LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IGANS
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 16 tahun
• Tanggal lahir : 11/03/2005
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar Selatan
• No. RM : 18047122
• Tanggal MRS : 27/11/2021 pukul 15.06 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sendiri ke triage dengan keluhan nafas cepat disertai sesak nafas yang
memberat sejak pagi ini, sesak nafas disertai tarikan dinding dada (minimal). Pada awalnya, 3
hari yang lalu pasien mengalami nyeri menelan, kemudian 2 hari yang lalu pasien mengeluh
batuk berdahak dengan dahak berwarna putih, pilek ada sejak 2 hari yang lalu. Demam ada
sejak 3 hari yang lalu, dengan suhu tertinggi 38.60C. Sejak pagi ini, pasien merasa nafas lebih
cepat dan terasa sesak nafas yang semakin memberat. BAB, BAK dikatakan normal, mual
ada, muntah tidak ada, intake minum dan makan baik. Riwayat kontak dengan pasien
terdiagnosis covid-19 disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ayah pasien dikatakan menderita hipertensi. Nenek pasien dikatakan menderita asma.
Riwayat penyakit, jantung, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker dan penyakit
menular lainnya dalam keluarga disangkal.

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, kakak dan adik tidak memiliki keluhan yang
sama.

Riwayat Pengobatan
Obat sirup untuk batuk, pilek, demam (merk keluarga tidak tahu dan tidak membawa),
nebulisasi di klinik.

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, Campak 2 kali, lainnya
Sinovac (+) 2x (Juli dan Agustus).

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal, ditolong oleh bidan, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan
lahir dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : asi eksklusif 0 bulan, durasi 8-10 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi 6-8 kali/hari
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berjalan : 9 bulan
Bicara : 12 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

2/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 100 kali/menit isi cukup
Respirasi : 22 kali/menit tipe thoracal
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu : 38.20C
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 93% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya baik +/+, edema tidak ada.
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : secret tidak ada
Tenggorokan : faring hyperemesis ada, T1 dan T1 hyperemesis ada
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak di evaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi ada (minimal)
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : Tidak sianosis
Genitalia : Perempuan, labiya mayora menutupi labiya minora
Status Pubertas : M2 P2

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

Status Antropometri
Berat badan : 41 kg
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan ideal : -kg
Berat badan/ umur : -SD
Tinggi badan/umur : -SD
IMT/umur : -SD
Waterlow :-%
Pemeriksaan khusus

Tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 10.20 103/µL 4.1 - 11.0
NE% 74.60 % 47 - 80
LY% 9.80 % 13 - 40
MO% 9.20 % 2.0 - 11.0
EO% 6.20 % 0.0 - 5.0
BA% 0.20 % 0.0 - 2.0
NE# 7.61 103/µL 2.50 - 7.50
LY# 1.00 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 0.94 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.63 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.02 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 4.68 106/µL 4.0 - 5.2
HGB 13.10 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 38.30 % 36.0 - 46.0
MCV 81.80 fL 80.0 - 100.0
MCH 28.00 pg 26.0 - 34.0
MCHC 34.20 g/dL 31 - 36
RDW 12.50 % 11.6 - 14.8
PLT 206.00 103/µL 140 - 440
MPV 9.20 fL 6.80 - 10.0
NLR 7.61 <= 3.13

DIAGNOSIS
Suspek covid 19 derajat sedang, pneumonia komunitas.

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Suspek covid 19 - Swab NP/OP PCR 2x - Diagnosis tegak dalam
2x24 jam

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 27 NOVEMBER 2021

2 Pneumonia komunitas + - Antibiotik - Membaik 5-7 hari

sesak - Kultur darah sebelum
antibiotic
- O2 2 lpm
- Rontgen thorax

3 Demam - Paracetamol - Suhu terjaga 36.5 –

37.50C

INSTRUKSI
- MRS
- Kebutuhan cairan 1920 ml/ hari ~ minum seluruhnya ~ stopper
- Swab RT PCR 2x + antigen
- Oksigen nasal 2 lpm
- Ceftriaxone 80 mg/kg/kali tiap 12 jam intravena
- Kultur darah sebelum antibiotic
- Zinc 20 mg tiap 24 jam
- Vit D 2000 IU tiap 24 jam
- Vit C 900 mg tiap 12 jam
- Lapor dr AANP Widnyana, SpA (K) ~ acc diagnosis, terapi
- Konsul TS respire
- Lapor Dr dr IB Sukanada, SpA (K)

5/5