K
EMENTRIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA MON MALEM
KECAMATAN INGIN JAYA KABUPATEN ACEH BESAR
Email : mismonmalem@rocketmail.com
Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km. 12.5 Desa Cot Suruy, Ingin Jaya

Nomor : NOMOR. MI.01.04.50/KP.01.1/106/2021 22 November 2021

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Imunisasi (BIAS)

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Wali Murid Kelas I, II dan V
Di Tempat

Berdasarkan Surat Pemberitahuan BIAS dari Dinas Kesehatan Puskesmas Kecematan Ingin Jaya
Nomor: 1148/PKM.II/AB/2021 dalam rangka pelaksanaan program peningkatan derajat
kesehatan anak sekolah/ anak didik maka dilakukan pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah
(BIAS) Kelas I.II dan V yang akan dilaksanakan pada.

Hari/ Tanggal : Jum’at, 26 November 2021

Tempat : MIS Mon Malem
Waktu : 09:00 s/d Selesai

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Kepala Madrasah

Ruwaida, S.Pd.I
NIP. 19690712 199403 2 004
Keterangan
1. Siswa/I sarapan terlebih dahulu
2. Siswa/I Kelas I, II dan V
3. Coret yang tidak perlu
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT IZIN ORANG TUA
Nama :
Kelas :
Nama Orang Tua/ Wali :

Dengan ini kami BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA anak saya, untuk dilakukan imunisasi
dalam rangka Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).

Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Aceh Besar,………………
Orang Tua/ Wali Siswa

( )