Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPET
Jalan Raya Dempet- Gajah Km. 01 Kode Pos 59573 Telp (0291) 6904990
email: puskesmas_dempet@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Kepada
Yth Bapak/Ibu Pimpinan

di tempat
Perihal : Permohonan Izin Cuti

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Dempet menerangkan bahwa:
Nama : Saeful Krismanto
Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Dempet RT 001/RW 006 Kec. Dempet Kab. Demak

Dengan ini, yang tersebut namanya mengajukan permintaan cuti 3 hari kerja mendampingi istri
sedang sakit (Opname di Puskesmas Dempet), terhitung mulai tanggal 04 Mei sampai dengan 06
Mei 2021. Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di Desa Dempet RT 001/RW 006 Kec.
Dempet Kab. Demak.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 04 Mei 2021


Dokter UPTD Puskesmas Dempet

dr. Rusdi
NIP: 19660906 200604 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPET
Jalan Raya Dempet- Gajah Km. 01 Kode Pos 59573 Telp (0291) 6904990
email: puskesmas_dempet@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Kepada
Yth Bapak/Ibu Pimpinan

di tempat
Perihal : Permohonan Izin Cuti

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Dempet menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini, yang tersebut namanya mengajukan permintaan cuti ……hari kerja mendampingi
istri sedang sakit (Opname di Puskesmas Dempet), terhitung mulai tanggal ………...sampai
dengan ………….2021. Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di……………..
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak,…………………………
Dokter UPTD Puskesmas Dempet

dr. Rusdi
NIP: 19660906 200604 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPET
Jalan Raya Dempet- Gajah Km. 01 Kode Pos 59573 Telp (0291) 6904990
email: puskesmas_dempet@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Kepada
Yth Bapak/Ibu Pimpinan

di tempat
Perihal : Permohonan Izin Cuti

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Dempet menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini, yang tersebut namanya mengajukan permintaan cuti ……hari kerja mendampingi
istri melahirkan (Opname di Puskesmas Dempet), terhitung mulai tanggal ………...sampai
dengan ………….2021. Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di……………..
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak,………………………….
Dokter UPTD Puskesmas Dempet

dr. Rusdi
NIP: 19660906 200604 1 013

Anda mungkin juga menyukai