DINAS PENANAMAN MODAL KOTA PEKANBARU

Jl. Cut Nyak Dien No.3, Tanah Datar,

Pekanbaru Kota, Kota Pekanbaru, Riau 28121
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pelayanan
Terpadu
Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kerja

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Riza Elvira, Amd. Kes
NIK : 1471014407980041
Tempat / Tanggal lahir : Pekanbaru, 02 Februari 1998
Tahun lulus : 2020
No. Surat Izin / STR : 05 14 5 2 1 21-3499789
No. Rekom organisasi profesi: 214/DPC/PATELKI/PKU/VII/2021
Alamat rumah : Wonerejo
Kel. Air Molek I
Kec. Pasir Penyu
Status / Instansi Bekerja : Karyawan Swasta/RS Sansani

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan Surat Izin Kerja Analis Laboratorium pada
Rs Sansani di Kota Pekanbaru yang berlokasi di Jl. Soekarno Hatta No. 501

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan

1. Surat permohonan pembuatan surat izin kerja
2. Fotocopy KTP
3. Pas foto 3x4 2 lembar
4. Fotocopy Ijazah dilegalisir basah
5. Fotocopy STR dilegalisir basah
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat Keterangan Sehat
8. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
9. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
10. Surat keterangan tempat bekerja

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas izin dan perhatiannya
diucapkan terima kasih

Pekanbaru, 30 September 2021

Pemohon

(Riza Elvira, Amd. Kes)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Riza Elvira, Amd. Kes
Nama Perusahaan : RS Sansani
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru,02 Februari 1999
Alamat rumah : Wonorejo
Kel. Air Molek I
Kec. Pasie Penyu
Pekerjaan : Karyawan swasta

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu adalah Benar.
2. Bahwa dikemudian hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau
pernyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dengan surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 30 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

(Riza Elvira, Amd. Kes)