LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IGK
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Umur : 8 tahun
• Tanggal lahir : 23/01/2013
• Agama : Hindu
• Alamat : Bangli
• No. RM : 15050870
• Tanggal MRS : 27/11/2021 pukul 11.25 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Bengkak pada lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke triage anak dengan keluhan bengkak pada lutut kiri sejak 2 hari yang lalu
(25/11/2021). Riwayat trauma/ jatuh sebelumnya tidak ada. Nyeri ada pada lutut kiri,
sehingga pasien menjadi sulit menggerakkan kaki kiri dan sulit berjalan. Keluhan nyeri
kepala, penglihatan kabur, mual, muntah tidak ada. Keluhan mimisan, gusi berdarah
disangkal, BAB darah disangkal, batuk disangkal, sesak disangkal. Riwayat kontak dengan
pasien covid-19 disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosa hemofilia sejak usia 2 tahun.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, adik pasien dikatakan sehat.

1/4
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

Riwayat Pengobatan
Pasien terakhir mendapatkan factor IX tanggal 19/06/2021. Pasien sudah melakukan RICE di
rumah.

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 3 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, Campak 2 kali, lainnya tidak
ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal, ditolong oleh bidan, berat badan lahir 2900 gram, panjang badan
lahir dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : asi eksklusif 0 bulan, durasi 5 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 13 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : ya, reaksi yang timbul gatal-gatal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 105 kali/menit isi cukup

2/4
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

Respirasi : 22 kali/menit tipe thoracal

Tekanan darah : - mmHg
Suhu : 36.50C
Skala Nyeri :4
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya baik +/+, edema tidak ada.
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : secret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hyperemesis, T1 dan T1 tidak hyperemesis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak di evaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa tidak ditemukan
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : Tidak sianosis, ptekie (-)
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G2 P2

Status Antropometri
Berat badan : 34 kg
Tinggi badan : 138 cm
Berat badan ideal : -kg
Berat badan/ umur : -SD
Tinggi badan/umur : -SD

3/4
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

IMT/umur : -SD
Waterlow :-%
Pemeriksaan khusus

Status lokalis: Genu (s) diameter 34 cm, kemerahan (-), nyeri, teraba hangat, sulit digerakkan,
Genu (d) diameter 32.5 cm.

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Faktor IX: 1%

DIAGNOSIS
Hemartrosis regio genu (s0 ec hemofilia B derajat sedang, gizi baik.

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Hemartrosis genu (s) - Rest, ice, compression, - Nyeri, bengkak
elevation berkurang dalam 1x24
jam

2 Hemofilia B derajat - Faktor IX - Tidak terjadi perdarahan

sedang

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1780 ml ~ minum seluruhnya
- Faktor IX 40-50 unit/kg/kali ~ 1500 IU intravena
- Rest, ice, compression, elevation
- Paracetamol 10-15 mg/kg/kali ~ PCT 500 mg ¾ tablet tiap 8 jam jika nyeri
- Observasi keluhan dan tanda perdarahan lain
- Lapor dr AANKP Widnyana, SpA (K) ~ acc diagnosis, terapi
- Observasi 2 jam, jika membaik BPL

4/4