Format Proposal IPE
Format Proposal IPE
Format Proposal IPE
00/PN/LPPM-SPMI
PROPOSAL
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LPPM-UBK
Sebuah Proyek Promosi dan Preventif Kesehatan Berbasis Kolaborasi Antar Profesi
(Interprofessional Education)
JUDUL KEGIATAN :
.................................................................................................................................
TIM DOSEN
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Ketua)
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Anggota)
TIM MAHASISWA
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
Bandung,
…………………………….. ………………………
NIDN : ……………… NPM : ...............
Menyetujui,
Ketua LPPM UBK,
mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan
ditulis dengan jarak satu spasi.
DAFTAR ISI
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Analisis Situasi
1.2. Permasalahan Mitra.
No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
Lampiran 2. Gambaran Interprofessional Education yang akan diterapkan kepada keluarga.
Lampiran 3. Peta Lokasi Kegiatan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra.
Lampiran 5. Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan untuk dibiayai sumber lain.
Lampiran 6. Rincian Anggaran
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal-hal berikut.
a. Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta dilengkapi dengan gambar/ foto.
b. Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.
No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI
Tuliskan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan ini, bisa instansi resmi pemerintah maupun
LSM atau lembaga bisnis dan lain lain. Serta sebutkan peran dalam kegiatan Interprofessional
Education ini.
12
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul.
Lampiran 2. Gambaran Interprofessional Education yang akan diterapkan kepada keluarga.
Lampiran 3. Peta Lokasi Kegiatan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra.
Lampiran 5. Rincian Anggaran
No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang sudah ditandatangani.
Biodata Ketua dan Anggota Program Penerapan Interprofessional Education di
Keluarga
BIODATA
1. Ketua
a. Identitas Diri
2
3
2. Anggota 1,2,3,4
a. Identitas Diri
…………………………..
Lampiran 3. Peta Lokasi kegiatan (menunjukkan jarak mitra dari Lembaga litbang Perguruan
Tinggi pengusul).
Peta Jarak antara Universitas Bhakti Kencana dengan Lokasi Mitra
No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Tim Dosen dan
Mahasiswa UBK untuk melaksanakan kegiatan Interprofessional Education,
............................................................................................................................................
No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
(………………………..)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Total Biaya Pengusulan .............
No Doc : 07.02.00/PN/LPPM-SPMI