LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 18 NOVEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

KAMIS, 18 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IGAAGPD
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 8 bulan
• Tanggal lahir : 18/03/2021
• Agama : Hindu
• Alamat : Tabanan
• No. RM : 21010471
• Tanggal MRS 18/11/2021 pukul 17.18 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak kemarin malam (17/11/2021) pukul 23.00
WITA sebanyak 5 kali dengan volume ± 2-3 sendok makan (10-15 cc) berwarna kuning,
terdapat ampas, lendir cair, tanpa darah. Pasien tidka ada keluhan muntah. Keluhan demam
tidak ada. Berat badan terakhir 5,3 kg minggu lalu. Pasien dikatakan malas minum sejak
kemarin malam, biasanya pasien minum dengan volume 90 ml tiap 3 jam, namun sejak
kemarin malam hanya minum 60 ml tiap 3 jam. Pasien biasanya minum dengan NGT
setengah-setengah dengan minum langsung tapi sejak hari Senin NGT tercabut sendiri,
namun pasien tidak kontrol ke poli. Pasien tidak ada keluhan batuk, pilek, sesak. Pasien
masih aktif bergerak dan masih mengeluarkan air mata saat menangis.

Riwayat Penyakit Dahulu

Usia 2 bulan terdiagnosa epilepsi general motor onset tonik klonik etiologi struktural
Usia 1 bulan terdiagnosa meningitis

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ayah pasien menderita Diabetes
1/5
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 18 NOVEMBER 2021

Riwayat, jantung, stroke, asma, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker dan penyakit
menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara

Riwayat Pengobatan
Fenobarbital

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 1 kali, Hepatitis B (+) 1 kali, DPT (+) 1 kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 1450 gram, panjang
badan 41 cm, dan lingkar kepala saat lahir lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 0 bulan, durasi 2 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi 8 kali/hari
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia belum bulan, frekuensi belum kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia belum bulan, frekuensi belum kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : belum
Merangkak : belum
Berdiri : belum
Berjalan : belum
Bicara : belum

Riwayat Alergi : tidak ada

2/5
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 18 NOVEMBER 2021

Riwayat Operasi : ada, operasi ETV 5/10/2021, VP shunt 27/08/2021

Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 110 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 24 kali/menit, tipe thoracoabdominal
Suhu : 37.2 ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 99% pada udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normosefali, ubun ubun besar terbuka, tidak cekung
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, mata
cowong tidak ada, sklera tidak ikterik, pupil isokor +/+, refleks
cahaya +/+, edema tidak ada, ada air mata saat menangis
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan : faring: sulit dievaluasi
Tonsil: sulit dievaluasi
Lidah : basah
Bibir : sianosis tidak ada, basah
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada dan kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronchovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik meningkat, turgor kembali cepat , ascites tidak ada,
hepar dan lien tidak teraba membesar,
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT 2 detik,
3/5
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 18 NOVEMBER 2021

Kulit : anus tidak tampak eritem

Genitalia : perempuan
Status Pubertas : M1P1

Status Antropometri
Berat badan : 5,1 kg
Panjang badan : 63 cm
Berat badan/usia : -3 SD
Panjang badan/usia : (-3) – (-2) SD
BB/PB : (-3) – (-2) SD
LiLa : 70,5%
LiLa standar : 15.6

Pemeriksaan Khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan feses lengkap RSUP S  Menunggu bahan

DIAGNOSIS
Diare akut tanpa dehidrasi ec virus dd bakteri
Meningitis post neurosurgery multiloculated septated hidrocefalus post ETV + epilepsi
general onset motor tonik klonik
Complete PDA occlusion + large ASD II L to R shunt + PEM sedang + feeding difficulty

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Diare akut tanpa - Terapi zinc 20 mg - Keluhan membaik 2x24 jam

dehidrasi ec virus dd - Oralit tiap BAB
bakteri cair/muntah

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 18 NOVEMBER 2021

2 Feeding difficulty - Pemasangan NGT - Pemasangan NGT

3 Epilepsi general onset - Obat anti epilepsi - Tidak terjadi kejang, epilepsi
motor tonik klonik terkontrol

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 510 ml /hari ~ mampu minum seluruhnya
- Nutrisi ~ 94% RDA ~ susu formula infantrini 90 ml tiap 3 jam ~ 720 kkal
- Zinc 20 mg tiap 24 jam oral
- Oralit 10 ml/kg~ 55 ml tiap BAB cair atau muntah
- Fenobarbital 6 mg/kg/hari ~ 33 mg tiap 24 jam ~ 17 mg ~ 20 mg tiap 12 jam oral
- Pemasanagn NGT
- Observasi 2 jam
- Bila keluhan membaik pasien diperbolehkan pulang

5/5