BERITA ACARA PENGUKURAN PAPARAN RADIASI

No Dokumentasi : 7982CT0127 / INSTALASI / Date 14-Oct-21

Data Pelanggan/Rumah Sakit
1 Nama Rumah Sakit : RSUD AJI BARANG
2 Alamat Rumah Sakit : Jl. Raya Ajibarang - Pancasan, Panciumbul, Pancurendang, Banyumas, Jawa Tengah, 53163
3 Nama Pendamping Pengukuran : Emty Kurniasari
4 Jabatan Pendamping Pengukuran : PPR
Data Importir
5 Nama Importir : PT. GE Operations Indonesia
6 Alamat Importir : South Quarter Tower B, Lt 18, Jl. R.A Kartini Kav 8, Cilandak, Jakarta Selatan 12430, Indonesia
7 No Izin Importir :
Data Alat
8 Jenis Alat : CT Scan
9 Model Alat (co. optima 660) : Revolution ACTs
10 No Model : B75542AM
11 No Seri Alat / Gantry : 95551BG8
12 Tahun Pemasangan : 2021
Data Sumber Radiasi
13 Sumber Radiasi : X-Ray Tube 24 140
kV Maksimum :
14 Jumlah Sumber Radiasi : 1 25 200
15 Tipe Tabung : MX135 CTX 26 mA/mAs Maksimum :
16 Nama Pabrik : GE Fokus Besar :
17 Tahun Pembuatan : 2021
18 No Model Insert Tabung : XRC-2031 mm 0.6 m
19 No Seri Insert Tabung : 1H906 27 x Fokus Kecil :
20 No Model Housing Tabung : 5543329 pada kV
0.8 mm x m
21 No Seri Housing Tabung : 21H055
22 No Model Generator : 5555500-3 Filter Inhirent pada kV
23 No Seri Generator : 303730BT6 : m
1.1 mm
Al Tambahan : m
mm Al
75
Data Pengukuran
28 Tanggal Pengukuran : 14 September 2021
29 Alat Ukur/Surveymeter
a. Merk : Thermo Scientific
b: Type : Radeye G20-10
c. No Seri : 52136
d. Tgl Kalibrasi ulang : 07 Juni 2022
30 Tegangan kerja : 120 kV 200 mA/mAs 8.64 s
31 Bukaan kolimator : 10 mm
32 Beban pengukuran : Phantom air
Hasil Pengukuran paparan radiasi lantai atas dan bawah (Jika ada)
Hasil Pengukuran ruang atas : < 1 uSv/h
(50 cm dari lt. atas)
Hasil Pengukuran ruang bawah : < 1 uSv/h
(170 cm dari lt. bawah)
Hasil Pengukuran paparan radiasi di sekeliling ruang alat

Area Kerja : Hasil pengukuran < 2.5 µSv/h

Area Publik : Hasil pengukuran < 0.25 µSv/h

Hasil pengukuran paparan radiasi masih dalam batas aman bagi pekerja radiasi dan masyarakat umum

Aji Barang, 14 OKTOBER 2021 Mengetahui,

Ka. Instalasi Rumah Sakit

Deni Triyanto
Petugas Proteksi Radiasi (PT GEOI)
NAMA PPR (…………………………………)
036446.213.00.230919

NO SIB
PPR
LAMPIRAN HASIL PENGUKURAN DAN DENAH RUANG ALAT

note:
Masukkan hasil pengukuran dengan mengambil nilai paparan terbesar mulai dari jarak 30 cm hingga 2 m Panah Kuning untuk jarak 30 cm
Satuan pengukuran dalam uSv/hour Panah Merah untuk jarak > 1.5 m

0.13 uSv/hr
(tembok)
Taman

0.2 uSv/hr (tembok)

0.2 uSv/hr (tembok)

0.13 uSv/hr (tembok) 0.25 uSv/hr (kaca PB)

0.13 uSv/hr (tembok) 0.25 uSv/hr (kaca PB)

Taman 0.26 uSv/hr (pintu)

0.26 uSv/hr (pintu)

R.Ganti Ruang X-ray '*Paparan menggunakan sinar X 120 kV, 200 mA, 8.6 seconds
0.18 uSv/hr 10 mm thickness
(tembok) *Ukuran Ruangan Panjang 7.1 meter
0.12 0.12
Lebar 4.75 meter
0.18 uSv/hr uSv/ uSv/ tinggi 3 meter
(tembok) hr hr
(tem (tem
bok) bok)
 LAMPIRAN FOTO

Gbr. SN Generator Xray Gbr. SN Tabung Xray Baru

Gbr. SN Alat (DGS) atau SN Gantry (CT Scan) Gbr. SN Tabung Xray Lama
 PENGUKURAN KEBOCORAN TABUNG

Dose (rate) meter Kolimator

RTI Tertutup maksimal, tutup lagi dgn Pb bila perlu (masih ada
celah) SDD 100 cm
uSv/h
kVp-max mA s Latar
120 200.0 10 A Anoda 12.4
Setting
140 200.0 20 B Katoda 4.2
Spek*
1.36 1.00 2.00 C Depan 7.89
rasio
D Belakang 9.12
E Bawah 18.1

A B C D E
SDD(cm) 100 100 100 100 100
uGy.ukur
uGy/h.ukur 12.4 4.2 7.89 9.12 18.1
uGy/h.spek 12.40 4.20 7.89 9.12 18.10
mGy/h.spek mGy/h 0.017 0.006 0.011 0.012 0.025
0.017
(maks)

Keterangan
kV setting bisa ditentukan dari Kv max alat dikurangi 10%
mA seeting bisa diset minumum 1mA
Nilai mA kontinu jika tidak terdapat dalam spesifikasi pesawat, maka dapat menggunakan
pendekatan sesuai NCRP49 dimana untuk kVmax 100 kVp maka digunakan arus kontinu 5
mA, 125 kVp menggunakan 4 mA dan 150 kVp menggunakan 3,3 mA