Pengurus Himpunan Mahasiswa Islam

Komisariat Persiapan Sri Sultan Hamengku Buwono IX

Islamic Association Of University Students
Sekretariat: JL. nDalem mangkubumen KT III. NO. 082220542225

Lembar Formulir Latihan Kader (LK I)

Himpunan Mahasiswa Islam
Komisariat Sri Sultan Hamengku Buwono IX

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
TTL :
Jenis Kelamin :
Daerah Asal :
Alamat Tinggal :
Perguruan Tinggi :
Fakultas/Semester :
Motto Hidup :
Alasan Mengikuti :
LK I
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

________________ , _____________________2017

______________________________________
Nama Lengkap & Tanda Tangan
 Pengurus Himpunan Mahasiswa Islam
Komisariat Persiapan Sri Sultan Hamengku Buwono IX
Islamic Association Of University Students
Sekretariat: JL. nDalem mangkubumen KT III. NO. 082220542225

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin
Kepada Yang Kami Hormati
Bapak/Ibu Dosen_____________
Di
Tempat,
Assalamualaikum Wr, Wb
Semoga Allah senantiasa merahmati segala aktifitas kita. Shalawat dan salam kita
sampaikan kepada baginda Nabi Muhammad SAW beserta keluarganya dan para
sahabatnya.

Selanjutnya, berhubung akan dilaksanakannya Training (Latihan Kader I) HMI

Komisariat Persiapan Sri Sultan Hamengku Buwono IX Cabang Yogyakarta yang insya
Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal :
Tempat :
Tema :

Untuk itu, kami memohonkan izin Kepada Bapak/Ibu Dosen bahwa yang bersangkutan
dibawah ini:

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................

Untuk sementara waktu tidak bisa mengikuti kegiatan perkuliahan sebagaimana biasanya.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan
terima kasih.
Billahi taufiq wal hidayah Wassalamu alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta_______________2017

Panitia LK I
Himpunan Mahasiswa Islam (HMI)
Komisariat Persiapan Sri Sultan
Hamengku Buwono IX

Nur Iskandar Gini Halimah

Ketua Panitia Sekretaris Panitia