengangkat bayi dengan
kepala ditetakkan di pergelangan tangan kki baglan da-
lam. empatiarl tangandi lempatkandiketiakbayl dan lem
pd padabahu kkl, langankanandi bawahpantatbayi.

10)Gunakanrangankarranurrlr,rk
rnelrbcrsihkan
sabunpada
seluruhtubuhbayi.

I i) Keringkan
dengarrlranduk

82
 INSTBUMEN
INSTRUMENCBSERV-ASI
PETAKSAhIAANTINDAKAN KEI'ERAIIATAN
{ STANDARVI )
PETUi.IJUK : BERITANDA 1 B|LATEGIATAi.IDILAKU}<AN
BERI TANDA O B|LA KEGIATANTIDAKDILAKUKAN

JFNIS KEGIATAN ASPEK YANG DIi{ILAI

12) Bersihkan
pusardengankapasalkoho!

13) Pakaikanpopok,bajuyangbersihdan sisirrambut.

14) Rapihkan
alal.alat

15) Cucitangan.

T ot al

TOTAL
PROSENTASE
= __---._--%
- Xt 00%
s X ( 1 4 +t 5 )

KEB[r

83
 INSTRUMEN
: C l

INSTR.Ufr1EN
OESERVASI
PEi.AKSANAAN TINDAKA}! HLPER.A\;|,/ATAN
i STANDAR,VI
PfiUiL,iJK : BEFITANDA I 8tr"AKEctATt\ Otl-At(JIGN
EER| TA.T{DAO BI'*AKEGiATANTIDAKCILAKUT,AN

lJn JENIS KEGIATA?T ASPEK YANG DII{ILAI OBSERVASI XETERANGAN

I 21 3 {t 5

6 Penwltrn lukr e. Krlted: porrl:pan :

eplrlotoml
Persiapanalatsleril:

. 1) Pinselanalorni
2) Pinseiarteri
3) Guntinglurus
4) Kapaslkli
5) Kasasteril
6) Kasaverband
7) Mangkokkecil

Persiapanalattidaksterit

1) Guntingpembalut
2) Mercurochroom/ yodiumtinclura3 %
3) Bengkok
4) Kainpembalut(taila)
5) Kapascebok
6) Ak bersihunluk merrogr4rur
7) Tirai,sketsal
8) Stekparubadpan I
Persiapan
pasien

1) Pasiendiberipenjelasan
tentanghat,halyangakan
dilakukan

2) Posisipasiendiaiursesuaikebutuhan

b, Krlteriapelaksanaan
:

1) Cucitangan

2) Memasang
sampiran

3) Membuka pakaianpasienbagianbawah.alasbokong
danslekpandipasang

4) Mengaturposisipasiendengandorsalrecumbent.

5) Membilaslukadan vulvadenganlarutandesintekian.

6) Membersihkan lukadenganmenrakaipinsetdan kapas

desinfektan dari arahalaskebawahbeberapakatisam-
pai bersih.

7) Kapaskctordibuangpadatempatnya

8) Meletakkan
pinsetyangsudahkotor<iibcngkok

9) Mernberibetlradirr
padaluka

8i

84
 INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
RAW-ATAN STANDAR
PFTUi'UUK
: gEFlrTANna.1oF Vt )
*,^,IilfRl
BER, rANDA :i:+ KEGTATAN
Io B'LA DTLAKUT(AN
xecraiai,i
i,oTiitil*r*n

-;ET{IS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI

10) Menutupluka dengankasa

sterilserlapasangpembalul
soflex /

11) Merapikanpasien

l2) Mernbersihkan
dan mengembalikan
alatkelempalsemuia.
13) Cuci langan

14) Catathasiltindakan

Tota l

PROSENTASE TOTAL
-- X 10O%
sx(17+14) = ---------%

85
tlffix
 : C .l
INSTRU|JEN
E
INSTRUMEN OBSERVAS|
PELAKSANAA}{ TITJDA KAN KEPER.AWATAN
( STANDARVr )
T
PETUNJUK : EIERITANDA 1 B|LA KEGIATAND|i-AF1UTSN
BERITANDA O BILA KEG|ATANTIDAKDiLAI.iUKAN E
JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI
I
Observasi
gerakanJanin
a. Kriteria perslapan:

1) Stetoskop/Lenek
T
2) Pasiendiberipenielasan
akandilakukan
lentangl:ndakanyang
E
3) Posisipasiendialurtedentang

penjelasan
4) Pemberian padapasien I
b. Kriterlapelaksanaan:

1) Cucltangan F
2) Pakalanbawahpaslenditurunkansanrpalbagianatas
slmfisis

3) Melak.;kanpalpasiuntukmerabapunggungianin
I
4) Llenentukanl€mpatmeletakkansletoskop/ leher

5) Melelakkan
stetoskop
dengantepat
I
detakjantungjarrindenganstetoskop/
6) Mendengarkarr
lenek I
7) Membandingkan
pendengarandi tempatlain

8) Cucilangan

9) Mencatalhasilobservasi
t
]

Sub Total

T ot al
t
Prosentase

P B O S E N T A SE =
TOTAL

s X (4+ 9)
x1o0% = ------.--% I
'

KEB io t

86
 INSTRUMEN
: C 1

INSTRUMENOBST,RVAS!
PETAKSANAAT{TINDAKAN KEPERAWATAF,T
( STANDARV! )
PETUNJUK : EERI TAI.jDA 1 Bii-A KEGIATANDILAKUKAN
6ER! TATiDA O E!L-A. KEGIATANT|DAKDILAKUKAN

OBSERVASI
NO JENISKEGIATAN ASPEK YANG DINII.A.I KETERANGAN
I 2 3 4 5

I Memasang sarung a. KrileriaP€rslapan

langan
1) Tal€kslrrdl
2) Sarungtangan

Kriteriapelaksanaan
1) Memberltalek pada kedualelapaktangan
2) MemasangsarunglangRn

Sub Total

Tolal

Prosentase

TOTAL
PROSENTASE x 't00%
5x(2+ 21 I
____l
 INSIRUMEN
: cl
INSTRUMENOBS5RVASI
PELAKSANAAN
TTNP4{AN KEPERAWATAN( STANDARvI )
P=TUI'iJUK : BERTIANDA 1 B|LA KEGTATAN
D|LAKUKAN
tsERITANDA
O BILAKEG|ATAN
riOAXOGi<UXA|,I

JENIS KEGIATAN
DINILAI
KETERANGAN

9l Mengatur.
I a. Krtteriapersiapan:
I posrsrpasren I
Uthotoml t, *rn*, tidur khususpemeriksaan
kebidanan(gynecology
I

2) Selimutatau kain p€nulup

3) Pasiendiberipeniolasantentanghal-hal
yang akan ditaku
kan

b. Krlteriapelaksanaan
:

1) Cucltangan

2) berbaringtorlentangdan pakaian bagian

lasien bawah
dibuka

3) Keduakakiditekukdan dibantuoleh perawat

untuk mele.
lakkannyapada penahanlutut

4) Cucitangan

T ot al

T OTA I
PROSENTASE
-='6;) - x 't0o %

KEB 11

88
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAANTIN DAKAN KEPERAWATAN

DI RL,FANGOPER.ASI

89
 DAFTAR JENIS KEGIATANPERAWATAI.J YANG iJI CBSERVASI
D i KA M A R O P E RA S I

KEGiATAN Jumlahbutir
yang dinilai
I
I
m Menerima paslen sebelum pembedahan l-- 12.l I
tu Melaksanakan orientasi pada pasien pre operasi I4 1
I
t3 Melakukan fiksasi ditempat tidur ti l
t3 M en cu ci ta n g a n p e mb edahan l' 14-1 I
t3 M e ma sa n gj a s o p e ra si rj I
E M e ma sa n gsa ru n g ta n g an t4 l
tz M e mb a n tu p e l a ksa n a antindakan pem bedahan
I
lsl
s eca ra l a n g su n g
I
E Me n yi a p ka n b a h a n p e rner iksaan r--- z
t3 M e n u tu p l u ka p e mb e d ahan l- 1ol t
re M e n g a w a siti n g ka t ke sadar an I 1si ]

JUMLAH

90
 INSTRUME|{
: C 1
INSTRURiEN OBSERVAS!
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR,
VI }
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUI<AN
BERITANDA O BILAKEG|ATANTIDAKD|LAKUI<AN

J E NI S K E G IA T AN ASPEK YANG DINILAI

Menerlmapasien a. Krlterlapelaksanaan
I
sebelum pembedahan
1) Menyapapasien

2) Merrgecek pasien
identitas

3) Mengecekkelengkapanstatus/rekammedik

4) Mengeceksuratperselujuanoperasi

5) Mengecekhasilpemeriksaanlaboratorlum.,ontgen.
ekg dll i
6 ) Pe m e r iksa a n gi gi pal su, konl ak l ensa. perhi asan.
cat
ku ku , le p it r a mbut. l i ostrkdi l .

7 ) M e n g g a n ti b a irt pasi en

8 ) M e n ila i ke a d a an l rmunr

9 ) M e n a n ya ka n apakah pasi en dal am keadaan ouasa.

1 0 ) An ju r ka n p a sien untuk mengosongkan kandung

kemi h.

11 ) M e m b a wa p a s i en kekamar ti ndakan sesuai

i eni s
ka su s p e m b e dahan

1 2 ) M e m in d a h ka n oasi en ke mej a operasi

Sub Total

T ot al

TOTAL
P RO S E NTA SE = = ___.-----V .
-X.tC O %
5 X ( 12)

OP

91
 I
I

INSIFIUM€N : C .l

INSTR,UMENOBSER,VAST
( STANDAR VI i
I}ELAK-SANAANTINDA.KAN KEPER.AWATAN
PETUNJUK : BERiTATJDA1 BIi-AKEGTAT.ANOILAKUKAN
' SERI TANOA O E|LA KEGIATANTIDF.XDILAKUKAN

No. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINITAI OBSERVASI KETERANGAN

I 2 3l 4I 5

2 Melaksanakan p€laksanaan
orientasl pada
paslen pre opsrasi
1) Memberikandukunqanmental

2) Menieliskanfasilitasyang ada di sekitarmeiaoperasi

3) Mengenalkanpasienkepadaahli anestesi.dokterahli
bedah,dokterasisten.perawalinstrunten.
,
4) Memberikanpenjelasantahaptahap pembiusan
secarasingkat.

S ub T ot al

T ot al
mt-T-
Prosentase

TOTAL
PROS=IJTASE = -------_- %
5 X (4)

92
 IT{S TR U M EN
: C 1

INSTRUfriENOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER3WATAN( STANDARTJI)
PETUNJUK: BEHI TANDA 1 8It3 KEGI,ATANDII.AKUIG.T{
BERITANDA O BILA KEGIATANTIDAKDILAKUKAN

JEi{IS KEGIATAN AS PE K Y A N G D IN ILA I OB S E R V A S I KETERANGAT{

Melakukan fi*sasl a. Kriteria persiapan

dltempat tidtrr
1) Mansetsesuaiukurandan fungsi

2) Aiat manset

3) Menlelaskan
tuluanlindakan.

b. Kriteria pelaks:raan

1) Cuci tangan

2) Pasangmansetpadapersendian

3) Memeriksa/ menanyakanresponpasien

4) Cuci tangan

Sub Total

Total

TOTAL
F RO S E NT A SE = _ x.t00% = -.-------v.
5 X {3.4}

OP 3i

93
 : C ,l
INSTRUMEN

INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSAN.{AN TINDAKAN KE?ERAWATAN( STANDAF.Vi i
PETUNJUK: BERITA.NDA1 BILAKEGIATATi
DiI-AKUKAN
BERITA.NDAC BILAKEGIATANTIDA.KD|LAKUKAI.J

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI

aei_l KETERANGAN

4l Mencucltangan I a. Kriterlaperslapan:
pembedahan
1) Sik at

I 2) Lidi pembersihkuku

3) Cairandesinfektan

4) Air yang mengalir

b. Krltorla pelaksanaan:

1) Menggulung
lenganbajuhingga5 - tO cm di atas si:u.

2) Membasahi
tangandenganair mengatirhinggasiku.

3) Membubuhi
sabun/ cairandesinlektanpadalangarr.

4) Menggosok
telapaktangansampaisikusecaranrerata
denganmenggunakansikat

5) Mencucitangansarnpaisikusetarna30 (,etikpada
air mengalir.

6) Membersihkan
kukudenganmenggunakan
lidi pem-
bersih.

7) Bilasdenganair mengalir
denganposisitelapak
tanganCibawah.

8) Ulangiprosedurbeberacrkali.

9) Keringkantangandenganhanduksterit.posisifangan
keatasdi depandada.

10) Tutupkrandenganmenggunakan
handuk.

Total

TOTAL
PROSENTASE
-x 100 % E
--------_ lo
5 X (4+ 10)

94 oP1'
 I|'ISTRUMEN
: C !
INSTRIIMENGBSERVASE
PETAKSANAAN TINDAKAN KIPERAWATAN(
STAF{DARv r)
FETUT."JUK: BER|TAF.|DA1 B|LA KEGTATAN
D|LAKUKA.N
BERITANDA O B|LA KEGTATANTTDAKOrLeXUrcnr.t

ASPEKYANG DINILAI
KETEMNCAN

a Krlterla perslapan

1) Handuksteril

2) Jas operasisteril

b. Kriteria pelaksanaan

1) Keringkanksdua tetapaklangandan teng-an

hinggasiku
denganmenggunakanhanduksterll.

2) Mengambil
Jassterildenganmemeganobagianda!3m
jas.

3) Memakaijasoperasisteril.

Total

TOTAL
PROSENTASE
= -" -" --' t"
5 X ( 2 +3 )

oPls

95
 : C .l
INSTRUTJEN

I NSTR.UMEN
OBST,R,VASI
PELAKSANAAN fiNDAK.AN KT,PERAJJT'..4T,A.N
{ STANDAR V! i
PETUi:JUK : BERITANDA1 BILAKEG|ATAN
DILAKUI<AN
O BILAKEGIATAN
BERITAT.IDA TIDAKDILAKUKAN

JENIS KEGIATAN I ASPEKYANG DINILAI

Memasangrarung a. Krlteria perslapan:

tengan
1) Talk sleril

2) Sarungtangan

b. Kriteriapelaksanaan:

1) Memberitalkpadakeduatelapaktangan

2) Memasang
sarungtangan

Sub Total

Total
 INSTRUMEN
: C 1

INSTRUIvIEN
OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDARVI )
PETUNJUK : BER|TAI.IDA1 BiU KEG|ATAND|LAKUIGN
tsERiTANDAC BILAKEGIATANiTIDAKDILAKUKAN

JENTS KEGIATAN AS P E K Y A N G D Ii { ILA I

Membantupelaksa Krltoriaperslapan:
naan tindakan
pembodahan 'l) Instrumensel sesuaidenganjenisoperasi.
s€caralangsung
2) Menyiapkan
benangberbagaijenis
dan ukuran.

3) Menyusuninstrumen
pembedahan
sesuaiukuran.

b. Krlterlapelaksanaan:

1) Memberikanalat-alatoperasikepadaoperatorsesuai
dengankebutuhan

2) Menjagakesterilan
alat-alat
op"r".i ,"1r." pembe-
dahanberlangsung.

3) Memeriksakelengkapaninslrumensebelumdan
sesuctah
operasi

4) Menghitung iumlahkainkasa/ deperyangdisediakan

dan y angak and i p a k a i .

5) Menrbereskan
alat-alat

6) Cucitangan

Total

F;IOSETITASE
I OI'AL
Xr00% -at
I
s X ( 3 +6 )

OP

97
 : c .I
IIJSTRUMEN

INSTRUMENOESE,RVASI I
PELAKSAI.IAAN TTNDAKANKEPERAWATAN( STANDAR Vl i
t!
PETUI'JJUK : BEFTITANDA1 BILA KEGTATANC||-AKUI<A.N r
?
BER|TANDA O BILAKEGIATANTIDA.KDILA.KUI(AN

ASPEKYANG DINII.AI
I
-

Menylapkan bahan
pomerlksaan
a. Kriteria perslapan: T
t
1) Menyiapkanlabeldan eliketyang berisinarna.nomor
rekammedis,jenis pemeriksaandan langgat.

2) Menyiapkantempatunluksetiapjenis perneriksaan.
T
3) Menyiapkanformulirpemeriksaanuntuksetiappem -
bedahan
E
b. Krlterla pelak:anaan :

1) Bahanpemeriksaan yangditerimadari perawatinslru-

men diperiksakembalidan dicatatdibukupenreriksaan
T
dan lembarcatalanperawar.

2) Formulir
diisidenganlengkap
!
3) Bahanpemeriksaan danformuliryangdiisidiserahkan t
kepadapetugas/ keiuarga
pasien t
4) Penyorahanbahanpemeriksaandicatatdalambuku
ekspedisi
I
t
I
I
Total
I
TOTAL
I
PROSEI{TASE t/o
'r
-x 1 0 0 ./" =
'- '- "'- -
5 X (3+ 41
I
oP 8i
I
98
t
 INSTRUMEIi C1

INSTRUEiENOBSERVASI
PEIA KSANAAN TINDAKAN KEPER.AWATAN( STANDAR VI )
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILAKEGIATAi.I
DILAKUKAN
BERITANDA O BII-AKEGIATAI.]
TIDAKD|LAKUKAN

JENIS KEGIATAN A SP EK Y A N G D IN ILA I OB S E R V A S I K E TE RANG AN

Menutupluka
I a. Kriteriapersiapan:

b . Kr ite r ia p e la ksa r r a a n :

1 ) M e m b e r sih ka n ku lit (l i seki tarhrka dengan mengguna-

ka n Na Cl 0 .9 %

2 ) M e m a sa n g ka sa steri l pada l trka

3 ) Pa sa n g p le ste r

SubTotal

Tota

1',Jt r.L

5 x( 7 + 3)

99
 INSTRUMEN
: C 1
I hiSTRUM EIi O ESERVA.S!
PELAKSAruAANTii,iD.4KANKT,PERAWATAN ( STANDAR,vI )
PETUNJUK : BEF! TAi.tDA.i B|LA KEGIATAND|LAKUi<AN
BSRITA|{DA O 8ii-A KEGIATA!'{
TIDAKDILAKUKAN

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

I | 2l 3l4l s
1 Mengawasltingkat a. Kriterla perslapan:
kesadaran
'l) Alderedscore

2) Tensimeier

3) Termometer

4) Stetoscop

5) Senter

b . Kr ir e r ia p e la ksa n a an :

1 ) Cu ci ta n g a n .

2 ) M e n g u ku r te ka n an darah, nadi .

3 ) h 4 e n g h itu n gp e r napasan.

il) M e n g o b se r va sigerakan / refi eks.

5 ) M e lih a twa r n a kul i t.

6 ) Ob se r va sike sa C arar.

7 ) M e la ku ka np e n ilai anti ngkatkesacl aransesuai dengan

ska la .

8 ) M e n ca la t h a sil p enel i ti an

9 ) M e r a p ika na la t - al at

1 0 ) Cu ci ta n g a n

T ot al

Frosentase

5 x ( 5 + 1 0)

:.
IF,.
&
l+ ;
i:.&'
':''i{}
100
*'Tl
 INSTRUMEN OBSERVASI
PEI.AKSANAANTIN DAKAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

t0 1
 DAFTA R J E N IS I(E G | A T A NP E RA . W A T A N
Y A NG DI O B S E RV A SI
D! INSTALAS| GAWAT DARURAT

KEGIATAN Juml ah but ii'

yang di n ilai

fTI Melakukan jantuirgparu

resusitasi f-tr
tU Melakukan
bltasan
tambung I- 3il
tE Menyiapkan pasienuntukpemeriksaan
radio
diasnostik f 1tl
f-E Melakukan
skintest t- 1sl
tE Metakukan
pemeriksaan
EKG12 tead i-1rl
fE Menyiapkan
darahuntukpemeriksaan
taboratorium f 16.l
El Menyiapkan
urineuntukpemeriksaan
raboratorium | 14-I
' Me n yi a p ka n
t'fl b a h a n p e mer iksaanjar ingan untuk
pemerlksaan laboratorium
t--jl

tg Me n yi a p ka n p a si e n u n tuk tindakan pembedahan akut 1i l

l- - -

td Merawatluka bakar [-T-l

tm Memasans
bidai t fil
E Menyiapkan
tindakanuntukpemasangan
USD f ,il

1,OZ
 TabelC/1- 4
DA.FTAR
JEi.iIS
KEGiATANKEPERAWATAI{
YANGDIOBSFRVASI
D!iGDI |NSTALAS|
GAWAT
DARiJRAT
]

KEG!ATAT.i

1 Resusitasijaqtung paru

2 M elakukanbilasanlambung

3 pas!enuntuk pemeriksaanradiodiagnostik
lvlenyiapkan

4 Melakukanskin test

5 MelakukanpemeriksaanEKG 12 LEAD

6 Menyiapkandarah untuk pemeriksaanlaboratorium

7 Menyiapkanurine untukpemeriksaanlaboratorium

I Menyiapkanbahan pemeriksaanjaringanuntuk pemeriksaanlaboratorium

I Menyiapkanpasien untuktindakanpembedahanakut

1 0 Meravratluka bakar

1 1 M e masangbidai

12 M enyiapkanpasiendan alat u n t u kp e ma s a n g a WS
n D.

I
I
103
 INSTRUMEN
: C i
INSTRUMEn-
OBSERVAST
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
( STANDARVI )
PETUNJUK: BERITANDA 1 BILAKEGiATANDILAKUKATJ
BEF|TAI.iDAO E|LAKEGIATAN
I-iDAKDIIAKLiKAN

No. JENIS KEGIATAN A SP E K Y A N G D IN ILA I OBSERVASI KETEMNGAN

I 2 3 4 5

I Melakukanresustasl Kriteria persiapan

Jarttungparu
1) Alat
a) Emergencylrolleyberisi:

(11 Laryngoscope lurusdanbengkok(anrk & dewasa)

(2). Magitforceps
(3). Pipalrakeaberbagaiukuran
(4). Traktealirbeberbagaiukuran
(5). cudel berbagai ukuran
(6). cvP set
(7). Infusset / bloodset
(8). Rapanrcsusitasi
(9). Guntingverband
(10).Ambubag tengkap
(11).Spuit10 cc - iarumNo. 18
.
b) Set therapioksigenlengkapdansiappakai
c) Set pengisapsekresilengkapdan siappakai
d) EKG record
e). EKG monitorbiladirnungkinkan
0. DC shocklengkap

2) Pas ien

a ) Ke lu a r g ad i beri penj el asanteni ang l i ndakan yang akan

d ila ku ka n

b ) Po sisi p a sien di atur terl entangdatar dan di usahakan

lid a k m e n yentuhtempat ti dur.

c) Ba ju b a g ia n al as pasi en cl i buka

b . Kr ite r la p e la ksa naan :

1 ) Cu ci ta n g a n

2 ) M e n g e ce k h e nti napas dan j antung dengan cara :

a ) M e lih a t p e rgerakandada atau perut

lr ) M e n d e n g a r suara kel uar/rnasrrk
udara dari hi dung.
c) M e r a sa ka n adanya udara dari mul uU hi dungdengan pi pi
a ta u p u n g gung l angan

3 ) M e n ila i d e n yut j antung pasi en derrgancara fneraha

artera
ka r o tis.

!
4 ) M e n g e ce k ke sadA ranpasi en denqan cara :
a ) M e m a n g g il nama
b ) M e n a n ya kan keadaannya
c) M e n g g o ya ngkanbahu pasi en

UGO

q
104
 INSTFUfviEN
^r
INSTRUMENOBSERVASI
PE!-AKSANAAN TINDAIIAN KEPERAWATA
N ( STANDARVi
PETUNJUK: BERI TANDA. 1 6ILA KEGIATANDILAKUKAN
BER|TANDA0 B|LAKEG|ATA.N
rronri Orr_akUxnr.r

JENIS KEGiATAN
ASPEK YANG DII{ILAI
EBSERI'ASI KETEPTAI,'GAN

5) Mcmasangpapan resusilasi
di bawahpunggungpasien

6) Membebaskan
jalannapasdengancara
:

a) Membersihkansunrb;illanJalannapasdenganjalan
menghrsapsekresi.

b) Triplemanwer
- Ekstensiiepala
- Mengangkatrahangbawah
- Mempertahankanposisirahangbawah

7) l.,lcfckukanpernapasanbuatao(baggin
g 12_2Okali
per -
nrenit)bila denyutjantungleraba.

8 ) RJP ABC ko m b i nasi bi l a denyut j antung

l i dak l eraba
Je n g a n ca r a :

a ) Pe r n a p a sa n bual an (baggi ng)

2 kal i j i ka di l akukan oteh
I orang

b ) Ce k a r tcr i ka roti s bi ta (-) baggi ng

I kati .

c) Ko m p r e si ja n tung l uar berganti an

dengan baggi ng. per-
b a n d in g a n 5 : 2 bi l a R Jp di l aktrkan
of"n f orr',i g

d ) Ko m p r e s; ia n tung l uar berganl i an

dengan baggi ng. per-
b a n d in g a n 5 : 2 bi l a R Jp di l aktrkan
of"n Z or."o

9 ) Cu ci ta n 3 a n .

T ot al

TOTAT
-X
5X ( 6 +3+9)

U GD

i05
 INSTRUMEN
: C I

INSTRUMENOESERVASI
PELAKSANAAN TINI}AKAN KEFERAWATAN
( STN-NiPAR
VI )
PETUi{,UK : BER|TANDA i B|LA KEGTATAN D|LA,KUIGN
BFFi TANDA O B|LA KEGIATAAI
T|DAK DILAKUKAN

No . JSNIS KEGIATAN ASPEKYANG DINII.AI OBSERVASI KETEMNGAN

I
2 3 4 5
Melakukanbllasan a Krlterla perslapan
lambung
1) Alat cianobat :

'
a) Stangpenilugalarnbung(NGT)berbagaiukurandan
corongnya

b) Bengkokbesar
c) Perlakdan alasnya
d) Emberpenampung
e) Alr hangat/ dingini-2 titcr/ l.lACl O.9% sesuaikebutuha
f). Kasa/ Tissue
g) Gelasukuran
h) Celemekdari karet
i). Gelasberisi air matang
J). Pelicin/ Jelty
k) Set therapilengkapdan siap pakai
l). Pinselanatomi
m)Obat-obat(sulfasatropin,norit)
n) Susu yang diperlukandalamlempatnya

2) Persiap::npasien

a) Pasien/ Keluargadiberipenjelasan
ientangtindakan
yangakandilakukan

b) Posisipasiendiatursesuaikebutuhan.

b. Kriteriapelaksanaan:

1) Cucitangan

2) Memasangperlakdan alasnya.li dadapasien

3) Meletakkanbengkokdi bawahdagu pasien

4) Meletakkanemberyang diberiataskain pet kedekatpasien

5) Menenlukanpanlangslangpenduga(NTG)yang masukk€
dalamlambtrng

6) Mentberipelicinpadaujungslangpendugalanrbung-

7) Menutuppangkalslangpendugalambungdengancara
menekuk/ di klem

8) Memasukkan slangpenduga(NGT)pelan-prlankedalam
lambungmelaluilubanghirlung.
Bagi pasiensadar dianjurkanmenelanslang penduga
(NTG)pertahan-lahan sambilmenariknap"! d"!.rn

UGD i- 3
)6
 Ii.ISTRUMEI.I C 1
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATANf STANDAR VI i
PETUNJUK: BERITANDA 1 EILA KEGIATANDILAKUIGN
EERITANDA C BILA KEGIATANTIDAKDILAKUKAI.J

J E NI S K E G I A T AN A SP EK Y A N G D IN ILA I OBSERVASi KTTERANGAI{

9) Meyakinkanslangpenduga(NGT)masukkedatam
tam -
bung dengancara :
- Masukanulung penduga (NGT)sampaitsrendam
dalam mangkokberisiair, dikeluarkankembali

10) Setelahyakin slang pendugamc:uk kelambungpasien,

po
sisi diatur mirlngtanpa bantaldan letakkepala"lJbih
rendah

11) Memasangcorong.padaulungslangkemuCian
masukkan
airlcairan.
Selanjutnyaditunggusampai air/cairanfersebut
ketuardarr
lambungdan ditampungdalamember.

'12)Membalaslambung
dilakukanberulangkali sampaiair,fcair
an yang keluardari lambungbenrarn:je;nih/ tidak
berbau.
13) Mengobservasi
lensi,naclipernapasan
dan ,cspor)pasien
'14)Mencatatsemuatindakanyang
telahdilakukan

15) Cuc i t angan

TOTAL
P RO S E NT A S E x100%
5X( 16+ 15 )

107
 INSTRUMEN
: C 1

INSTR,UMENOBSE,R,VASI
PETAKSANAAN TINDAKAN KEFEF.AWATANi STANDARVE)
PETUNJUK: BERITAiiDA 1 EILA KEGIATA!'{DILAKUKAI{
EEFITA!.{DA O BIL,A,KEGIATANTIDA.KDILAKU'GN

JENIS KEGIATAN A SP EK Y A I{ G D IN ILA ! OB S E R V A S I

Menylapkanpaslen a. Kriteria perslapanalat:

untukpemeriksaan
radlodlagnostik 1) Persiapanalat dan obat

a) Alas brankardan selimut

b) Obat-obatsesuaidenqanprogra,n
c) Bengkok.tissue
d) Formulirpermini;an

2) Persiapanpasien

Memberikanpernielasan
tentangtindakanyangakan
dilakukan.

b. Kriteria pelaksanaan:

1) Sebelumpemeriksaan

a ) USG : p a sie n ouasa / mi num banyak sesuai dengan

p r o g r a m p e m e ri ksaan

b ) Ar te r io g r a fi :
- Pa sie n p u a sa
- M e n a n d a ta ngani surat i zi n ti ndakan
- Da e r a h ya n g akan di l akukan ti ndakan di cukur

c) M e n g a n ta r p a si en keruang o".n"r,'urarn

2 ) Pa d a sa a t p e r n e ri ksaani
a ) M e n d a m p in g i pasi en
b ) Ob se r va si r e spon pasi en

3 ) Se te la h p e n r e r ik saan
a ) M e m b a wa p a si en kembal i ke U GD
b ) M 6 n g o b se wa si nadi , terrsi .pernapasan
c) M e n ca ta t h a sil observasi .

Sub Total

T ot al

TOTAL
PFOSENTASf, = X10u% -ot

5X( 5+8 )

UGDi 5

8
 INSTRUMEN
: C 1
!NSTRUI\IENOBSERVRSI
PELAKSAN+AN TINDAKAN KIPELAWAT,A.N
( STANDAR VI )
P E T UNJ U K : BERI TA.NDA J BIIA KEGI.ATAN
DILAKUKA.N
B=Ri TA|{DA O BILA KEGIATANT|DA.KDILAKUIZ.AN

J E NI S K E GIA T Ai { .A SP E KY A N G D IN ILA .I OBSERVASI KETERANGAN

Meia ku ka nskin t es t
I a. Kr it er iaper s lapan

1) . At al
a) Spuit1 cc daniarumste,ildalamtempatnya
.b) Obat-obatan yangdiperlukan
c) Kapasalkoholdalanrtempatnya
d) Gergajiampul
e) Na Cl 0.9 % aquadest
Q. Bengkok

. 2). Persiapanpasien
Pasiendileri penjelasanlentanglindakanyang akari
. dilakukan.

b. Kriteriapelaksanaan

1). Cucitangan
2). Menggulung lenganbajupasienbilaperlu

3). Mengisi
.spuitdenganobat yang akanditestsejumlahO.l
cc dilarutkandenganNaCtb.g * aquadestrn"n|.di t
"".
4). Mendesinfeksi kulityangakandisuntikmenggunakan kapas
alkoholkemudiandiregangkan dengantangankiri perawat.

5). Menyuntikan
obatsecarainfraculan
sampaikulit mengge_
lembung

6). Menilaireaksiobatsetelah15 menitdariwaktupenyuntikan

Hasil( + ) bilaterdapattandakemerahan
pada.laeralrpenu
sukandengandiameterminimal1 crn

7) Mcncatathasilrcirksiskirrtr:sl
B) . CUc it anoan

T ot al

TOTAL
PROSENTASE
x100% -----.--- %
5x ( 7+8 )

l.rco ! 6

r9
 INSTRUTJEN
: C 1

INSTRUMENOBSEF,VASI
PEIAKSANAAN TINDAKAN KEPER.AWATAN
i STANDARVi }
PETLJNJUK: BEFIITA.NDA.
1 BILAKEGiA_tAi,iDILAKUI<AN
BERITANDA O BILA KEGIATANTiDAKDILAKUKAi..

No. JENIS KEGIATAN A SP EK Y A N G D IN ILA I OB S E R V A S I KETERANGAN

I 2l 3l 4l s
( Melakukan a Kr it er ia per s iapanala t
pemerlksaan I
EKG'l2 lea d tl AtatEKG lergkapdan sii.ppakai
I
Zl Kaoasakloholdalamtempatnya
I
a) Kapas/ kasa lembab
I
I
b. Persiapanpasie;r
I
I
I
ll Pasien/keluargadiberipenietasan
tentangtindakanyang
I
ak andilak uk an.
I
I Z l Po s i spi a s i e d
rri a t urterl entang
! datar.

i c. XriterioPetaksanaan
I ,l Cu ci ta n g a n
|
I Z l M e m b u ka d a n n r cl sngg3skanpakai an pasi en bagi an atas.
I
Bita p a sie n n ya n r ernakai ,l aml angan. eel ang cl an l ogam
I
I la ir r Cite p a s.
I
I
Sl M e m b e r sih k;r r rli,r t()r:l r{al t l cma!. rtrqnggrrnakankapas
I
p "O" d a e r a lr d a d a , kccl trapergel anganl anqan dan kedua
I
tu n Ska i d ilo ka si p e rnasanganrnansetel ekl roda.
I
O, M e n g o le ska n ie ily EK G pada pernrukaanetektroda.
I
Bila tid a k a d a ictty. gunakan kapas basah
I
I
St M e m a sa n g m a n se t el ektrodapada kedua pergel angan
I
ta n sa n d r n ke d u a tungkai .
I
I
Ul Memasang
arde
I
I
tt Menghidupkan
rnonitorEKG
I
I gl MenyambungkabelEKG padakeduapergelangan
I tangan
dan keduatu:igkaipasien,untukreiiamekstrimitaslead
I
| {teaOl, ll, rtt.AVR,AVF)<lengan
carasebagaiberikut:
I
- Wa r n a n r e r a h pada tangan kanan
|
- Wa r n a h ija u p a da kaki ki ri
I
| - Wa r n a h ila r n p a da kaki kanan
I - Wa r n a ku n in g p ada tangan ki ri
I
n , M e m a sa n g e le ktr oda dada untuk ,ckarnan precarC i all eacl
I
I
Vt Pada interkostakeempatpadagarissternumsebelah
I
I kanan-
I
I
I V, Padainterkosta
ke empatpadagarissternum
sebolah
I kir i

U GD . 7
 IN S TR UM EN C 1

INSTRUMENCBSERVASI
( STANDARVI )
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER,AWATAN
PETUNJIJK : BERITANDA i B|LA KEGIATANDILAKUKAI{
BERI TAI{DA O BILA KEGIATAI..|TiDAK
DILAKUK.AI.I

N o. J E NI S K E GIA T AN AS Fi K Y A N G D IIIILA .I OB S E R V A S I K:TERATiGAN

i 2 5

V: Porlengah3n anlara V2 dan V4.

V Pa d a in te r k osta kel i ma pada axi l l a bagi an bel akang

ki:i

V5 Pa d a a xilla s ebel ah depan ki ri

Vc Pada inlerkosta kelima pada mid axilla
Yr Pada interkosta kelima pada axilla bagian belakang
karran
Vr Satu bidang (seiajar dengan W pada garis scapula.

Vr Seiaiar dengan V8 pada batas kiri dari columna vertebra

tis.

10) M e la ku ka n ka librasi l Omrn dengan keadaan 25mm/vol U

d e tik

I t ) Membuat (€kaman secara berurutan sesuai dengan pilihan

le a C ya n g le r d apal pada medi n E K G.

t2) M e la ku ka r r ka li brasi kembal i setel ah perekaman sel esai

r.l) M e ::r b e r i id e n ii tas pasi en hasi l rekar.an : nama, umur.

langgal dan iam rekarnan serla nomor lead dan nomor
r e ka m In e d ik

1 4 ) M e r a p ika n a la t .:rl at

1 6 r Cu ci la n g a n .

Sub Tota l IIIITT

lt t t t t
To tal

Prosentase

TOTAL
P A O S E NTAS E = X l oo% -----" h
S x ( 3 + 2 + t5l

UUU

!11
 INSTRU[lEN

INSTRUMENOBSERVAS!
PELA.KSANAAN Ti NDA KAN K I,PI.RA.WATA
H i STANDARVt )
PETUNJUK BEFITAT.IDAi BILA K=GIATANDIL,A.KUKAi,I
BEFiTA,NDAO SiLr\ KEG|ATANTTDAK DTLAKUK_AN

No. JENIS KEGIATAN A SP E K Y A N G D IN ILA I OBSERVASI KETERANGAN

1 ) 3 4 5

6 Menylapkandarah Kriteria persiapan

untuk pemeriksaan
laboratorium 1) Botolkecil/tabungtempatspesimen
yangsudahdiberilabel
2) Spuitsieril,berbagaiukuran.
3) Kapasalkoho!dalamtempatnya
4) | ourniquet
5) Formulirpemeriksaan

Perslapanpasien .

l) Pasiendiberitahutentangtindakanyangakandilakukan
2) Posisipasiendiatursesuaikebrrttrhan

Kriterlapelaksanaan

1) Cucitangan
2) Menentukan penrbuluh
darahyangakanditusukuntuk
pengambilanda(ah

3) M e n d e sin fe ksi permukaankul i t pembul uhdarah yang akai ;

d itu su k d e n g a n rnenqgunakankapas al kohol .

4 ) M e m a sa n g to u rni (l uet.

s)M e n g a m b il d a r ah pemeri ksaandengan cara menusukkan

ja r u m p d d a p e mbul uh darah dengan j uml ah sesuai kebu-
tu h a n .

6) M e m a su kka r rd aral r pada tempat yang sucJahdi sedi akan.

7l M e n ca n lu m ka n nama oasi en
a ) . No m o r r e ka m medi i <
b ) . T a n g g a l d a n j am penE ambi l anbahan D emeri ksaan
darah

8) Cu ci ta n g a n

s)M e n g ir im d a r a h dan menyertakanformul i rpemeri ksaan

ya n g su d a h d iis i dan di tandal anoani dokl er

S ub T ot al

T ot al

Prosentase

TOTAL
PROSENTASE x100%
5X (5+2+9)

UGD

7t2
 INSTRUMEN
: C 1
INSTP.UMEhJ
OBSERVASI
PELAKSANAAN TI!{DAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI )
PETUNJUK : 6ERI TANDA 1 EILA KEGIATANDILAKUKAN
BERI TANDA O B|I-AKEGIA;ANTIDAKDIL,A.KUI(AN

JEfiIS KEGIATAN ASPEK YANG DINII,A,I

Menylapkanurlne
I a Kriteria persiapan
Un tukp eme rlk s aan I
1) potol kecit/ tabunglempatsoesimen
yangsudahdiberi
label.

2) Set pemasangankateter
3) Formulirpemeriksaan
4) Pengalasuntukbokong

b Persiapan pasien

1) Pasiendib€riiahulentanglindakanyangakan
dilakukan.
2) Posisipasrendialursesuaikebutuhin

c Kriteria pelaksanaan

i) Cuci tangan

2) Menyiapkaniemprt urine

3) Memasangkateter

4) Menampungurin" iarrm botoVtabung

pemeriksaan
* lOOcc
5) Sisanyaditampungdalambengkok

6) Memasanglabetpadabotol/ tabungpemeriksaan
urine
dengancaramencanlumkan :
a) Nama pasien
b) Nornorrekammedik (medicalrecord)
c) Tanggaldan iam pengambilanbahanpemeriksaan
urine.

7) Cuc i t a, r gan

B) ivlengirimurinedan menyertakan
formulirp€meriksaan
yarrgsudahdiisidan ditarrda
tanganidokt!r

S ub T ot al

T ot al

TOTAL
-X
5X ( 4 +2 +8 )

U...U 1U

1,13
 INSTRUMEi,I c1

INSTR,UMENGBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAI{ KTPSR,AV-'ATAF{
( ST.4NDAR.
V! }
PETUI'U'JK: EFFiTANDA 1 B|LA KEGIATANDII-AKUiGi{
BERITAIIIDA O BILA KEGIATANTIOAKDILAKUKAT.|

JEFIIS KEGIATATT ASPEK YANG DINILA!

Menylapkanbahan Kriteria persiapan

pemerlksaanfarlngan
untuk pemcrlksaan 1) Ao!n:keciUiabungtempatspesimenyang sudahdiberilabel.
laboratorlum 2) Larutanformuiir
3) Pinsetanatomissteril
4) Formulirpemeriksaan

Persiapanpasien

1) Pasiendiberitahutentangtindakanyang akandilakukan.
2) Posisipasiendialursesuaikebutuhan

Kriteriapelaksanaan

1) Cucilangan

2) Mengisitabung/botol
pemeriksaan
Cenganlarutanlormalin.

3) Memasukkan jaringanrnenggunakanprnsetsleril.
kedalamtabung/botol
yangtelahdiisilarutanforrnalin.

4) Memasanglabelpadabotol/tabung
perrreriksaan
iaringan
dengancaramencanlumkan :

a) Namapasien
b) Nomorrekantmedik(medicalrecord)
c) Tanggaldan iam pengambilan
bahanperleriksaarr

5) Cucitangan

6) Mengirimbahandan pemeriksaanjaringandenganmenyer
lakanformulirpemeriksaan
yangsudahdiisidan di tanda
tanganidoktcr.

Sub Total

T ot al

TOTAL
x100%
5X. ( ^ '? . 'r \

UGD i 1 1

114
 INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSTR\,AST
PEI-AKSAi-IAANTTNDAKAN KEIIEL{WATAN(
STANDARVI )
PETiJNJ UK BEIiI TANDA 1 SILA KEGIATP.N DILAKUKAN
BEFI I AI { DA O BILA.KEGIATAN
TIDAKDii-AKUKAN

J E NI S K E Gi AT A N AS P E K Y A N G D IN ILA I
OBSERI-'ASI KETEPSNGAN

M_enyiapkan paslen
un tuk tin da k an I a. Kriteria persiapan :
I
pembedahanakut tl Atatpencukurrambutdan guntingrambut
I
I zl Bengkok
| 3) Sabun
| 4) ' W as lap
I Sl ljanduk
I
Ul Alat kesehatan& obat-obatan
sesuaiprogramdokterdan
I
I lenistindakanpembedahrn
I
I Zl Miteila/ penutupkepata
. I 8) Bajukhusus
9) Formulir:

a). lzin operasi

b). Permintaan darahke pMl
c). Pemeriksaan penunjano

b . Pe r sia p a n p a sie n

' l) P.a sie n ,,ke lu a r ga

di beri penj el asanl etang ti ndakan yang
, a ka n d ila ku ka n .

2 ) Cu ci ta n g a n

3 ) M e m a n ciika np asi en bi l a kotor

4 ) Dip Ua sa ka n se s uai kebutul ,an

operasi nya.

5 ) M e n cu ku r d a e r ah yang akan di operasi

6 ) M e m a sa n g NGT, kateter sesuai program

7 ) Pa sie n d ib im b in g untuk berdo,a

B) M e n cu ci ta n g a n

T ot al

TOTAL
-----x 100 %
5X ( 9 +B )

IfG l 1?.

1i 5
 INSTRUIViEN
; C 1

INSTRUMENOBSERVASI
PEIAKSAFIIAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARVr i
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILA KEGiATANDILAiCJKAN
BERITANDA C BII-AKEG|ATANTIDAKDILAKUKAN

ASPEK YANG DINILAI

Merawatluka bakar a. Kriteria persiapan

1) Persiapanalal :

a). Alat-alatsteril

(1) Alattenun
(2) Setgantibalutan
(3) Spuit10 cc
- . (4) Kainkasa
(5) Verbandsesuaidenganukuran
(6) Sarunglangan

b). Alat-alatlidaksteril:

( l) Bengk o k
(2) Otat p€nenang(biladiperlukan)
.
c). Obat-obatantidaksterit:

(1) Zalpkulits,suaiprogram
(2) Cairandesinfeklan.

2) Pasien

Pasien/keluargadiberikan penjelasan
lentangtindakan
y angak andilak u k a n .

b. Kriteriapelaksanaan:

Memandikan
pasiendiruangkhususdenganfasilitaskhusus:

1) Sebelumt indak a n

a). Bak mandidibersihkan

dan didesinfeksi

b). Bak rnandidiisiairdengansuhu37 . 43 de,ajat

c). Masukkandesinfektan
kedatambak mandidengan
konsentrasi
sesuaiaturan.

2) Selamalindakan

a). Cucitangan

b). Pas'ten
diantarkeruangkhusus

c). Pasiendipersiapkan
denganmenanggalkan
baju,

u GO , 1 3

116
 INSTRUIVIEN C1

INSTRUMENOBSERVA5I
PETAKSAN.DAN TII\iDAKAN K!,PERAWATAF,i
( STANDARVI )
PETUNJUK : ]E R IT ,A N D A 1 EIIA KEGIATANDILAKUIGN
BERI TANDA O BIi-A KEGIATANTiDAKDILAKUIGN

No. JENIS KEGIATAN A SP E K Y A N C D IN ILA I

CIBSERVASI KETTRANGAi'I
3t4 5
d) Perawatmembantudokterpadasaat memandikan I
pasien:

(1). Merondampasienkedalambak
I
nandi
(2). Mengambiliaringannekrotik
(3). Memecahkan bulae

e). MemindahkanpasienKeetasbrankaryangsudahdi _
atasdenganperlakdan alattenunsteiit-- I
f) Mengeringkan badanpasiendenganhanduksteril
. x€ffiuo:3opa:i-.ndiberizalfsequaiprogram
dokter.
g). Menutuppasiendenganalat
lenunslerilkemudian
pasiendiantarketernpat
perawafan
khusus. I
I
h). Melakukanobservasiterhadap:

(1). Tensi,nadi.suhudan pernafasan

(2). Posisiiarurninlus.kelancaran
tetesaninfus.
(3). Reaksipemberiancairaninfusdan
reaksipasien
setelahdimandikan

i). M e n ca ta t segal a perkenrbangandan hasi l

observasi

i). Cu ci ta n o an

J,l Memandikanpasiendi ruanglindakan

a). Cuci tangan

b). Fasiendipersiapkan.
bajuditanggatkan
c). Perawatnter.nbanltr
<.lokter
padasaatnternandikan
pasien:

(l). Mencucidaerahluka bakardengan

cairanNaCl
o.9 % yang sudahdicarnpurderigan,l;ri;i;;i"..

(2). Membersihkanluka bakardari

segalakoloranyang
rnenempel

(3). Mombuangjaringannekrotik

(4). MemocahkanbullaeCengan
m€makaispuir
(5). Mombilasluka bakardengan
cairansteriltanpa
desinfektan.
4) Mengeringkan daerahlukabakarftagian yangdicuci
dengankasa steritkemudianOiUeri
iatf ,i.rji p.gra*
nenontrnl:rn

U GD .1 4

ll7
 $
I NSTRUIIIEi,iO ESERVASI
liiSTRUl,lEN : C l
F
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWA-T AN ( STANDARVr )
PETUIJJUK : EERITANDA 1 BILA KEGIATANDII-AKUKAN
EERITAi.iD,AO BII"AKEGIATANTIDAK DILAKUKAN
F
JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI
F
5) Memindahkanpasienke brankaryang sudahdiberialaU
alatlenunsleril.
F
6) Memindahkanpasiendenganalal lenun slerilkemudian
pa5iendiantarkeruangperawalan.
I
7) Mengobservasi
:

a). Tensi,nadi,suhudan pernafasan

F
b). Posisiiarum infus.kelancaranletesan.
c). Reaksipasiensetelahdimandikan
;
8) Memberikansuntikananalgetiksesuaiprogrambila
diperlukan.

9) Cucitangan
t
10) Melaporsegerakepadadokterbilaterdapalperubahan
kondisipasien.
;

I
T ot al
I
F
I
5x ( 11+

U GD I 1 5
t
t
I
t

118
 INSTBUMEN
: c 1
I NSTRI,iMEN OBSER,VASI
PELAKS.INAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDARVi }
PETUNJUK: 8EF! TANDA, 1 B|LA KEGIATANDILAKUIAi.I
B ER IT Ai { D A O 8I!.A KEG:AT.AN
TiDAK D|LAKUKAN

A SP E K Y A TJGD IN ILA E
OBSERVAS!

f,lemrtrng bldar Krlterla porslapan

1) Perslapanalat
a). Bidaldenganukuransesuaihebutuhan
b). Verband/ mitelta
c). Gunting

2) Persiapanpasien

a). Dlberipen;elrsanlentangtindakanyangakan
dilakukan
b). Posisipasiendialursesualkebuluhan

Krlterla pelaksanaan

1) Cuci tangan

2) PetugasI mengangkat
daerahyangakandipasangbidai
3) Petugasll meletakkanbidaimelewatidua persenciian
anggotagerak.

4) Jrrmlahdan ukuranbidaiyangdipakai
de _
disesuaikan
ngan lokasipatahtulang

5) Pelugas I memperlahankanposisianggotatubuhyang
patahsementarapetugasll mengikatl'iclai. '

6) Cara pengikatan
dengansimpulhidup.

7) Mengaturposlslpasien

8) Cuc i t angan

9) Mencatatdalamcatatanperawat

Total

ucD [r'6

119
 II.ISTRUMEN
: C 1
INSTRUMEi\iOBSERVASI
PELAKS-4.NAAI{:iNDAKAN i66pgg,{\TJATAN( STANDAR
v[ )
I
PETUNJUK : BERITA.NOAI S|LA KEGiAT.{NDILAKUIGN
SEFITT,NDAO E|LAKEGIATAN TIDAKDII-AKUI<AI.J l
JENIS KEGIATAN ASPEK YAiiG DINILAi
I
Mer,ylapkantlndakan
untuk pemasangan
wsD
Kriteria perslapan

1). Alat-alat
steril
I
I
a). Setpteurapunksi
b). Drainsesuaiukuranyangdiperlukan
c). Doekbolong
d). BotolV/SDsudahdiisicairandesinfektan
dan daberi
iandaketinggian
cairan

2). Alat tidaksteril I

e). Plester
b). Guntingbalutan

3). Obat-obatan
dan cairan

a). Obatlokalanestesi
b). Obattuka
c). Cairandesinfektan

4). Persiapan
pasien

a). Pasien/ keluarga diberipenjelasan tentangtujuandan

t indak an
y an ga k a nd i l a k u k a n

b). Pasien/ keluarga

menyetujui
dan menandalangani
suratizinoperasi

b. Kriteriapelaksanaarr

l) Cuc it angr n

2) Mengaturposisisemifowler,keduatanganpasiendiatas
kepalauntukmcmudahkan ooerasi.
3) ivlernberikan
Cepperbetnaorn
untukdesinfektan
b,laope -
ratorsudahmemakaisarungtangan

4) Menutupdaerahoperasidenganduk bolong

5) Memberikan
obatanestesi
lokalkepadadokier

6) MemasangbenangsebaqaipembataspipaWSD yang
akandimasukllan
kcdalamronggapleuia.

7) MemberikanpisaubedahkepadaoperatoruntukIncisi

8) Doktermemasang
drainWSD

9) Bekerjasanra
dengandokierselanranrelakukan
tirrdakan
pemasanganVy'SD
sesuaikebuttrhan.

UGD I 1 7

120
 INSTfiUMEN: C 1

INSTRUMEi.{OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KiPERAWATAN( STANDARVt )
PETUi.UUK : 8ER! TANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
BERI TANDA O BILA KEGIATAI.J
TIDAKD|LAKUKAI^..I

No. J E NI S K E G IA T AN AS PE K Y A N G D IN ILA I OB S E R V A S I KETEF..4NGAN

1 2 3 4 5

1O) MelakukanObservasidan Mendokumentasikan

:
a) Tensi, nadl. pernapasan
b) Undulasl
c) Kebocoranpada sistemdrainage

I 1) Cuci tangan

S ub T ot al

T ot al

Prosentaso

TOTAL
PROSENTASE x .t00% = ------.--./-
5 x ( 4 + 7 + 13 )

ucD l"i;l

t21
 INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAANTIN DAKAN KEPERAWATAN

Dr RuANc pE*[wAfrAN lNTE*rit

I ICU I

r23
 D AFTA R J E N IS K E GIA T A NP E RA W A T A NY A T . iGNI O B S E RV A S I
D l R U A N G P E RA W A T A N | NT E NS I F [ lc u ]

KEGIATAN Jumlah butir

yang dinilai

t3 Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan DC Shock f- 1Bl

t3 Me n yi a p ka n p a si e n u ntuk tindakan intubasi r- 3ol

t3 Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan extubasi I- 1sl
t3 Me ta ku ka n p e ma sa n ganventi!ator --iv
t3 Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan IPPB I- ,il
fE Me l a ku ka n ti n d a ka n fisioter apidada l- ,ol
tZ M e l a ku ka n ti n d a ka n munidifikasi f zil
t3 Me ma sa n g T P i e ce l--- ,il
t3 Me l a ku ka n p e ma n ta uanCVP f- jl

to M e l a ku ka n p e me ri ksaanEKG l--Jil

JUMLAH

L24
 INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSERVAST
PELAKSANAAN TIND.AKANKEPERAWATAN( STANDAR
VI )
PETUNJUK AERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKU;<AI.J
BERIT,ANDA0 BILAKEGIATA\-TTDAKDILAKUKAT.j

JENIS K€GIATAN ASPEKYANGnINILAT I ossenvasr KETEP,ANGAN

Menyiapkan pasien a Kriteria persiapan

dan alatuntuk
tlndakanD.C.Shock 1) Defibrilatorsiap pakai
2) EKG moniior
3) Jelly
4) Oksigen
5) Set resusitasijantungparu
6) Emergencytrolley

b. Perslapan pasien :

1) Keluargadiberipenjelasantentangrindakanyang
akan dilakukan

2) Posisipasiendiaturterlentangdatar

c. Kriteria pelaksanaan:

1) TindakanO.C.Snockdilakukanolehdokter

2) Mengecekbahwamonitorterpasangdengan
baik
. 3) Observasigambaraniramad-.nyutjanlungpada
monitor

4) Memberibantuanp€rnapasanmenggunakan
ambu_
bag dengan02 konsentrasit.inggi,!-elama
dilakukan
t indak an

5) Melakukanprekardialthurnb

6) Mengaturkapasitas."wattsecondioule"sesuaiyang
telahditentukan
dokter.dimulaidari SO_ aSOjouteyang
dapatdiberikansecarasynchronize

7) Mencatattindakanyang dilakukan
8) Mencatatresponpasien
9) Merapikanalat-alat
10) Cuc i t angan

Total

TOTAI
PROSENTASE
5X ( 6+ 2+ i0 )

fcu t, I

725
 IN S TR U M EN
:' C t

INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN TIFJDAKANKEPER.AWAFAN
( STANDAR VI )
PETiJNJUK : BERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
BEN!TANDA O B|LA KEGIATANTIDAKDILAKUi(AN

i o . JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

1 213 4 5

a Menyiapkanpasien a. Kriteria persiapanalat

untuktindakan
Intubasi 1) Laringoscopelurus dan bengkokberbagaiukuran
dalamkeadaansiap pakai

2) Xylocainspray dan xylocainjeily Jalamtempatnya

3) NTT/OTT,dengan berbagaiukuran

4) "Magil forcep"

5) Souitdan obat premedikasi

6) Guedelberbagaiukuran

7) Arteri klem

8) 'Cuff inflator.(spuit20 cc)

9) Stetoskop

10)Slyimzuiger' atau alat pengisapsekresi

11) Air viva dan maskeroksigen

12) Sarunglangansteril

13) Ples t erdan gunti n g

14) Bengkok

15) MonitorEKG

16) Mouthspeideratau alat pembukamulut

17) Ventilatorlengkap

b. Per s iapar rpas ien :

1] Pasien/ keluargadiberipenjelasan
tentangtindakan
yang akarrdilakukan

2)Posisi pas;ertdiaturierleniarrg
datardengankepara
hyperekslensi.

c . Knt er ia pelak s ar r arar :

1) Cuc i t angan

2' !lemasangr,ronitorEKG

'tcu : 2
 INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAAN
nNpAKANKEPEro]IIANDAR V,r)
PETUNJUK: SERIT.ANDA1 BILAKEGIATANDILAKUI<AN
BERI TANDA O BILAKEGIATAN
TIDAKDILAKUMN

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINII.AI OBSERVASI K;TERANGAN

3) Membenkanobat relaxan& sedaliva,sesuai

dengan
programp€ngobstan

4) Menghisapsekresisebelumdan selama
llndakan
intubasiberlangsung

5) Doktermelakukanintubasi

6) Mengisicuff pipa endotrakkheatube

sesudah dokter
melakukanintubasi

7) Melakukan napas br-ralan menggunakan

air viva
(baggrnn)
sebelumdan sesudahintubasipada saat
doktermelallukan
pemeriksaanauskultasi

B) Memfiksasi;,lTT/ OTT

9) Mencatatkeadaanpasien

10) Menrbersihkan
alat-alat

11) Cuc it angan

Sub Total

T ot al

TOTAL
X
5 X (1 7 + 2+ 111

r c u | 3:

127
 Fl
EJ

IN S TR U MEN
: C I
g
INSTRUMENCBSIRVASE
PTLAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN{ STANDARTJi! E
DILA'KUI<AN
F
PETUNJUK : BERITANDA i BILAKEGIA.TAN
TiDAKDIIAKUKAN
BEAITANDA C Bii.A KEGIATAN

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

Menyiapkanpasien a. Kriteria persiapan :

1 l 213l 4l s
E
dan alatuntuk
tindakanextubasi 1). PersiaPan alat

a) Sel lerapioksigen
H
b) Emergencytrolley
c) Sel intubasi
d) Obat-obatlife saving E
2). Persiapanpasien

a) Pasien/keluarga diberipenjelasanlentanglindakan
yai'r3akan diiakukan
E
sputumyang
cara pengeluaran
b) Mengaiarkan
efektif. E
b. Kriteria pelaksanaan:

1) Cuc i t angan
E
2) Menghisapsekresisebelumdilakukantindakatl
extubasi
I
cuff ETT
3) Mengempiskan F

t
4) MelepaskanliksasiEr-T

5) Memberikanlherapioksigensesuaiprogram

bekasple:lerdengankapasbensin
6) Membersihkan

7) M enc at atr es ponp a s i e n I

8) Merapikanalat-alai

9) Cuci tangan

Sub Total --t

T ot al

Pros€ntas€
I
TOTAL
PROSENTASE x 100 "1,
5) i( 4+li!i)

fcu4

128
 iNSTRUMEN

INSTRUMENOBSERVASI
PET-AKSANAANTINDAKAN K EPERAWATAN
( STANDAR Vr )
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUKAN
EER|TANDA O BILAKEGIATANTIDAKDILAKUKAN

ASPEKYANG DINILAI OBSERVA.SI KETERANGAN

llelakukan Kriteria persiapan

pema9angan
vGntilator 1). Persiapanalat

a) Venlilatorlengkapdan siap pakai

b) Spirometer
c) "Air viva'(ambubag)
d) Set pengisapsekresi
e) "Cuff inflator'alau spuit 10 cc

2). Kriteriapersiapanpasien

diberipenjelasanlentanglindakan
a) Pasien/keluarga
Yangak3n Jilakukan

b) Posisipasiendiatursesuaidengankondisipasien

Kritcria pelaksanaan:

1) Cuc i t angan

2) Pada pasiendenganpernapasankendali

a) Menghisapsekresi

b) Bekeriasamadengandoktermenentukanpola
per napas an

c) Menilaivolumeudarayang masukdengancara
membacajarumpetunjukpada ventilalor

d) Menentukansiste,nalarmvolumeudarayang ma
suk / lekananudara,sesuaidenganjenisventilator
yang digunakar'.

e) M€nentukans€nslttvitaskoarahnegatlt20 cm H2O
bag!pasicndenganresusita3ioiak.

N. Menghubunlianventitator
ke pasiendengan
memakarkonektor

3) Padapasiendenganpernapasanassiifed.

a) Menghisapsekresi

b) lreLerllrsaittacr.ngandoLterttrerrerrtukirrr
pola
assisledderrgancara:

- MenentukansensitMtassesuaidenganienis venti
lalor yang digurrakan

129
 IiiSTFIUMEN ci

INSTR'-:MENO BSSR.VASI
PETAKSANAAN TINDAKAN KETERAWATAN ( STANDF.RVr i
I
B=RITANDA 1 SiLA KEGIATAND|LAKUKA|"|
PETUI.IJUK :
DILAKJKAI..
BERITAiiDA O BILA KEGIATANTID.A.K
E

ASPEKYANG DINILAI KETERANGAN

I
. Mengalurveniilalordenganfrekuensipernafasan
10 x/menit,agar bila pasienapnoe ventilatordapat
nembantu pernapasan

- Menenlukantidalvolumedisesuaikandenganfre-
kuensipernaf"sanyangdisiapkanyaitu10 x /menit

vertilatorke pasiendengan
c) Menghubungkan
memakaikonektor.

d) Melakukanobservasisetiap30 menitantaraiain :

-Kerjaventilator
-Tensi.nadi.pernapasan & tanda-tanda
syanotik
-Tanda-tanda fighting(penolakanbantuanventilalor)

4). Pasiendenganpernaoasan "Sincrorryze

Intennitten"
MandaloryVerrtilaliorr"
lSlM$ :

a) Metrgltisnp
sttkresi

b) Bekerjasanraderrgandokternlenentukanpola
per napas an
S I M Vd e r r g a nc a r a :

- M engat r rvre n t i l a t osre s u a id e r r g a np o l an a p a s

(slMV)

- Menyesuaikan f;ekuensipernapasanventilator
. dengan{rekuensipernapasatrpasiensesuai
denganverrtilator
yangdigunakan.

- Menghubungkan ventilalorke pasiendengan

nremakaikonel..lor.

c) Melakukanobservasisetiap30 tnei,ilzntaralain :

- Kerjaventilator
- Tensi,nadi.pernapasan& tanda-tanda
syanosis.
- Tanda-tanda fightinq

5). Padapasiendenganpernapasan" PosiliveEnd

Pressure(PEEP)".
Expiratory

:) Menenlukantekananpositifsesuai!<ordisipasien

b) Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerianya

sama donganpasienpernapasankendali,ditambah
d€nganp€rnapasankalup pada slang€ksplrasi

130
tcu
 | N S TRUM EN
: C 1
INSTRUffEN OBSERVASI
PETAKSANAAN TIITDqKAN KEPERA'WATAN( STANDARVT
PETUi.iJUK : BERITANDA 1 BILA KEGI.ATAN
D|i-AKUKAI.J
BEF|TANDA O BILA KEGIATANTIDAKD|I-AKUKA.N

ASPEKYANG DINILAI OBSERVASI KETERATIGATI

c) Pola napasassisteddenganpEEp. cara kerjanya

-sama peda pasiendenganpernapasanassisted,
ditambahdenganpemasangan katuppada slang
ekspirasi.

d) Pola napasSMV denganpEEp, cara kerjanya

sa-
ma denganpasiendenganSMV,ditarnbahdenoan
pemasangankalup prda slanoekspirasi.

6) Pada pasien dengan pernapasan"Conlinuous posi-

tive Ainvay pressure"(CpAp).

a) Mengaturventilatorke arahConlinuouspositive
AinvayPresstrre"(CpAp) padapasienyang
sudah
bernafassponlan.

b) Menghubungkan slang ekspirasikedalanr

botol
berisi air untukpasienyaig sudahtidak
menrakai
ventilatcr,letapimasihmenrerlukan tekarranpositif
pactaakhirekspirasi.gesarnyalekananposilif
da-
larnalveolisama denganpanjangslang
ekspirasi
y ang m as u kk e d a l a ma i r .

Sub Total

T ot al

TOTAL
__ x{00%
5X (5+2+29 1

l 3l
 INSTRUMEN ci
INSTRUMENEBSERIASI
PELAKSAFTAAN Ti N DAKAN KEPEF$r,I/ATAN { STAnDARvt )
PFTI INJUK : BERITANDA..i 8ii-F.KEG|ATAND|LAKUT"AN
B=Rr TANCA 0 SlLA KEGTAIAN TTDAKD|LAI'.UKAN

No. JENIS KEGIATAN AS PE K Y A N G D IN ILA I OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4 ls
5 Menyiapkan pasien Kriteria persiapan
dan alatuntuk
tindakanIPPP Persiapanalat :

1) VentilatorlengkapI siappakai
2) Obat-obatinhalasi
3) "Face Mask"
4) 'Mouth Piece'
5) NoseThriil(peniepit
6) Tissue
7) Bengkok
B) Se t p e n g h isa p sekresi l enqkap dan si ap pakai

b. Pe r sia p a n p a sie n

1 ) Pa sie n d ib e r i pen.i etasantenl ang ti rj uarrrl an ti ndakan

ya n g a ka n d i laktrkan

2 ) Po sisi p a sie n di attrr senri F.ow l er

c. Kr ite r ia p e la ksa n aan :

1 ) M e n g a ia r p a sien cara nrenegunakan..[4orJ!h pi ece,.

M e n d e n r o n tr a si kancara bernapas dengarrmemakai
a la t:

2) M enuluphidr r r rdge n g a rnr o s et h r i i l

3) M ener ir na
uda r ad a r iv e n l i l a t ocri c r r g acr ra r an r e r r g h_i
sap melaluinrouthpiecedan tidakmelawarr ventilator,
selanjutnya mengeluarkan melaluimoulhpiecekem _
bali.

4 , Masukanobatmelaluiinhalasi
kedalammicronebu-
lizer.

s) Menghubungkan
venlilator
kcsumbeilistrik,udara
dan oksigen

6) MemutartombolIPPBkearalt'lo1

7) Mengobservasikan apakahuap sudahbenar-benar

P,eluar
darislarrgverrrlil;rlor

8) Memasangpenjepithidtrngbilamemakaimouth
prece.

e) Menghubungkan
ver)trlator
ke mouthpiece
dengankoneklor

tcu 8

132
 INSTRU;IEN C1

INSTRUMENOBSERVASI
PETAK:SAryAAN
TINDAKANKEPIR.AWATAI\I
( STANDAR,
vr i
PETUNJIJK: SERITAIiDA 1 EILAKEGIATANDILAKUI<AN
BERITANDA O BILAKEGiATA.NTIDAKDILAKUKAN

JEi{iS KEGIATATI A SP EK Y A N G D IN ILA I

KETER.AtiGAN

10) Mengobservasilensi,nadi dan pernapasanserta

iesponpasten.

'l '1)Cuci langan.

Total

TOTAL
PROSENTASE x .tuO ?o . = ---_----_ %
5X (8+Z+11 ,

133 i
 I
I
IN S TR U M EN c1

INSTRUMT,NOBSERVASE
PELAKSANAAN TTNDAKANXEPT,RAWATAN
!
{ STANDARVi i
C
PETUTiJUK : BERITANDA 1 SITA KEGIATANDILAKUKAN
sER!TANDA O BILA KEGIA.TAN
TIDAKDILAKUK-Ai..I E

lo. JENIS KEGIATAN ASPEK YANG .DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

112 3 415

6 Melakukan tindakan I a Kriteria persiapan

fislolorapldada I
I persiapan alat
I ,l Handuk
untuk
atas
I
I
2) Bantal
|
I
3) Minyakuntukdigosokkanpadapunggungpasien
i
p"O. daerah tertekan
I
I
Ol Setpenghisap
sekresi
lengkap
siappakai
I
I
I ul sreroskop
II
6) Benskok
|
| ,v,,,.,"
I
persiapanpasien
I
I
t , pas iendiber ipe n j e l a s a n
l e n t a n gt u j u a nd a n l r n C a k a n
I
I yang akanditakukan
I Zl Posisipasiendiatursesuaidengankeluhan
I

I
I u . x ri t" ri " p e l a k s a naan
:
t_
I tl Melatih pernapasan
(,,Breathing
Exercise")
danbatuk
I e fe k ti t.

I
I Zl M engajar k anpa s i e nu n t u km e n a r i kn a p a sp a n j a n g
I melaluihidungdan mengeluarkannya lewat mulut
minimal3-5 kali sehariatau sesuaikondisipasien.
I
Menepuk(,.perkusi/ ctapping.,)
I

I cur.ny.,
I pcnepukkandilakukan-
| secaraseksamapada
"l
oindingthorax pasien.
I
O, posisipasiendiaturf ada satusisinriring
I
I
posisipeiavratberdiri
I di belakangpasiensambil
"l s"lr r lanqan d;t..l at qi n pad,r haoi an nnqtol j ng
I

I
I
Oi posisitanganperawattelungkup, membuatrongga
| pada saat pasienditepuktidakmerasa
""hingga
f
I
"sakitan.

134
;c u l r oI
 ||'iSTRUMEN
: C 1

I NSTRUi\t EN O BSERr,'ASI
N ( STANDAR VT )
PETUNJUK : BERITA}JDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKA.I.I
BEHITANDA O 9ILA KEGIATAN TIDAKD|LAKU'KAN

No, JENIS KEGiATAN AS F EK Y A i i G D IN ILF.I OB S = R V A S i KETERANGAN

I
2 ? 4 5

3) Menggetarkan
(vibrasi)

Untukmendorongkeluarsekresiyang tertimbundialveoli
d€nganbantuanm€nggstarkandindingthorax
pada saat oxpirasi.

Caranya:

a) Posisipasiendiaturpadasatusisi (miring)

b) Posisiperawatberdiridibelakangdada sarnbilsaltr
tangandil€lakkanpada bagiandada anteriordan
salu langanyang lainpada bagianposterior.

c) Berikanlekananpadasaatpasienexpirasi,dengan
menggunakan kekuatanototbahu perawat,dambil
rnendorongdan menggetarkandada pasien.

d) Memberikan posisiDrainage(,.postural
Orailage,.l
untukmembantumengalirkan sekresidari dalam
parukejalannaoasagarnrudahdiisap.

4) M engat urpos islia t e r adl a l a n rs i k a pm e n u n g g i n g1 O _ 2 0

der aiat

5) M engat urpos islia t e r adl a l a ms i k a pl u r u s

6) Mengaturposisiterlentang

7) M engat urpos isti e l u n g k u p

lam any apos is p
i o s t u r adl r a i n a g e4 5 m e n i t

8) lvlemonitor
responpasien
9) Ctrcitangan

Sub Total

T ot al

Prore-ntase

I CU , 11

l 3 .s
 IiiSTRUII€N a{

INSTRUMENOBSERVASI
PE!-AKSAF€AANTI NDAKAN K EPiRAWATAN{ STA},iDARV! )
PETUNJUK : BERITANDA 1 BILA KEGIATp"\UII.AKUI(AN
BERITANDA O BILAKEGIATAN TIDAKDiLAKUKAN

ASPEKYANG DINILAI OBSERVASI

Melakukantindakan a. Kriteria persiapan alat

humldlfikail
l) Air oksQen 1 buah :

Untukmenyambung
flowmelerke sentraludaradari
dinding.

2) Flow meter2 buah :

1 buah fiow meler untukudaradan 1 buahflow untuk

oksQen.Flow meterini untukdapatmengukuriumiah
dliranudarasehinggadapatrhengeluarkan uap,.

3) Humidifier'lbuahuntukudara:
Diisi denganaquadeststerilkira-kira2/3 dari volr:-.e
humidifier.

4) Corugaiedtubing
Digunakanuntukmengalirkan uap dan nrenghubung.
kan humififier
denganOlllO nrask

5) Sungkupnruka/ OttlO nrask

6) 'TracheaShield"untukpasiendengantrakheostomi.

7) Aquadeststerildalamtempatnya.

b. Per s iapanpas ien:

1) Pasiendiberipenjetasan
lentangtindakanyang akan
dilakukan.

2) Posisipasiendiatursesuaikebutuhan

c. Kriteria pelaksanaan:

1) Cuc i t angan

!) Memasangflowmeterdan hrrrnirjifier
tabung
oksiqenDacla

t
r
3) Memasangflowmeterdan humidifier
pa.lasumber
udaral€kan

4) Mengaturaliranoksigendengancaramembukaflow
metersesuaidengankebutuhan.

5) lrlemasangslangoksigenpaca botolhumidifier
udara.
T
I
6) Mengaturaliranudaradengancaramembukallow
metersc.;traidengankpbutuhan.

t36 l cu
'
12
E
 INSTSUI,4EN

INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSAN4AN TINDAKAN KEPER.AWATAN
( STANDAR VI )
PETUNJUK SER| TANDA 1 AILA.KEGIATANDTLAKUKAN
BERITAI.JDAO Bii-AKEGIATANTIDAKDILAKUKAN

JENJS KEGIATAN ASPTKYANG DINILAI qBS-ERVASI i K=TERANGAN

7) Menyambung"corugatedtubing"dari humidifierudara
denganOHIOmask,unluk pasienpascaekstubasi
sambilmemeriksa apakahada uap yang keluardan
m em as angk akne p e s i e n .

8) Merryambungcorugatodlubingdan humidifierudara
denganlrak€alshietdpada pasisndenganlracheos
-
lomi

9) MenyamburgT piecepipa endo lrakeal pada pasien

denganproseswcaninq.

10) Melakukanobservasi:

a) Tensi.nadiperrrapasan
dan rrappadacorrtg:rtet
tubing

b) Keberhasilantirrdakan
(untlah,warna,konsislensi
dari sputumyangkeluar).

1 1) Obervasiresponpasien

12) Cuc i t angan.

Sub Toial

Total

Prolcnlace

TOTAL
-x
5X( 7+ 2 +1 2 1

tcu [ 13

137
 INSTBUMEN
: C I

INSTRUMENOBSERVASI
FELAKS.{NAAN TINDAKAI\i KEPE.RAWATAN
( STANDARVI }
PiTUN.iUK : EERITANDA i BIA KEG|ATANDlrjKUi<AN
BEFI!TANDA O BII-AKEGIATANTIDAKDILAKUKAN

No. JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI

MemasangT Piece Kriteria persiapan

1) Persiapanalat

a) l{umidifieratau sejenisnya

b) 2 buah flow nreter

c) Air oksigengantunganinlinenebulizer
_
d) Slanginspirasipanjang1,5cm

e) Slangexpirasi30 cm

Q. KonektorberbentukTA,/

g) Aquadeststerit.

2) Persiapanpasien

a) Pasiendiberipenjelasan
tentangtindakanyang
ak andilak u k a n

b) Posisipasiendiattrrsemi Fowter

b. Kr it er iapelak s an a a n:

1) Cuc it angan

2) Memasa;rgiiow meierdan hunriortrer

paoatabung
oksigen/ sentraloksigen

3) Memasangflow meterdan humidifier

paclatabung
udaratekan/ sentraludaralekan.

4) Mengaluraliran02 dengancaremenrbukaflow nreter

sesuaikebutuhan.

q\
Memasangslarrg02 padabotoltrurnidrfier
udara

6) MengaturaliranuCaradengancaranrenrbuka
flow
metersesuaikebtrlulrarr

7 ) Mcnyamhurrg
slanEinspirasipadaT/V ko,rektor

8) MemasangslangexpirasipadaTlr' konektot

t38
e)Mengobservasiuap Carihumidifier
10) Menrasang;
TA,/korrektorke F'l-T j
f-u 14
 IN S TB UM EN
: c 1
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKA!{ KEPEF.AWATAN
( STANDARVI )
PETUNJUK : BERITAND.A1 B|LA KEGIATANDILAKUKAN
BER|TANDA O BiLA KEG|A.TA.N
TIDAKDILAKUKAN.

J=T{IS KEGIATAT{ ASPEK YANG DII'JILF.I

I i O",*UU', KETERANGAN

I 1) Melakukanobservasidan mendokumentasikan
:

a) Tens i.nadi ,p e r n a p a s a n

b) Tidalvoiurne

c) Sekresiyang keluar(umlah.warrra.konsistensi
bau).

12) Cuc i langan.

Total

T OT ,A L

5 X (7 + 2 +121

tcu is

139
 : C .l
INSTRUMEN

INSTRUMI,NOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER4WATAN ( STANDAR,VI )
PETUiJJUK : EERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
BER|TANDA O SILA KEGIATAI.J
TIDAKD|LAKUKAN

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

Me!akukan a. Kriteria persiapan:

pemantauanCVP
1) Persiapanalat

a) Waterpas

b) Cairanisotonic

2) Persiapanpasien

Pasiendiberitahutentanglindakanyangakanclila-
kukan

b. Kr it er iapelak s an a a n

1) Cuc i t angan

2) lv'iengganti
cairaninfirsdengancairanisotomicbila
yang lerpasangcairanhypertonic.

3) t,4emperc,epat telesaninfusuntukmenilaikelancaran
. alir anc air an.

4 ) M enghent ik aar rl i r a nc a i r a nk e p a s i e nd e n g a nc a r a
memutarthreeway stopcock

Mengalirkan cairaninfuskearahmanometersamoai
setinggi20 cm H20 diatastitiknol

6) M enghet ' lik aca

n i r a ni n f u sy a n gn r e n g a I kr e a r a h
manometerdenganmengunciinfusset.

7I Mengalirkancairandarimanometerdengancara
nremutarlhree way stop cock.

8) MsnontukantitikO padamanomet€r dengancara

mengukurantarainterkostal4 pada garismid axilla
menggunakanwator pas.

e)Menunggusampaicairandalammanometertidak
lurunlagisarnbilmemperhatikan
adanyaundulasi
yang sesuaidenqaniramapernaoasan

10) M enghilungnit a i C V p

11) Menoalirkan
kembalitetesaninlusmenujupasien

r40
l /i [! 16
 INSTRUMEN
: C 1

INSTRUMENOBSERVASI
IETAKTT|NDAKAN KEPERAW.ATAN
( STANDARVr )
PETUNJUK: BEFITANDA1 BILAKEGIATAN
DII-AKU'GN
BERITA.NDA
O BILAKECIATAN
TIDAKDILAKUKAN

i{o.! JENIS KEGIATAN ASPEKYAi{G DINILAI OBSERVASII KETERANGAN

12) Mencatatresponpasien

13) Merapikanalat

14) Cuci tangan

Total

TOTAL
P RO S E NT A S E = X 10o% = -_-_-----%
5x12+1+14)

rc u : 1 7!

t4l
 INSTRUMEN
: C I
INSTRUMENOBSERVA5I
PETAKSAF{AANTINDAKAN KEPEFAWATAN( STANDAR VI
)
PETUNJUK : EEIltTAi.tDA 1 Bti-A KEGIA.TAN
D|LAKUKAf.J
BERITAi.iD,AO S|LA KEGIATANTIDAKDILAKUKAN

No. JENIS KEGHTAN ASPEKYANG DINILAI OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4ls
10 lfielakukan a. Kriteria persiapan :
pemerlkcaanEKG
1) Per s iapanala t :

a) Alal monitorEKG lengkapdan siap pakai

b) Kapasalkoholdalamtempatnya
c) Jelly EKG
d) Kapasftasalembat:

2) Persiapanpasien

a) Pasien/keluargadiberipenielasanlentangfinclakan
yang akan dilaktikan

b) Posisipasiendiaturterlentangdatar

b. Kr it er ia pelak s an a a n:

1) Cuc i t angan

2) Membukadan rrrckrrrt-roarkal pakaianbagia63q"r.

Bilapas ienm e r n a k a i j a nlra n g a n ,g e l a n gc l a nl o g a n r
lain,dilepas

3) M em ber s ihk a n k o t o r a nd a n l e n r a kr n e n g g u r r a k akna _

pas alk ohol p a d a d a e r a hd a d a .k e d u ap e r g e l a n g a n
t angandan k e d u at r r n g k adl i l o k a spi e m a s a n g a n . | a n -
s et elek t r oda .

4) MengoleskanjellyEKG pada pcnnukaanetektroda

Bil: t idakada j e l l y .g u r r a k a rkra p a st r a : a t r .

5) Memasangmansetelektrodapada kedrrapergelang_
an tangandan keduatungkai

6) Memasangarde

7) M enqhidt r pk am
n o n i t o rF K G

B) lvlenyambungkabel EKG pada kecluapergelangan

langandan keduatunqkaipasien.r,ntukrekamekstri
m it aslead ( lea dt , l t , l l l . A V R , A V F ) d e n g a nc a r a s e b a -
gai berikut:

- W ar na m er a hp a d at a n g a nk a n a n '
Warnahijaupadakakikirt
- Warna hitanrpadakaki kanan
- Warna kuningpadatangankiri

9) lviemasang
alektrodadada untukrekamarr
procardial
l€ad

142
t 't 8
 INSTFUMEN
: C 1

IT.{STRUMEN
OBSERVASI
PETAKSANAAN TTNDAKAN KEPERAWATA_N( STANDAR.VI )
PE"!-UNJUK : BERI TANDA 1 Bii-A KEGIATAII.I
DILAKUKAN
BER!TANDA O BIi} KEGIATANTIDAKDILA,KUKAN

No. J E NI S K EGIA T AN OBSERVASI KETERANGAN

1 2 3 4 5

10) M elak uk anka l i b r a s1i 0 m m d e n q a nk e a d a a n2 5 m i l l /

volUdetik

11) Membuatrekamamsecaraberurutansesuaidengan
pilihanleadyang terdapatpadamesinEKG.

121Melakukankalibrasikembalisetelahperekaman
selesai

1 3 )Memberiidentitaspasienpadahasilrekamam: nama,
untur,tanggaldan jam rekaman'l
sertanomorlead dan
nomorrekammedik

14l. !t4erapikan
alat-alat

15) CL: cti angan .

Sub Totai

T ot al
I t ir r
P r os ent as €

TOTAL
P RO S E NT AS E
5 x (4 + z + tsi

.tcuI 1e

143
 INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAANTINDAKANKEPERAWATAN

DI R.UANGPERINATOLOGI

t45
 DAFTARJENIS KEGIATANPERAWATAN YANG Di OBSERVASI
D I R U ANG PERINAT OL OGI

KEGIATAN Jumlah butir

yang dinilai

M e n i mb a n g b e ra t b a d an bayi r---- 1{
M ema n d i ka n b a yi t 3sl

M en g g a n ti p a ka i a n b a yi | 1 .1
M e mb e ri mi n u m b a yi f 601
Me n g u ku r su h u p e r re ctal i*l
M e mb e ri ka n ca i ra n ve na denganjar um ber sayap f--a
M e n yi a p ka n & me ra w at bayi dengan ter api blue light | 1s-l
Me n yi a p ka n b a yi d e n g an tindakan lum bal fungsi I- ,Bl
Me n yi a p ka n d a ra h b a yi untuk pemer iksaanASTRUP f- 1sl
M e ra w a t ta l i p u sa t b a y i t- 1il

J UMLAH

t46
 r\o I n\.rfYiEtt

INSTRUMENOBSERVAS!
PELAKSANAAN fiNDAKAN KEPERAWAI4N( STANDAR
Vi }
PETUNJUK : BERITANDA 1 BII.A KEGIATANDII.AKUIqN
BERI TANDA O Eii-A KEGIATANTIDAKDILAKUKAN

J E NI S K E G I A T AN AS PE K Y A T{ G D IN ILA I OB S E R V A S I

Menlmbangberai Kriterla perslapan

badanbayl.
1). Persiapanalat

a). Timbanganbayi
b). Buku catatan
c). Kain pengalastimbangan

2). Persiapanbayi

Bayi diselimutidengankain khusus/ dibedong.

b. Kriterla Pelaksanaan

1) . Cuc i langan
2r. Timbangandiberikain pengalasdan siapdipakai.
3). Timbangandisteldenganangkapenunjuk padaangkanol.

4). Selimutdan pakaianbayidibuka,dibaringkan

di atas
timbangan.

5). Hasilberalbadandicatatpada buku

6). Bayi dirapihkandan dibaringkan
kembaliCitempattidur.
7). Alat-atatdibereskan
8) . M enc uc it angan

SubTotal

Tot al

TOTAL
PROSENTASE
' 5 x (3 + 1 + 8i

t4 7
 IN S TR U M EN
: C 1

INSTRUfriEN
OBSERVASI
PEIAKSAN.AAN TINDAKAF{ KEPERAWATAN
( STA,NDARVt }
PETUNJUK : BER|TANDA 1 BiLA KEGiATA|JDILAKUKAII
BERITANDA O BII-A KEGIATANTIDAK DiL,A.KUK.AI'I

N o . JENIS KEGIATAN A SP EK Y A N G D IN ILA I OBSERVASI K E TE RANG AN

1 I t i il- 5

1 Me man dikanb ay i a Kr ite r ia p e r sia p a n

1 ) M e ja m a n d i kh u sus
2) Handuk
3 ) Po p o k a ta u h a n ciukbersi h untuk al as mandi
4) Waslap
5 ) Sa b u n m a n d i d a lam tempatnya

6 ) Ka p a s le m b a b ( yang tel ah di seduh dengan ai r mendi di h

d a la m te m p a tn ya ).

7 ) Ka p a s ke r in g d a lam tempatnya
8 ) Ka p a s a lko h o l d a lam tempatnya
9 ) M in ya k b a yi ( b a b y oi l ;
10) Ember tet'tulup rempat pakaian kotor
1 1 ) T e m p a t sa m p a h berl utup tempat pakai an kotor
1 2 ) T e m p a t sa m p a h berl utuo
1 3 ) Du a b u a h wa sko m beri si ai r hangat
1 4 ) Be d a k ( ta lk)

b . Kr ite r ia p e la ksa n a a n

1 ) Pe r a wa t m e m a kai ntasker dan p:rkai ankl rrrsrrsdan nren-

cu ci la n g a n

2 ) Pin tu d a n je n d e la di tt:tup

3 ) Pa ka ia n b a yi ctib uka

) Ba yi d ia n g ka t ke mej a mandi dan di i etakkanpada posi si

ya n g a m a n

5 ) M a ta b a yi d ib e r s i hkan memakai kapas l ernbab oengan

II ca r a m e n g h a p u s mul ai dari bagi an dal anr darr sel arrj utnya

m e n g a r a h ke lu a r . seti ap kal i usapan kapas harus di ganti .
Ha l ln i d ila k,u ka nuntuk me'tcegah kontami nasi anl ara mata
sa tu d e n g a n ya n g l ai n.
I
II 6 ) T e lin g a d ib e r sih k andengan kapas pembersi h seti ap kal i
I u sa p a n ka p a s h arus {i gantl -

II 7 ) M u ka d ila p d e n g an w asl ap serel ah bersi h di keri ngkan de

n g a n h a n d u k. Pa da saat m:rbersi hkan muka i ,emakai an

I
I
sa b u n tid a k d ia n jurkan karena soda sabun dapat meni m -
b u la lka n ir ita si p r rl a rnata rl arr ktrl i l rrrukab;rvi .

I 8 ) i( e m u d ia n ke p a ia bayi di i etakkan di atas l angan ki ri pera-

I wa t se ca r a h a ti- hatisahrrnidan bersi hkan ntenrakaiw asl al

I
I Pa d a sa a t m e n yabun, kepal a bayi di l aga agar sabun ti dak
m e n g e n a i m a la
ir ita si.
karena dapat meni mbul kan pedi h dar

IL Se te la h sa b u n b ersi h. kepal a di keri ngkandengan handuk.

PER I 2
148
 : C '1
lNSTRUiylEl.i

INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR
Vr )
PETUIT]UK
: BERITANDA 1 BILA Kf;GIATANDILAKUKAN
BERITANDA O BIIA KEGIATANTIDAK DILAKUKAN

JENIS KEGIATAN A SP EK Y A N G D IN ILA I OBSERVASI K = TE RATiG A. N

9 ) Pa ka ia n b a yi d ib u k a, l atu tangan, badan dan kaki di sabun

d a n d ib e r sih ka nd engan w asl ap basah.

1 0 ) Pu n g g u n g d isa b u n dengan menel ungkup/memi ri ngkan

b a yi.
Se - la m am e n ya b u n punggung dada dan i eher bayr ,ra:rs
selalu beracia di atas lengan kiri perawat.
Perawat memegang badan bayi secara erat.

1 1 ) Pu n g g u n g d ise ka dengan w asl ap basah, sabun

harus
b e tu l- b e tu lb e r sih dari sernrrabagi an tubuh terutama pada
d a e r a h lip a ta n . ka r ena soda sabun dapat ;nenl rrbul kan
r a sa g a ta l d a n ir itasi .

12) Bot c;rg Jan daerah perineum dibersihkan palinq

akhir.
Gunitalia dibersihkan dari bagian depan merruiibagan
belakang untuk mencegah kontaminasi koloran
dari
anus dan harus betul - betul diperhatikan mengingat
d a e r a h in i se r in g b asah dan*otor.

1 3 ) Se te la h b e r sih , tu b uh bayi cl i keri ngkandengan handuk

dan
se la n ju tn ya d ib e r i tal k.

' 1 4 ) T a li p u sa t d a n d a e rah sekel i l i ngnyadi raw at

1 5 ) Ku lit ya r r g te r la lu keri ng di ol esi mi nyak bayi serel ah i tu

p a ka ia n b a yi d ip a sang

1 6 ) Ba yi d ib a r in g ka n d engan i 'osi si sesuai dengan kebutuhan.

1 7 ) Ala t- a la t d ib e r e ska n, di kembal i kan ketempat semuta.

1 8 ) M e r r cu ci la n g a n

1 9 ) M e n ca ta t h a sil o b servasi .

SubTotal

Total

TOTAL
= - X100%
5X ( 14 +1 s )

t49
 INSTAUMEN
: C l

! }ISTRUI.TEN
OESE,RVASI
( STAI{DAR,V! )
FETAKSANAAN TINDAKAN KE['ER,A'W,4TAN
PETUNJUK: BERITANDA1 BII.AKEGIATAT.|DII-AKUIGN
E=RITANDA O 6iiA KEGIA.TAH
TICA{ DII.AKIJI.:AN

JENIS KEGIATAN ASPEKYANG DINILAI KETERANGAN

Menggantl a Krlterla pcnlrpan

pakalanbayl
l) Pedengkapanpakaianbayi (pop:k,guritada: baju).
2) Kain pengalasbayi
3) Kapas pembersihuntukcebokdan tetnpatkapas kotor.
4) Minyak (babycil) waslap.ek,hangatd;lant iempatnya.
5) Ember beflutupuniuk.pakaian kotor.

b. Kriterla pelaksanain

1) Cuci langan

2) Perawatmemakaipakalanlhusus

3) Popok basah/ kolor. dibuka / ditanggalkan

4) Bokongbayi dibersihkandengankapasbersih,kemudian
dilap denganwasliaphangat,drkcrirrgkan
<tan
diolesidenganbabyoit.

5) Pasangpopokbersihdan bilaperlubajubayidiganti.

6) Bayi dirapihkan. kembalidalamposisisesuai

dibaringkan
kebutuhan.

7) Alat-alatdiborsiirkan,
dibereskan
dandikembalikan
ke -
tempatsemula.

8) Cuci tangan

Sub Total

T ot al

TOTAL
P RO S E NT A S E = - xtoo% = --.-_----Y ,
5 x ( 5 + R)

P€RI
1s0
 INSTRUMEN C1

INSTRUMENOBSE,RI'ASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAW.4TAN ( STANDAR VI }
PETUNJUK : BERITAN)A I B[-A KEGTATANDtr-AKUfGN
BERITA.NDAO BILA KEGIATANT|DAKDiI-AKUKAI{

JEitIS KEGIATATI ASPEK YAI{G DII'JILAI OBSSR.VASI

a . M e n g g u n a ka n se n dok / pi pet

1 ) Pe r sia p a n a la t

a ) . Pip e t / se n d ok l eh dal am keadaan bersi h.

b ) . Su su / m in u man yang di perl ukandi dal am tempatnya
c) . Air m a ta n g dal am tempatnya
d ) . Ala s d a d a

2 ) Pe r sia p a n p a sien

Posisi bayi. bagian kepala agak ditinggikan

3 ) Pe la kg a n a a n

a). Cu ci ta n g a n
b). M e m a ka i ce l emek dan masker
c) . M e m a sa n g al as dada bayi
< l) . tla yi d ip a n g ku peraw at,kepal a tebi h ti nggi dari badan.

e ) . M e n te r iksa suhu susu. dengan meneteskan susu pada

p u n g g u n g la ngan.

f) . M in u r r r p .a n
susu sesencl okderni sesendok secara per
la h a n - la h a r r.

g ) . Se le sa i p e m beri ansusu, bayi di beri ai r mal ang

secu
ku p n ya u n tu l ..membi l asstsa susu dal am mul ut.

h ) . M u lu t b a yi d i l ap dengan atas dada.

i) . Aa yi r tite n g kurapkandi bahu poraw at sambi l

di tepuk -
le p u k d ise kitar punggungnyasampai bersendaw a.

,) . Ba li d ir a p ih kan.
k) . Ba yid ib a r in gkan dengan posi si kepal a cl i mi ri ngkan.
0. Cu c.ila n g a n

m ) . Pe r a wa t m e ncatat respondan j uml ah susu yang

di .
r n ir r u m p a Ca bayi .

n ) . /\la t- a la td ir arri hkan.

b. Mengurrakanbotol susu

1). P,rrsiapan
alat

.rl. Bololdarrdot yanltlertutupsterilyangtelahc,iisr susu.

h). Air matangdatamtempatnya
r:). Sendokteh
d). Alasdada

l5r
 E
INSTRUMEN
: C l

INSTRUMi,N OBSI,R,VAST
PEIAKSAF€AAN TINDAKAN KT,PER,AWATAN( STANDAR VT)
F
PETUI-UUK : BEFiITAiIDA i SILA.KEG|A-TAItC|LAKUKAN
EEFiiTA$IOA.O EILA KEG|ATAN
TIDAKDiLA.KUI<AN F
JENiS KEGIATAN AS PE K Y A N G D IN ILA I K E TE RANG AN $
< t, Peisiapanpasien
E
Bagiankepalalebihtinogidaripada
bagiantubuh.

Pelaksanaan T
a).
b).
c).
d).
Cucilangan
Memakaicelemekdanmasker
Momasang alasdadabayi
Bayidipangkuperawat.
kepatahbih tinggidari badan
n
e). Memeriksa
suhusu3udengancar; meneteskan
padapunggung
tangan.
susu E
Se le sa i m e mberi kansusu.bayi di beri ai r matang se-
cu ku p n ya u ntuk membi l assi sa susu dal am mul ut. t
s). M u lu t b a yi d i l ap denganal as dada
h). Ba ;' i d ite n g kurapk3ndi bahuperaw atsanrbi t di tepuk -
le p u k d ise ki tarpunggungnyasampai bersendaw a.

r ) . Ba yi d ir a p ihkan
i). Ba yi d ib a r ingkandenganposi sikepatadi mi ri ngkan.
k) . Cu ci ta n g a n

r). Pe r a wa t m e ncatalrespcndan j unrl ahsusu yang di -

rninum

M e n yu su l b a yl la n gsung pada l bunya

1 ) . Pe r sia p a n

a ) . Ka p a s b u la t yang di rendarrr
di dal arnai r mal ang
b ) . Be n g ko k u ntuk kapas kotor

2). Perslapanpasien

a). Bayldiropihkan
b). Bayidicocokkan i.tniirlasnya
c). lbu dibcritalru
di. lbu disiapkan dalamkeadaan bersihdan rapih.

' : | - ---
 IIISTRUMEI'J
: C 1
INSTRUNTENOBSE,RVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAW.qTAN
( STANqAR VI i
PETUNJUK: EERI TANDA 1 BILA KEGIATAN
DILAKUKA.N
BERITANDA O B!I-AKEGIATAN
TIDAK DILAKi.Ji<AN

JE NI S K - G I A T A N
A SP EK YA TTGD IN ILA I
OBSERVASI

4). Peiaksanaan

a) . Cuc it angan
b). Bayidigantipakaiannya bilakotor/ basah
c). Beratbadannyaditimbang, dicatathasitnya
d). Bayidibawadan diberikankepaciaibu
c). lbu disiapkandalarnposisidudukyang
nyaman.

Q. Air susuibu diperiksaapakahmemancardengan

baik
atautidak

9). Putingsusudan sekitarnya

dibersihkandengank,apas
yangsudahdirendamdengan
air malang.

h). Ba.yidisusukandengancara
bergantianpayudara
kiridan kananmasing-masingselama10 mlnit,

i). Selesaimenyusuimututbayidibersihkan
dengan
kapaspembersih.

sekitarnvadibersihkandensan
kapas
' ijltn rti;'dan
k). Bayidiangkat,ditengkurapkan
diatasbahuperawat
atauibunyasar.,,bil
ditepuk_tepuk
punggungnya agar
s endawa.

l) . Ba yi d a n ib u d ir a p ih k an

m ) . Ba yi d ike m b a lika n ke kamar

bayi

n) Ba yi d iiim b a n g . h a silnya di catat

dan di bandi ngkan
o e n 9 a n h a sii p e n im b angar,yang
perl ama.

o ) . Bila p a ka ia n b a yi b a sah
/ kotor di ganl i

p ) . Ba yi d ib a r in g ka n d e n gan
kepal a di mi ri ngkan.

To ta l

100 %

PERI 7

t53
 IIIISTRUMEN: C I

I NSTRUMEI\{OBSE,RVASI
( STANDARV( )
PETAKSANAAN TINDAKAN KEFER,AV.'ATAI'J
PETUNJUK : BERITAT\|DA i BiTA.KEG|ATANDI,IAKUT.Ai.I
EERITA'\DA O SILA KEGIAT.T.I
TIDF.KDiI}XUI(ATI

JENIS KEGIA-IAN ASPEKYANGDINILAI

i'longukursuhu Krlteria perslapan

per reetal
1) Termometer dalamkeadaansiappakai
2) VaselinI minyakdalamtempalnya
3) tsongkok
4) t-aruiansabun,larutandesinfektan.
airbersihdalanrrem-
patnya
5) Kain kasa / kertasI lap pengering
6) Kapascebok dalamtempatnya
7) Memberipenjelasan kepadakeluarga

Kriteriapelaksanaan

1) Cucitangan

2) Bayidibaringkan
dalamposisitetentarrg/di
rrrirrrrgkan
se -
demikianrupa,agaranusmudahdicapai(posisisim).

3) Popckbayidibuka,laludaerahanusdibersihkarr
denoan
kapascebok.

4) Termometer diperiksa,apakahairraksatepatpaclaangka
nol.laluujungnyadiolesidenEanpelunras.
Selanjutnya termometer dimasukkanmelaluianussar,roai
batasair raksa(sekurang-kurangnya2 cm).
Setelah3 - 5 menit,lermometerdiangkatdan tangsungdi -
bacadenganteliti.kemudian hasilnyadicatatrlalamsralus
bayi.
Popoknyadipasangkemudian posisibayidr aturkembali.

5). Termometerdicelupkankedalamlarutansabun, dilap

dengankertastissue,laludimasukkandalamlarutanoes_
infektan. Selaniutnyadibersihkan
denganair bersihdan
dikeringkan.

6). Ak laksaditurunkan
kembalidantermorrteter
diletakkan
padalempatnya, sertasiapdipakauntukbayiberikutnya.

SubTotal

Total

TOTAL
PROSENTASE x100%
5X ( 7 +. : - l '

PERI 8
 INSTf,UMEN
: C 1

INSTRUMENOBSER,VASI
PEIAKSANAAN TINDAKAN KEPER.A.W,4TAN
( STANDARVi }
PETUi{.!UK : EERITANDA 1 Eiij KEGIA.TAN
D|LAKUMN
BERITA.NDAO BILA KEGIATANTIDAKD|!-AKUKAN

JFT{IS KEGIATAN AS PE K Y A N G D IN ILA I OS S E R V A S I

Memberikancalran . I a Krlteria persiapan

vena dengan jarum
bersayap 1) Standarinfus
2) Cairanyangakandiberikan
3) Infusset jarum bersayap/ wing needle
4) Kapcs
5) lJkonol 70 %, betadin
6) Kasasteril
7) Gunting
8) Plester
9) Pengalas
10) Eengkok
| 1) Keluargadiberipenjelasan

b, Kriterlapelaksanaan

1) Cuc it angan
2) Disiapkanareayangakandipasanginfus
3) Menteriksaulangcairanyang akandiberikan
4) Menusukkan intusset kedalambotolintus
5) Keluarkanudaradalamslanginfus
6) Menentukan venayangakanditusuk
7) Pasangpengalas
8) Desinfeksiareayangakandi tusuk,

9) Meminta ba,iii;aiisaiuorangperawatuntukmet2kukan
fiksasi

jarum bersayappadavenayangtelahditentukan.
10) lv'lenusuk

11) M enut upbagiany a n gd i t u s u kd e n g a nk a s as l e r i ly a n g

sudahdiberikarrbetadin

12) Menghitung
jumlahletesan.sesuaidengankebutuhan.

13) Memperhatikan dan mencatat,espon

pasien
t4) Pasiendirapihkan
15) Alat-alatdibereskan
16) Cucitangan

Sub Total

Total

TOTAL
PROSENTASE _:_ x 100 %
5 X (1 1+ t6)

PER I | 9
15s
 il.JSTRUMEll
: C !
INSTRUMENOESERVASI
PEi-AKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN( SrAN*DARvr )
PETUi'IJUK: 3trR:TAI.iDA 1 BILA KEGiATAi.tDiiSKUKAN
5ER!-,ANDA C 6iLA KEGIATA}J TIDAKDILAKUKAN

JENIS KEGIAT'Ai{ ASPEK YAigG DINILAI BSERVASI

Menylapkandan I a. Kriteriapersiapan
merawatbayl
I
denganterapl tl Larnpuneon/ btueieht terapi
I
blue llght. 2) Tempal tidurbayi denganperatatan
I
3) Kain kasa
4) Plester
5) Kain penutuptempal lidur.

b. Krlteriapelaksanaan

1 ) Cu ci ta n g a n
2 ) Bu ka Ca n le p a s pakai an bayi
3) Tidurkan bayi ditemJ;at tidur
4 ) M a ta d ilu tu p d errgan kai n kasa
5 ) T e m p a t lid u r d itutup rl cngan kai n sel ubung

6 ) L a m p u d ih id u p kan dan di arahkan pada tempal ti cJurbavi

7 5 - 1 O0cm d ari l enrpat ti dur bayi .

7 ) Ob se r va si r e sp on bayi
8 ) Cu ci ta n g a n

9 ) Ca ta t ia m / ta n ggal ti rrdakandan hasi l penga,natan.

1 0 ) Clci ta n g a n

SubTotal

T oial

TOTAU
PROSENTASE
x100% = --------- %
5X ( 5+ 1 0 )

P ER I 10
156
 INSTBUMEN
: C 1

INSTP.UME,N
OBSERVAST
PETAKSANAANTINDAKAI.JKEPEB4I1/AT4ry
( STANDARVI )
PFTUI'iJU'r( : BERI TAI'JDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
BER!TAI.JDAO BILA KEGIATANTIDAKDiLAKUKAN

JEi'I!SKEGiATAii ASPEKYANGDINILAI KETERANGAN

Menyiapkanbayi a. Persiapan Alat :

dengantindakan
lumbalpungsl
1. Ba ki I b € r isl al at-al atsteri l :
a) Sarung langan
b) Duk lubang
c) Lidi kapar
d) Kain kasa
e) Kapas kering
l) Jarum lumbal lengkap dengan mandrinnya

S) Spuit 2 cc dan 5 cc
h) Manomet-.r liquor
i) Bolol kecil tempat cairar.rliquor

2. Bakill berisialat-alattidaksteril
a) Yodium3 %
b) Alcohol70 %
c) Obat-obatan
sesuaikebutuhan
d) Botol kecit2 buah (untukNonnoand pandy)
0 Plester
S) GuntingVerband
h) Ben-okck

Persiapanpasien :
t. Menrberikanpenielasankepadakeluargabayl
2. Mengaturposisibayi

Pelaksanaan
Krileria :
1. Perawatmencucitangan
2. Daerahbokongbayiditutupdenganpopok
3. Perawatnrenekukbagiantengkuk.tutuidan
dagu hamplrketemu
4. Dokler melaksanakanlumbalpungsi
5. P€rawalmenyiapkanbahanpemeriksaan
llquor
7. Pasiendirapihkan
8. Alat-alatdirapihkan

157
 INSTRUMEii
: C 1
I NSTRUN€EFT
OSSE,RVASI
FETAKSA}!.AANTIND.AKANKEPERA!!'ATAN( STANDARvI )
PETUNJUK : EER| T^r\iDA 1 tslLA i.i=ctA.TAi.iDiLA.KUi(A.t{
SE.S|TANDAO E;LAKEGiATANTIDAKDIiIKUKAN

JEI{IS KEGIATAN A SP E K Y A N G D IN ILA I

Menylapkan darah a Kriterla perslapan

bayl untukpemerik
aa?nastrup l) Persiapanalat
tsakiberisi:
a) Spuit2 cc berisihepa;in0,1 cc
b) Kapasalkohol70 % daiarntempatnya
c) Kain pengalas
d) Gabuskecit
e) Eengkok
f). Plester
g) Guntingverband

2) Persiapanpasien
Keluargadiberiperrjelasan yangakandilakukan.
tindakarr

b. Kriteriapelaksarraarr

1) Cucitangan
2) Pasangkainperrgalas
padadaeralryanoakenditustrk.
3) Arleridiraba,bilasudahjelasclidesirrteksi
dengankapas
alkohd.tunggukering.
4) Udaradikeluarkan rJarispuit,jarunrditusukkan
ctengan
posisitegaklurussanrpaimenembusarteri.
Bilapengisapterdorong keatasolehtekananartericlari
daraharteri,pengisaptidakbolehditarik
5) Setelahjumlah darah cukup,jarum dicabutdan bekas
tusukandiiekandengankapasalkoholselanra5 menit
kemudiandiberiplester.
6) Udaradidalantspuitdikeluarkan
ujurrgiarumdi tutup
dengangabus
7) Spuityang berisidarah,diberietiketlengkapbersama
formulirlengkapdikirirnke laboratoriunr.
8) Pasiendirapihkan
9) Alat-alatdirapihkan
10) Cucitangan
11) Mencatatlindak::-d.rnresponpasien

SubTotal

Total

TOTAI.
PROSENTASE
x1(r% = --'-'-'-'"/"
s x (I 11)
158
FERI ; l'1
 INSTRUMEN lt

INSTRUMEN CBSER,VASI
PETAKSANAANTINDAKAN
KEITERAWATAN
( STANDAF.
FETUNJUK : SEFITAI,JDA
u)
] !i"4 KEGtATAnjDILAKiJKATT*
B EF I T AN D A O SiiN KEGIA.TAIIJ
IIDAK DILAKUKAN

J E f iI S K SGIA T AN
A S P E K Y A ITG D II{ILA I
K ETERANG AN

Me rawa tt ali pus al a . Kr ite r ia p e r siapan

bayi
Bim b in g ib u m empersi apkan
atat

' !) L id i ka p a s
s teri l
2 ) Ga a s ste r it
3 ) Aiko h o t 7 0 %
4 ) Aq u a d e st

b . Kr ite r ia p e la ksanaan

M e m b in r b in gib u mel aksanakan

1 ) Cu ci la n g a n
2 ) M e m b e r sih kandaeral t
seki l ar tal i pusal
3 ) M r ;r 1 1 ;g 1 ;n 31rrr
l rrl ikapas (trl antl )ahal kohol
7O %
4 ) Ka sa ko to r di engkat.sebel urnnya
di basahidengan
a q u a d e st
5 ) I a li p u sa t d i<l esi ni r:ks| (l e'qatl
kasa al koholdan
d ib ,r r g kls
6 ) Ob se r va si d an cal al resl ron
bayi
7 ) fr a sa n g g u r it a
8 ) Cu ci la n o a n

S ub T ot a l

T ot al

P RO S E N T AS E TOTAL

-_x 100 % = '---

5 x (i-;.E -"" %
)

PER I 1 3

t59
 P=NUTUP

PencrapanStanCar Peiayanan& Siandar.isuhanKeperawatandi RS nrerupakan langkah

awal dai'i suatau proses yang paniengun'rukmenujupelaksanaanprogramAkreditasiRS. Oleh
karenanyapenerapanstandariersebutperluc!ukungarr m€nejemenpetaylnankeperawatan secara
profesionaldengankesadarandan pemahaman yangtinggidar!perawaipelaksana
terhadapperan
dan fungsinyasebagaipemberiasuhankeperawatan.

Melalui pelaksanaanevaluasisecarateraturdan keseimbangandapat diperolehtinqkar

dan mutu pelavanankeperawatan
keLe:'hasilan yang sesungguhnya
serta teridentifikasi
masalah
dan kendalayang memerlukanupayapembinaan selanjutnya.

t6t