LAPORAN KASUS JAGA RABU, 17 NOVEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

RABU, 17 NOVEMBER

IDENTITAS PASIEN
• Nama : GWA
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Umur : 12 tahun
• Tanggal lahir : 17/03/2009
• Agama : Hindu
• Alamat : Buleleng
• No. RM : 21061834
• Tanggal MRS : 17/11/2021 pukul 20.53 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RSUD B dengan keluhan perut membesar. Perut membesar dikeluhkan
sejak sebulan terakhir oleh ibu pasien. Pembesaran dikatakan perlahan. Nyeri perut disangkal.
Mual dan muntah tidak ada. BAB terakhir dua hari yang lalu. Berat badan pasien dikatakan
turun sejak 2 minggu terakhir. Berat badan sebelumnya tidak diukur namun dikatakan baju
pasien terasa lebih longgar. Pasien mengeluhkan mata sebelah kiri lebih kabur. Keluhan
disadari saat pasien menonton televisi, keluhan mata merah dan nyeri pada mata kiri
disangkal. Pasien dikeluhkan penisnya keras sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Dikatakan keluhan muncul tanpa dorongan seksual dan saat ini tidk ada konsumsi obat
khusus. BAK sedikit-sedikit sejak 2 hari terakhir. Penis terasa nyeri. Pasien dikatakan tampak
pucat sejak sebulan terakhir oleh orangtua pasien. Pasien mengeluhkan badan terasa lemas.
Keluhan perdarahan, demam, nyeri sendi, pusing, sesak nafas disangkal. Keluhan batuk
disangkal. Riwayat kontak dengan terkonfirmasi disngkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Pasien belum pernah rawat inap
sebelumnya.

1/7
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 17 NOVEMBER 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit, jantung, hipertensi, stroke, ginjal, asma, kejang, penyakit hati, TBC,
kanker dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, kakak pasien dikatakan sehat. Pasien saat
ini duduk di kelas 6 SD, dan mampu mengikuti pelajaran.

Riwayat Pengobatan
RSUD B
O2 nasal kanul 2 lpm, D5 ½ NS + NABIC 50 ml 32 tpm, alopurinol 3x70 mg per oral

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 5 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, Campak1 kali, lainnya
belum.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal, ditolong oleh dokter, berat badan lahir, panjang badan lahir dan
lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : asi eksklusif tidak diberikan
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 10 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 2 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berjalan : 10 bulan
Bicara : 13 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada

2/7
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 17 NOVEMBER 2021

Riwayat Transfusi : ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 107 kali/menit isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit tipe thoracal
Tekanan darah : 105/82 mmHg
Suhu : 36.70C
Skala Nyeri :4
Saturasi O2 : 94% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya baik +/+, edema tidak ada.
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : secret tidak ada, tidak ada epistaksis
Tenggorokan : faring tidak hyperemesis, T1 dan T1 tidak hyperemesis, ptekeie
palatum tidak ada
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis, lembab
Leher : JVP tidak di evaluasi, pembesaran kelenjar ada, ukuran 0.5 – 1
cm, multiple, kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar
teraba 2 jari bawah arcus costae, tepi rata, lien….V, massa tidak
ditemukan
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik

3/7
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 17 NOVEMBER 2021

Kulit : Sianosis tidak ada, kutis marmorata tidak ada, ptekie tidak ada
Genitalia : Penis teraba keras
Status Pubertas : G1 P1

Status Antropometri
Berat badan : 22 kg
Tinggi badan : 132 cm
Berat badan ideal : -kg
Berat badan/ umur : -SD
Tinggi badan/umur : (-3) – (-2) SD
IMT/umur : <-3 SD
Waterlow :-%
Pemeriksaan khusus
Inguinal dextra et sinistra: teraba pembesaran KGB multiple dengan diameter 0.5-1 cm
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Satuan Nilai
di RSU PS di RSUD B di RSUP S Rujukan
Tanggal Tanggal Tanggal
16/11/2021 17/11/2021 17/11/2021
WBC 266.0 591.44 555.18 103/µL 4.1 - 11.0
NE% 0.00 90.9 91.10 % 47 - 80
LY% 0.00 1.6 4.40 % 13 - 40
MO% 0.00 4.5 1.90 % 2.0 - 11.0
EO% 0.00 1.6 1.70 % 0.0 - 5.0
BA% 0.00 1.4 0.90 % 0.0 - 2.0
NE# 0.00 537.77 505.22 103/µL 2.50 - 7.50
LY# 0.00 9.36 24.62 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 0.00 26.36 10.72 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.00 9.75 9.63 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.00 8.20 4.99 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 2.18 2.01 2.05 106/µL 4.5 - 5.9
HGB 8.4 7.2 7.00 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 19.0 18.0 18.60 % 41.0 - 53.0
MCV 87.2 89.6 90.70 fL 80.0 - 100.0
MCH 36.5 35.8 34.10 pg 26.0 - 34.0
MCHC 44.2 40.0 37.60 g/dL 31 - 36
RDW 18.7 19.1 19.00 % 11.6 - 14.8
PLT 193 194 198.00 103/µL 150 - 440
MPV 10.1 10.8 11.40 fL 6.80 - 10.0
NLR - 57.45 20.70 <= 3.13

Hasil Pemeriksaan Fosfor Anorganik dan Magnesium di RSUP S Tanggal 17/11/2021

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Fosfor Anorganik 4.99 mg/dL 2.5 - 4.5
Magnesium (Mg) 2.26 mg/dL 1.6 - 2.6

4/7
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 17 NOVEMBER 2021

Hasil Pemeriksaan Retikulosit dan Gambaran darah Tepi di RSUP S Tanggal

17/11/2021
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
%Retic 2.84 % 0.9 - 2.22
#Retic 0.06 106/µL 0.05 - 0.12

Eritrosit sebagian besar populasi sel normokromik normositer,

anisopoikilositosis (ovalosit +, eliptosit +, tear drop cell +),
normoblast (+).
Leukosit Kesan jumlah sangat meningkat, diff count neutrofilia,
ditemukan semua seri sel myeloid (myeloblast sampai
segmen), myeloblast 6%, granula toksik (-), vakuolisasi (-)
Trombosit Kesan jumlah normal, giant trombosit (-), distribusi normal
Kesan Anemia normokromik normositer dengan hiperleukositosis
curiga Chronic Myeloid Leukemia (CML)
Saran Pemeriksaan Bone Marrow Aspiration

Hasil Pemeriksaan Urine Lengkap di RSUP S Tanggal 17/11/2021

Parameter Hasil Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Pmeriksaan Pemeriksaan
di RSU PS di RSUD B di RSUP S
Tanggal Tanggal Tanggal
16/09/2021 17/11/2021 17/11/2021
Berat Jenis 1.025 1.020 1.021 1.003 - 1.035
Kekeruhan Agak keruh Jernih Jernih
pH 5 6 7.50 4.5 - 8
Leukosit Negatif Negatif Negatif leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif Negatif Negatif mg/dL Negatif
Protein Negatif Negatif Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Normal Negatif Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif Negatif Negatif mg/dL Negatif
Darah Negatif ery/uL Negatif
Urobilinogen Normal Normal Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif Negatif Negatif mg/dL Negatif
Warna Kuning Kuning Kuning p.yellow - yellow
Leukosit Sedimen 1-2 1-3 3.9 /LPB ?2
Eritrosit Sedimen 10-13 0-2 6.4 /LPB ?2
Sel Epitel Sedimen 0-1 Negatif :
Gepeng Negatif 0-2 0.0 /LPB
Bakteri Negatif Positif 9.20 /µL ? 26.4
Yeast Cell Negatif Negatif 0.3 /LPB

Hasil Pemeriksaan Elektrolit di RSUD B Tanggal 17/11/2021

Parameter Hasil Pemeriksaan di Satuan Nilai Rujukan
RSUD B Tanggal
17/11/2021
Kalium (K) - Serum 2.99 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 139.8 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 104.3 mmol/L 94 - 110
Kalsium (Ca) 1.160 mg/dL

Hasil Pemeriksaan Rapid Antigen SARSCov 2 di RSU PS Tanggal 17/11/2021

5/7
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 17 NOVEMBER 2021

Negative

Hasil Pemeriksaan Thorak AP di RSU PS Tanggal 16/11/2021

Kesan:
Cardiomegaly disertai congestive pulmonum
Hasil Pemeriksaan USG di RSU PS Tanggal 12/11/2021
Kesan:
Splenomegaly
Sonografi liver, gallbladder, right left kidney, bladder tidak tampak kelainan

DIAGNOSIS
Hiperleukositosis, anemia sedang normokromik normositer ec suspek leukemia (CML
dd/AML) dd/ penyakit metabolic, priapismus, suspek leukositosis rennopathy, PEM berat
tipe marasmus kondisi V fase rehabilitasi, hipokalemia asimptomatis.

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Hiperleukositosis
- Hidrasi, allopurinol - Kadar WBC <50.000
- Cek DL, UL tiap hari dalam 3x24 jam
- Cek BUN, creatinine,
elektrolit, asam urat,
posfor anorganik tiap 3
hari
- Ph urin tiap 6 jam

2 Anemia sedang - Tranfusi PRC target Hb - Tranfusi dapat dilakukan

normokromik normositer 8 g/dL maksimal 6 dalam 2x24 jam
ec suspek leukemia ml/kg/hari
(CML dd/ AML) - BMA

3 Pandangan kabur - Konsul TS mata - Konsul terjawab dalam

(suspek leukostatis 1x24 jam
retinopathy)

6/7
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 17 NOVEMBER 2021

4 Priapismus - Konsul TS urologi - Konsul terjawab dalam 2

jam

5 PEM berat tipe - Tatalaksana PEM berat - Status gizi menjadi PEM
marasmus kondisi V fase - Konsul divisi NPM di sedang dalam 1 bulan
stabilisasi ruangan

6 Hipokalemia - Tidak ada tatalaksana - Konsul terjawab dalam

asimptomatik khusus 1x24 jam

INSTRUKSI
- MRS IW
- Kebutuhan cairan 1540 ml/hari ~ hidrasi 2000 ml/lpt ~ 1788 ml/hari ~ mampu minum
600 ml ~ IVFD D5 ½ NS 50 ml/jam ~ ditambah natrium bicarbonate 25 meq dalam 500
ml D5 ½ NS
- Allopurinol 10 mg/kg/hari ~ 220 mg/hari ~ 75 mg tiap 8 jam (3/4 tablet sediaan 100 mg
per oral)
- Tranfusi PRC target Hb 8 g/Dl ~ 88 ml ~ 90 ml habis dalam 1.5 jam
- Tatalaksana gizi (PEM berat) ~ konsul TS NPM di ruangan
- Balance cairan ~ evaluasi Ph urin tiap 6 jam
- Evaluasi DL, UL, tiap hari
- Evaluasi BUN, SC, elektrolit tiap 3 hari
- BMA bila syarat terpenuhi
- Konsul TS mata untuk evaluasi pandangan kabur
- Konsul TS divisi urologi untuk evaluasi tatalaksana priapismus

7/7