CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Definisi

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis

didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau

tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010).

CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana

ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan

samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan

metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia

atau azotemia (Smeltzer, 2009). Gagal ginjal kronik merupakan gangguan

fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan

tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan

maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah

nitrogen lain dalam darah).

B. Klasifikasi

Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju

Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m 2

dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut :

Derajat Penjelasan LFG

(ml/mn/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

1. Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

a. Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin

serum normal dan penderita asimptomatik.

b. Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah

rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum

meningkat.

c. Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

2. K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari

tingkat penurunan LFG :

a. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria

persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

b. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG

antara 60-89 mL/menit/1,73 m2

c. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59

mL/menit/1,73m2

d. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara

15-29mL/menit/1,73m2

e. Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau

gagal ginjal terminal.

 Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance

Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus :

Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )

72 x creatini serum

Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

C. Etiologi

Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit

vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris

sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes).

Penyebab GGK menurut Price, 2006; 817, dibagi menjadi delapan kelas,

antara lain:

1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik

2. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis

3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,

nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis

4. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,

poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif

5. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal

polikistik,asidosis tubulus ginjal

6. Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis

7. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

8. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli

neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah:

 hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung

kemih dan uretra.

D. Manifestasi Klinis

Menurut Brunner & Suddart (2005) setiap sistem tubuh pada gagal

ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan

menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala

bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi

yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai

berikut :

a. Manifestasi kardiovaskuler

Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi

sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema

(kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial,

pembesaran vena leher.

b. Manifestasi dermatologi

Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis,

kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.

c. Manifestasi Pulmoner

Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul

d. Manifestasi Gastrointestinal

Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia,

mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal

e. Manifestasi Neurologi
 Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan

tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku. Diseguilibrium

syndrome : Mual, muntah , kelelahan dan sakit kepala

f. Manifestasi Muskuloskeletal

Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop

g. Manifestasi Reproduktif

Amenore dan atrofi testikuler

E. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk

glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa

nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume

filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan

penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk

berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut

menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis

osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang

rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik

dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul

gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang

80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin

clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long,

2006, 368).
 Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang

normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi

uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan

produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia

membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

 F. Pathway

Infeksi Vaskuler Zat toksik Obstruksi saluran

Reaksi Antigen Hipertensi Tertimbu di ginjal Retensi urine

Suplai darah ke ginjal

GFR menurun (Bun & Kratin ) meningkat

CKD

Sekresi protein terganggu Retensi

Eritropoetin meningkat

Tekanan meningkat
Uremia meningkat Hb menurun

Volume intersisial meningkat

Pruritus Pucat , fatigue

Edema
Gangguan Intoleransi
Integritas Kulit Aktivitas
Kelebihan Volume Cairan
/Jaringan

Insufisiensi ginjal Gangguan

menurun Keseimbangan
Sesak saat bernafas
Asam basa
Angiotensi I
Produksi asam meningkat Pola Napas Tidak Efektif

Angiotensi II
Asam lambung menimgkat
Hipertensi
Mual muntah
Penurunan Curah
Jantung Anoreksi

Defisit Nutrisi
G. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

1. Konservatif

a. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

b. Observasi balance cairan

c. Observasi adanya odema

d. Batasi cairan yang masuk

2. Dialysis

a. peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak

bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial

Dialysis )

b. Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan

menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui

daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :

c. AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

d. Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke

jantung )

3. Operasi

a. Pengambilan batu

b. transplantasi ginjal
H. Pemeriksaan Penunjang

Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu

pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun

kolaborasi antara lain :

1. Pemeriksaan lab.darah

a. Hematologi

Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

b. RFT ( renal fungsi test )

ureum dan kreatinin

c. LFT (liver fungsi test )

d. Elektrolit

Klorida, kalium, kalsium

e. koagulasi studi

PTT, PTTK, BGA

2. Urine

a. urine rutin

b. urin khusus : benda keton, analisa kristal batu

3. Pemeriksaan kardiovaskuler

a. ECG

b. ECO

4. Radidiagnostik

a. USG abdominal

b. CT scan abdominal
 c. BNO/IVP, FPA

d. Renogram

e. RPG ( retio pielografi )

I. Pengkajian Fokus

1. Aktifitas dan Istirahat

Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur,Kelemahan otot dan

tonus, penurunan ROM

2. Sirkulasi

Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada,Peningkatan

JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub

3. Integritas Ego

Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan, Menolak, cemas,

takut, marah, irritable

4. Eliminasi

Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin

pekat warna merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung

5. Makanan/Cairan

Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi,

anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, Penurunan otot,

penurunan lemak subkutan

6. Neurosensori

Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan

Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan

 berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran,

koma

7. Nyeri/Kenyamanan

Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki , distraksi, gelisah

8. Pernafasan

Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal

Dyspnea (+) Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema

pulmonal

9. Keamanan

Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi),

petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit,

ROM terbatas

10. Seksualitas

Penurunan libido, amenore, infertilitas

11. Interaksi Sosial

Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya

J. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. penurunan haluaran urin,

retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

(NANDA)

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi

nutrien (SDKI D.0019)

3. Penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload (SDKI D.0008)

 4. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan (SDKI D.0056)

5. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kelebihan

volume cairan (SDKI D.0129)

6. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

(SDKI D.0005)

K. Intervensi

1. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan

natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal (NANDA NIC NOC)

Tujuan : pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan

pemasukan.

Kriteria Hasil :

a. Hasil laboratorium mendekati normal

b. BB stabil

c. Tanda vital dalam batas normal

d. Tidak ada edema

Intervensi :

a. Monitor denyut jantung, tekanan darah, CVP

b. Catat intake & output cairan, termasuk cairan tersembunyi seperti

aditif antibiotic, ukur IWL

c. Awasi BJ urin

d. Batasi masukan cairan

e. Monitor rehidasi cairan dan berikan minuman bervariasi

f. Timbang BB tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama

 g. Kaji kulit,wajah, area tergantung untuk edema. Evaluasi derajat

edema (skala +1 sampai +4)

h. Auskultasi paru dan bunyi jantung

i. Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah

Kolaborasi :

a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me ↑ COP

b. Awasi Na dan Kreatinin Urine Na serum, Kalium serumHb/ Ht

c. Rongent Dada

d. Berikan Obat sesuai indikasi : Diuretik : Furosemid, Manitol;

Antihipertensi : Klonidin, Metildopa

e. Masukkan/pertahankan kateter tak menetap sesuai indikasi

f. Siapkan untuk dialisa sesuai indikasi

Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
status nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi Menuru Cukup Sedang Cukup Meningk  Identifikasi perlunya penggunaan selang
tidak cukup untuk n Menuru Meningk at nasogastric
memenuhi n at  Monitor asupan makanan
kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat badan
metabolisme. 1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Berat Badan atau IMT  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika
1 2 3 4 5 perlu
3 Frekuensi makan  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
1 2 3 4 5 yang sesuai
 Hentikan pemberian makanan melalui selang
4 Nafsu makan
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
1 2 3 4 5
Edukasi
5 Perasaan cepat kenyang
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
1 2 3 4 5  Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi,
terjangkau
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan Curah Jantung Perawatan Jantung
Curah Jantung Observasi:
D.0008 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
jam diharapkan Ketidakadekuatan jantung memompa curah jantung
darah meningkat  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
Pengertian : Kriteria Hasil: curah jantung
 Monitor tekanan darah
Ketidakadekuata Memb Cuku Se Cuk Men
 Monitor intake dan output cairan
n jantung uruk p da up urun
 Monitor saturasi oksigen
memompa darah Mem ng Men
 Monitor keluhan nyeri dada
untuk memenuhi buru urun
 Monitor EKG 12 Sandapan
kebutuhan k
Terapeutik:
metabolisme
1 Tekanan Darah
tubuh  Posisikan pasien semi fowler atau fowler
1 2 3 4 5 dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai
2 CRT
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
1 2 3 4 5 memotivasi gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
Menin Cuku Se Cuk Men stres, jika perlu
gkat p da up urun  Berian dukungan emosional dan spiritual
Meni ng Men  Berikan oksigen untuk mempertahankan
ngkat urun saturasi oksigen >94%
 3 Palpitasi Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
4 Distensi Vena Jugularis
 Anjurkan berhenti merokok
1 2 3 4 5  Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan
5 Gambaran EKG Aritmia
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
1 2 3 4 5 intake dan output cairan harian
Kolaborasi
6 Lelah
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
1 2 3 4 5
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
aktivitas Observasi:
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat. mengakibatkan kelelahan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor pola dan jam tidur
Ketidakcukupan Menu Cuku Se Cuk Meni  Monitor kelelahan fisik dan emosional
energi untuk run p da up ngka Edukasi
melakukan Men ng Men t  Anjurkan tirah baring
aktivitas sehari- urun ingk  Anjurkan melakukan aktivitas secara
hari at bertahap
1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari- Terapeutik:
hari  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
1 2 3 4 5 stimulus
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah  Lakukan latihan rentang gerak pasif
1 2 3 4 5 dan/atau aktif
Menin Cuku Se Cuk Men  Berikan aktivitas distraksi yang
gkat p da up urun menenangkan
Meni ng Men  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
ngkat urun tidak dapat berpindah atau berjalan
3 Keluhan lelah Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
4 Dispnea saat aktivitas meningkatkan asupan makanan
1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas Pola Napas Pemantauan Respirasi
tidak efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
3x24 jam inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
memberikan ventilasi adekuat membaik . upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
Inspirasi Men Cuk Se Cuk Me
dan/atau urun up da up nin  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
ekspirisasi Men ng Me gka kondisi pasien
yang tidak urun nin t Edukasi
memberikan gka  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
ventilasi t  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
adekuat Terapi Oksigen
1 Dipsnea
1 2 3 4 5 Observasi:
2 Penggunaan otot bantu napas  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
1 2 3 4 5
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Mem Cuk S Cuk Me  Monitor integritas mukosa hidung akibat
buru up e up mba pemasangan oksigen
k Me d Me ik Terapeutik:
mbu a mb
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
ruk n aik
trakea, jika perlu
g
 3 Frekuensi napas  Pertahankan kepatenan jalan napas
1 2 3 4 5  Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
4 Kedalaman napas
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2
1 2 3 4 5 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat Terapeutik:
Pengertian : Kriteria Hasil:  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Kerusakan kulit Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk  Gunakan produk berbahan petrolium atau
(dermis dan/atau Menurun Meningk at minyak pada kulit kering
epidermis) atau at  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
jaringan (membran 1 Elastisitas kulit
mukosa, kornea, fasia, 1 2 3 4 5 Edukasi
otot, tendon, tulang, 2 Hidrasi  Anjurkan menggunakan pelembab
kartilago, kapsul sendi 1 2 3 4 5  Anjurkan minum air yang cukup
dan/atau ligamen) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Meningka Menurun  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
t  Anjurkan mandi dan menggunkan sabun
3 Kerusakan lapisan kulit secukupnya
1 2 3 4 5 Perawatan Luka
4 Perdarahan Observasi:
1 2 3 4 5  Monitor karakteristik luka
5 Nyeri  Monitor tanda-tanda infeksi
1 2 3 4 5 Terapeutik:
6 Hematoma  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
1 2 3 4 5  Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
  Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Dialisis Pada Diabetes Melitus.

http://internis.files.wordpress.com/2011/01/dialisis-pada-diabetes-melitus.pdf
diakses pada tanggal 16 Agustus 2018

Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam.
Jakarta : EGC. 2002

Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical
Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc.
2005

Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. Nursing

Intervention Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier. 2008.

Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC. 2012.

Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier.

2008.

Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide
to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2002

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.

Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2001

Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Edisi 1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Edisi 1. Jakarta : PPNI