SPO/PPI/…..
Tanggal Terbit : Ditetapkan
Direktur,
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Dr. Mutiara Arcan
SPO/PPI/…….
SPO/PPI/…….
Judul Kebijakan/SPO :
Nomor Kebijakan/SPO :
Tanggal Terbit :
Riwayat Review
Hasil Review*
Tanggal Review 1. Perlu Perubahan Review Selanjutnya
2. Tidak Perlu Perubahan
3. Dihapuskan
Koordinator/Maneger/Komite
Dilakukan Oleh: Terkait Tanda Tangan
Riwayat Revisi
Tanggal Revisi Sebelum Revisi Sesudah Revisi
Tanda
Tangan
Nama