HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(Association of Islamic University Students)

CABANG JAKARTA SELATAN
Sekretariat : Jl. Nurul Huda No. 35 RT. 01/RW. 04 Kampung Utan, Cempaka Putih, Ciputat, Tangerang
Telp. 021 7470 1701, http://hmi_jaxel.blogspot.com, http://lapmijaksel.blogspot.com
E-mail: hmimpo_jaxel@yahoo.com, lapmijaksel@gmail.com

LEMBAR FORMULIR
LATIHAN KADER I (LK I) HmI KOMISARIAT IPTIQ-IIQ
CABANG JAKARTA SELATAN

Nama Lengkap : ___________________________________________________

Nama Panggilan : ___________________________________________________

TTL : ___________________________________________________

Jenis Kelamin : ___________________________________________________

Daerah Asal : ___________________________________________________

Alamat Tinggal : ___________________________________________________

___________________________________________________

Perguruan Tinggi : ___________________________________________________

___________________________________________________

Fakultas/Semester : ___________________________________________________

Motto Hidup : ___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________
: ___________________________________________________
Alasan Mengikuti
LK I
___________________________________________________
___________________________________________________

___________, ________________2012
Nama lengkap & tanda tangan
 HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Association of Islamic University Students)
CABANG JAKARTA SELATAN
Sekretariat : Jl. Nurul Huda No. 35 RT. 01/RW. 04 Kampung Utan, Cempaka Putih, Ciputat, Tangerang
Telp. 021 7470 1701, http://hmi_jaxel.blogspot.com, http://lapmijaksel.blogspot.com
E-mail: hmimpo_jaxel@yahoo.com, lapmijaksel@gmail.com

Nomor :
Lampiran : -
Hal : Permohonan Izin Kepada Yang Kami Hormati
Bapak/Ibu Dosen ____________________
Di
Tempat

Assalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Semoga Allah senantiasa merahmati segala aktifitas kita. Shalawat dan
salam kita sampaikan kepada baginda Nabi Muhammad SAW beserta
keluarganya dan para sahabatnya.
Selanjutnya, berhubung akan dilaksanakannya Training (Latihan Kader I)
HMI Komisariat IPTIQ-IIQ Cabang Jakarta Selatan yang insya Allah akan
dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal :
Tempat :
Tema :

Untuk itu, kami memohonkan izin Kepada Bapak/Ibu Dosen bahwa yang
bersangkutan dibawah ini:

Nama : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..

Untuk sementara waktu tidak bisa mengikuti kegiatan perkuliahan

sebagaimana biasanya.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami
ucapkan terima kasih.
Billahi taufiq wal hidayah
Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb.
 Jakarta, ____________________

Panitia LK I
Himpunan Mahasiswa Islam (HmI)
Komisariat IPTIQ-IIQ

________________ __________________
Ketua Panitia Sekretaris Panitia