Nomor : 030/SEC/ALSA-LC/USK/FH/A/I/2021 Darussalam, 13 Januari 2022

Perihal : SURAT PERNYATAAN

Lampiran: -

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Jabatan : Vice Manager of Mootcourt Department
Alamat lengkap :
No. Telp :
Nama Orang Tua/Wali :
Alamat Orang Tua/Wali :
No. Telp Orang Tua/Wali :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia membayar ganti rugi sebesar
Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah) apabila saya mengundurkan diri dari
kepengurusan Asian Law Students’ Association (ALSA) Local Chapter Universitas Syiah Kuala
periode 2020-2021 dengan alasan yang tidak jelas dan tidak dapat ditoleransi oleh Director
of ALSA Local Chapter Universitas Syiah Kuala.

Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini
dan tidak mengganti denda terhadap apa yang saya sanggupi dalam surat pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan. Demikian surat pernyataan ini saya buat
sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 13 Januari 2022

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

(...............................................) (.............................................)