DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

KEFARMASIAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
TAHUN 2020

INSTRUMEN MONITORING APOTEK

I. DATA DASAR APOTEK

1. Nama Apotek ………………………………………………………………………………

Alamat ………………………………………………………………………………

Kecamatan ………………………………………………………………………………

Kabupaten/Kota ………………………………………………………………………………

Provinsi ………………………………………………………………………………

2. Nomor Induk Berusaha (NIB)

………………………………………………………………………………
3. Nama Pemiik NIB
………………………………………………………………………………
4. Nomor Surat Izin Apotek (SIA) ………………………………………………………………………………

Masa berlaku : -………. - ………. - ………………..-

5. Nama Apoteker Pemegang SIA

………………………………………………………………………………
Nomor HP/WA

Email

No.Fax
………………………………………………………………………………
6. Nomor STRA
6. Masa berlaku : ………. - ………. - ………………..
………………………………………………………………………………
Masa berlaku : --
………………………………………………………………………………
7. Nomor SIPA
7. Masa berlaku : ………. - ………. - ………………..
………………………………………………………………………………
Masa berlaku : --

8 Jumlah Tenaga Apoteker ... orang

 9 Jumlah TTK:
Jumlah S1 ….. orang

Jumlah D3 Farmasi … orang

Jumlah AA …. orang

10 Jumlah Tenaga Non

Kefarmasian …… orang

11 Jam Praktik Apoteker

………………………………………………………………………………

12 Jumlah Rata-rata resep

perhari ………… / Lembar

13 Rata-rata kunjungan non

resep perhari ………… / Orang

14 Rata-rata waktu tunggu obat

jadi ………… menit

15 Rata-rata waktu tunggu obat

racikan ………… menit

16 Apotek Kerjasama dengan 1. Ya 2. Tidak

BPJS (Apotek PRB)

17 Melakukan Pelayanan 1. Ya 2. Tidak

Kefarmasian Secara Elektronik

18 Melakukan Pelayanan 1. Ya 2. Tidak

Pengantaran Obat

19 Melakukan Pelaporan
Pelayanan Kefarmasia melalui
Link Googleform (bit.ly/........) 1. Ya 2. Tidak
(dibuktikan dengan balasan e-
mail bukti pelaporan)

II. DATA UMUM

II.A Lokasi
1. Lokasi Apotek sesuai dengan SIA 1. Ya 2. Tidak
2. Apotek memiliki IMB 1. Ya 2. Tidak
3. Apotek mudah di akses oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak
4. Apotek Tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) 1. Ya 2. Tidak
dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

Nilai = Jumlah Ya / 4 x 100% = …………….

II.B Bangunan
1. Apotek mempunyai SLF (Sertifikat Laik Fungsi) yang dikeluarkan oleh Dinas 1. Ya 2. Tidak
PU
2. Bangunan Apotek Permanen, rapi, bersih tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
3. Pencahayaan Apotek memadai 1. Ya 2. Tidak
4. Apotek memiliki papan nama apotek sesuai ketentuan 1. Ya 2. Tidak
5. Apotek memiliki papan nama praktik Apoteker sesuai ketentuan 1. Ya 2. Tidak
6. Apotek memiliki papan nama yang terlihat secara jelas dan mudah terbaca,
1. Ya 2. Tidak
dipasang di dinding bagian depan apotek atau terpasang di tepi jalan

Nilai = Jumlah Ya / 6 x 100% = …………….

II.C
Sarana dan Prasarana
C
1. Apotek memiliki Ruang pendaftaran/ penerimaan resep dengan ketentuan :
Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai dengan kebutuhan
Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi pengunjung

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
- Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai dengan kebutuhan 1. Ya 2. Tidak
- Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi pengunjung 1. Ya 2. Tidak
2. - Apotek memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan ketentuan :
- Tersedia timbanagn analog atau digital yang ditera secara berkala (dibuktikan dengan surat dan tanda
bukti tera)
- Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat
- Tersedia etiket sesuai ketentuan
Tersedia alat racik
Tersedia wastafel
 1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
- Tersedia timbangan analog atau digital yang ditera secara berkala 1. Ya 2. Tidak
(dibuktikan dengan surat dan tanda bukti tera)
- Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia etiket sesuai ketentuan 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia alat racik 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia wastafel 1. Ya 2. Tidak
3. Apotek memiliki Ruang penyerahan sediaan farmasi yang memungkinkan 1. Ya 2. Tidak
terjadinya komunikasi antara pasien dan Apoteker
4. Apotek memiliki Ruang Konseling dengan ketentuan ::
Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk berkomunikasi
Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat
Tersedia referensi informasi obat
Tersedia regulasi terkait farmasi
Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO, Buku catatan konseling, formulir catatan
pengobatan pasien, formulir MESO, Formulir Home Pharmacy Care) 

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
- Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk berkomunikasi 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia referensi informasi obat 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia regulasi terkait farmasi 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO, Buku catatan
konseling, formulir catatan pengobatan pasien, formulir MESO, Formulir 1. Ya 2. Tidak
Home Pharmacy Care) 
5. Apotek memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan ketentuan :
Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin keamanan dan mutu obat
Tersedia lemari pendingin khusus obat
 Tersedia lemari pendingin khusus vaksin (jika apotek melayani vaksin)
Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika dan/atau lemari penyimpanan psikotropika dan/atau
lemari penyimpanan prekursor farmasi (jika melayani narkotika, psikotropika, dan prekursor farmasi)
Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance yang terjadwal untuk memastikan stabilitas obat
dan kenyamanan staf apotek dan pasien
Tersedia pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer), digital atau analog
Tersedia kartu monitor suhu
Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 15o-25o C
Tersedia kartu monitor suhu
1. Ya 2. Tidak
- Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin keamanan dan mutu obat 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia lemari pendingin khusus obat 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia lemari pendingin khusus vaksin (jika apotek melayani vaksin) 1. Ya 2. Tidak
- Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika dan/atau lemari
penyimpanan psikotropika dan/atau lemari penyimpanan prekursor farmasi 1. Ya 2. Tidak
(jika melayani narkotika, psikotropika, dan prekursor farmasi)
- Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance yang terjadwal 1. Ya 2. Tidak
untuk memastikan stabilitas obat dan kenyamanan staf apotek dan pasien
- Tersedia pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer), digital atau 1. Ya 2. Tidak
analog
- Tersedia kartu monitor suhu 1. Ya 2. Tidak
- Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 15o-25o C 1. Ya 2. Tidak
6. Lemari narkotika / psikotropika / prekursor farmasi memenuhi ketentuan :
1. Ya 2. Tidak
- dalam keadaan yang bersih dari barang selain narkotika/psikotropika / 1. Ya 2. Tidak
prekursor Farmasi
- tidak mudah dipindahkan 1. Ya 2. Tidak
- terbuat dari bahan yang kuat 1. Ya 2. Tidak
- mempunyai 2 (dua) buah kunci yang berbeda 1. Ya 2. Tidak
- kunci dikuasai oleh Apoteker dan pegawai lain yang dikuasakan 1. Ya 2. Tidak
- diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum 1. Ya 2. Tidak
7. Apotek memiliki Ruang administrasi dan penyimpanan data dengan ketentuan :
1. Ya 2. Tidak
- terdapat blanko surat pesanan (SP) 1. Ya 2. Tidak
- terdapat blanko kartu stok obat 1. Ya 2. Tidak
- terdapat blanko salinan resep 1. Ya 2. Tidak
- terdapat blanko faktur dan nota penjualan 1. Ya 2. Tidak
- terdapat buku pencatatan obat narkotika dan psikotropika 1. Ya 2. Tidak
- terdapat buku pesanan obat narkotika dan psikotropika 1. Ya 2. Tidak
- terdapat dokumentasi resep 1. Ya 2. Tidak
- terdapat dokumentasi surat pesanan 1. Ya 2. Tidak
- terdapat dokumentasi faktur dan nota penjualan 1. Ya 2. Tidak
8. Apotek dilengkapi dengan prasarana meliputi :
 1. Ya 2. Tidak
- Instalasi air bersih (sumber air tersedia) 1. Ya 2. Tidak
- Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih berlaku/tidak kadaluarsa 1. Ya 2. Tidak
- Pest Control secara mandiri, dengan alat, atau kerjasama dengan pihak 1. Ya 2. Tidak
ketiga
- Penerangan yang menjamin pelaksanaan pelayanan kefarmasian 1. Ya 2. Tidak
- Ventilasi memenuhi persyaratan hiegene 1. Ya 2. Tidak
- Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator) 1. Ya 2. Tidak
- Lampu emergensi 1. Ya 2. Tidak
- Toilet 1. Ya 2. Tidak
- Tempat sampah 1. Ya 2. Tidak

Nilai = Jumlah Ya / 46 x 100% = …………….

II.D Ketenagaan
1. Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam praktik 1. Ya 2. Tidak
2. Apotek buka sesuai dengan jam praktik Apoteker 1. Ya 2. Tidak
3. Apoteker menggunakan baju praktik dan tanda pengenal 1. Ya 2. Tidak
4. Apoteker mengikuti pelatihan, seminar, workshop, Pendidikan berkelanjutan 1. Ya 2. Tidak
atau mandiri tentang pelayanan kefarmasian
5. Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat 1. Ya 2. Tidak
Izin praktik (SIP)

Nilai = Jumlah Ya / 5 x 100% = …………….

II.E Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

1. Apotek memiliki terdapat SOP pengelolaan obat dan BMHP meliputi :
- SOP Perencanaan 1. Ya 2. Tidak
- SOP Pengadaan 1. Ya 2. Tidak
- SOP Penerimaan 1. Ya 2. Tidak
- SOP Penyimpanan 1. Ya 2. Tidak
- SOP Pemusnahan resep 1. Ya 2. Tidak
- SOP Pemusnahan obat 1. Ya 2. Tidak
- SOP Pengendalian 1. Ya 2. Tidak
- SOP Pencatatan dan pelaporan 1. Ya 2. Tidak
2. Pengadaan berasal dari sumber resmi, dibuktikan dengan arsip Salinan Surat 1. Ya 2. Tidak
Pesanan (SP) obat ke PBF dan faktur
3. Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi :
- Semua obat high alert dicantumkan stiker 1. Ya 2. Tidak
 - Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk penyimpanan barang 1. Ya 2. Tidak
lainnya yang menyebabkan kontaminasi
- Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan bentuk sediaan 1. Ya 2. Tidak
- Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan kelas terapi Obat 1. Ya 2. Tidak

- Penyimpanan obat disusun secara alfabetis 1. Ya 2. Tidak

- Obat kadaluarsa atau rusak diinventarisir dan disimpan terpisah 1. Ya 2. Tidak
4. Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire First Out) dan FIFO 1. Ya 2. Tidak
(First In First Out)
5. Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi :
- Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama 5 tahun (diarsipkan 1. Ya 2. Tidak
perhari, perbulan, dan pertahun)
- Semua dokumen (faktur, SP, nota penjualan) diarsipkan perhari, perbulan, 1. Ya 2. Tidak
dan pertahun.
- Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan, dokumen
penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan termasuk surat pesanan 1. Ya 2. Tidak
Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi disimpan secara terpisah
paling singkat 3 (tiga) tahun
6. Pengendalian obat kadaluarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan meliputi :
- Obat kadaluarsa atau rusak dimusnahkan sesuai dengan jenis dan bentuk 1. Ya 2. Tidak
sediaan.
- Pemusnahan Obat kadaluarsa atau rusak yang mengandung narkotika
atau psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh Dinas 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau balai besar atau balai POM setempat.
- Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika dilakukan oleh
Apoteker dan disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain yang memiliki surat 1. Ya 2. Tidak
izin praktek atau surat izin kerja
- Pemusnahan obat kadaluarsa atau rusak terdokumentasi. 1. Ya 2. Tidak
7. Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh sekurang-
kurangnya petugas lain di Apotek dengan cara dibakar atau cara pemusnahan 1. Ya 2. Tidak
lain yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan Resep
8. Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker
penanggung jawab apotek disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan/atau BPOM atau balai besar POM setempat dengan cara dibakar atau 1. Ya 2. Tidak
cara pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan
dokumen narkotika dan psikotropika
9. Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap (nama obat, tanggal,
tanggal kadaluarsa, jumlah pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor batch, dan 1. Ya 2. Tidak
sisa persediaan), manual/komputer
10. Apotek mempunyai ID SIPNAP 1. Ya 2. Tidak
11. Apotek melakukan pelaporan narkotika dan psikotropika 1. Ya 2. Tidak

Nilai = Jumlah Ya / 29 x 100% = …………….

II.F Pelayanan Farmasi Klinik

 1. Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi :
- SOP Pengkajian dan pelayanan resep 1. Ya 2. Tidak
- SOP Dispensing 1. Ya 2. Tidak
- SOP PIO 1. Ya 2. Tidak
- SOP Konseling 1. Ya 2. Tidak
- SOP Home pharmacy care 1. Ya 2. Tidak
- SOP Pemantauan terapi obat (PTO) 1. Ya 2. Tidak
- SOP Monitoring efek samping obat (MESO) 1. Ya 2. Tidak
2. Pelayanan narkotika, psikotropika dan obat keras berdasarkan resep dokter 1. Ya 2. Tidak
3. Apotek hanya melayani resep saat ada Apoteker 1. Ya 2. Tidak
4. Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis dilakukan oleh 1. Ya 2. Tidak
Apoteker
5. Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan konfirmasi terhadap
1. Ya 2. Tidak
dokter penulis resep
6. Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi:
- Warna putih (obat dalam), biru (obat luar) 1. Ya 2. Tidak
- Mencantumkan informasi pasien (nama, umur) 1. Ya 2. Tidak
- Tanggal etiket 1. Ya 2. Tidak
- Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, bukan 3 x 1 tab) 1. Ya 2. Tidak
7. Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan diparaf oleh Apoteker (apabila 1. Ya 2. Tidak
diperlukan)
8. Penyerahan obat resep/non resep disertai pemberian informasi yang 1. Ya 2. Tidak
dibuktikan dengan ceklis dan paraf petugas.
9. Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah dinding, dll) 1. Ya 2. Tidak
10. Apoteker melakukan kegiatan konseling yang terdokumentasi. 1. Ya 2. Tidak
11. Apoteker melakukan home pharmacy care dan terdokumentasi 1. Ya 2. Tidak
12. Apoteker melakukan PTO dan terdokumentasi 1. Ya 2. Tidak
13. Apoteker selalu melaporkan kejadian ESO dan terdokumentasi 1. Ya 2. Tidak
14. Jika apotek melakukan pelayanan kefarmasian secara elektronik, sistem 1. Ya 2. Tidak
elektronik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
15. Jika apotek melakukan pelayanan pengantaran obat, sistem pengantaran
sesuai dengan ketentuan meliputi :
- Dapat menjamin keamanan dan mutu obat 1. Ya 2. Tidak
- Dapat menjamin kerahasiaan pasien 1. Ya 2. Tidak
- Dapat memastikan informasi obat sampai ke pasien dan memfasilitasi 1. Ya 2. Tidak
terjadinya komunikasi antara pasien dan Apoteker terdokumentasi

Nilai = Jumlah Ya / 26 x 100% = …………….

III. HASIL PENILAIAN

No. Jenis Penilaian Nilai
1. Penilaian Lokasi
2. Penilaian Bangunan
3. Penilaian Sarana dan Prasarana
4. Penilaian Ketenagaan
5. Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP
6. Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik

Kategori Apotek

KATEGORI APOTEK
Penilaian
Substandar Dasar Madya Utama Paripurna
Penilaian
<50 50-69 70-89 90-100
Lokasi
Penilaian
<50 50-69 70-89 90-100
Bangunan
Penilaian
Sarana dan <79 80-89 90-100 90-100
Prasarana
III.B Penilaian
LOKASI
<50 50-69 70-89 90-100
Ketenagaan
Puskesmas mempunyai
1. Penilaian
sertifikat tanah
Pengelolaan
1. Ya 2. Tidak 
<79 80-89 90-100 90-100
Obat dan
2.
BMHP
Puskesmas mempunyai IMB
Penilaian
1. Ya 2. Tidak 
Pelayanan
<50 50-69 70-89 90-100
Puskesmas mempunyai SLF
Farmasi
3.
Klinik
(Sertifikat Laik Fungsi) yang 1. Ya 2. Tidak 
dikeluarkan oleh Dinas PU

4.
Puskesmas Tidak di tepi
lereng
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas Tidak dekat kaki
5. gunung yang rawan 1. Ya 2. Tidak 
terhadap tanah longsor
6. Puskesmas Tidak dekat
anak sungai, sungai atau
1. Ya 2. Tidak

badan air yang dapat
III.B LOKASI
mengikis pondasi
Puskesmas Tidak di atas
7. atau dekat dengan jalur 1. Ya 2. Tidak 
patahan aktif

8.
Puskesmas Tidak di daerah
rawan tsunami
1. Ya 2. Tidak 
9.
Puskesmas Tidak di daerah
rawan banjir
1. Ya 2. Tidak 
10.
Puskesmas Tidak dalam
zona topan
1. Ya 2. Tidak 
11.
Puskesmas Tidak di daerah
rawan badai
1. Ya 2. Tidak 
12.
Puskesmas mudah di
jangkau oleh masyarakat
1. Ya 2. Tidak 
13.
Puskesmas memiliki akses
transportasi
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas Tersedia jalur

14.
yang aksesibel untuk
penyandang disabilitas yang
1. Ya 2. Tidak 
Rapi dan bersih

15.
Fasilitas parkir Puskesmas
memadai, Rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia pagar keliling

16.
untuk pengamanan
puskesmas dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 
baik, Rapi dan bersih
Puskesmas Tidak berdiri di
area sekitar Saluran Udara

17.
Tegangan Tinggi (SUTT)
dan Saluran Udara
1. Ya 2. Tidak 
Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien dasar bangunan (KDB) Puskesmas

maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 
2. Koefisien lantai bangunan (KLB) Puskesmas
maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 
3. Koefisien daerah hijau (KDH) Puskesmas minimal
15%
1. Ya 2. Tidak 
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 
infeksius serta zona pelayanan.
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian.
1. Ya 2. Tidak 
6. Lebar koridor puskesmas minimal 2,4 meter Rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
7. Tinggi langit-langit puskesmas minimal 2,8 meter
Rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
8. Bila Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o.
1. Ya 2. Tidak 
9. Bangunan Puskesmas Permanen, Rapi, bersih
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 

10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75
1. Ya 2. Tidak
tahun 2014 dalam kondisi baik, Rapi dan bersih
11. Lambang puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 

12. Papan Nama Puskesmas dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak
Rapi dan bersih

13. Posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain 1. Ya 2. Tidak 

14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama 1. Ya 2. Tidak

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

dalam kondisi baik, Rapi dan bersih


Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang
15. 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, Rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak 
dalam kondisi baik, Rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, Rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan

18. kimia, tidak berpori dan dalam kondisi baik, Rapi 1. Ya 2. Tidak 
dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak 
dalam kondisi baik, Rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang dan dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, Rapi dan bersih


Lebar bukaan pintu utama puskesmas minimal
21. 1. Ya 2. Tidak
120 cm dan dalam kondisi baik, Rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 
baik, Rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar


daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23. 1. Ya 2. Tidak
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, Rapi,
bersih

24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas

dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi


dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna
25. 1. Ya 2. Tidak
kursi roda dan penyandang disabilitas lain dan
simbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik,

Rapi dan bersih.


Halaman puskesmas tidak banjir/tergenang air
26. 1. Ya 2. Tidak
saat hujan dalam kondisi baik, Rapi dan bersih

27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak 
Kursi ruang tunggu cukup/memadai jumlah pasien
28. yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu 1. Ya 2. Tidak 
alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih

29.
Meubelair puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak 
puskesmas

32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 
Semua ruang Puskesmas harus bebas dari tanda
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak 
Semua ruang Puskesmas harus bebas dari tanda
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak 
Semua ruang Puskesmas harus bebas dari
kucing
1. Ya 2. Tidak 
Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 

Angka rata-rata populasi kecoa < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 
Terdapat KIR (kartu inventaris ruangan) pada
33. setiap ruangan puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak 
lengkap

Ketersediaan ruang Kantor

a. Ruang Administrasi Kantor 1. Ya 2. Tidak 


34.
b. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

c. Ruang Rapat 1. Ya 2. Tidak 

35. Ketersediaan ruang pelayanan

Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik; 1. Ya 2. Tidak 

Ruangan Tunggu Pasien 1. Ya 2. Tidak 
Ruangan Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak 
Ruangan Gawat Darurat/Ruang Tindakan 1. Ya 2. Tidak 
Ruangan KIA, KB & Imunisasi 1. Ya 2. Tidak 
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut; 1. Ya 2. Tidak

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Ruangan ASI 1. Ya 2. Tidak 

Ruang Promosi Kesehatan 1. Ya 2. Tidak 
Ruang Konseling Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
1. Ya 2. Tidak 
Ruang Farmasi meliputi sarana sebagai berikut: 1. Ya 2. Tidak 
Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak 
Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak 
Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak 
Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak 
Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak 
Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak 
Ruang Persalinan Normal 1. Ya 2. Tidak 
Ruangan Rawat Pasca Persalinan Normal 1. Ya 2. Tidak 
Ruangan Laboratorium 1. Ya 2. Tidak 
Ruangan Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak 
Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ya 2. Tidak

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Kamar mandi/WC Pasien (L dan P), dengan

kecukupan 1 sarana untuk 40 orang
1. Ya 2. Tidak 
Kamar mandi/WC Petugas, dengan kecukupan 1
sarana untuk 15 orang
1. Ya 2. Tidak 
Kamar mandi/WC Persalinan 1. Ya 2. Tidak 
Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak 
36.
Unit Rawat Inap memenuhi persyaratan minimal/TERSTANDAR

Fasilitas Rawat Inap, WC, Kamar Mandi Pasien 1. Ada 2. Tidak Ada 
37. Tersedia Ruang/Fasilitas Pendukung Pelayanan Puskesmas Terstandar

Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 

Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 
Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 
Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 
Area khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 
Ruang Lainnya …………………………… (selain
yang tertulis diatas)
1. Ada 2. Tidak Ada 

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1.
SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
III.D PRASARANA PUSKESMAS

Bila menggunakan ventilasi Alami pada ruangan

minimal 15 % dari luas lantai ruangan tersebut
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
persalinan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran
udara bergerak dari petugas kesehatan kearah
1. Ya 2. Tidak 
pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat
nyaman dan aman pasien dan pekerja puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Udara didalam Puskesmas tidak pengap/terasa

nyaman
1. Ya 2. Tidak 
Udara didalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan puskesmas

terdistribusi merata
1. Ya 2. Tidak 
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi,
Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang
1. Ya 2. Tidak

III.D PRASARANA PUSKESMAS
Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata
200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang
Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 1. Ya 2. Tidak

300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum,
Dapur & Pantry; rmempunyai tingkat pencahayaan 1. Ya 2. Tidak

rata-rata 100 Lux
3.
SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di

puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta 1. Ya 2. Tidak 
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak 
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari

Puskesmas melalukan pemeriksaan kualitas air

bersih (fisik, kimia, biologi) minimal 6 bulan sekali
1. Ya 2. Tidak 
Hasil pemeriksaan kualitas air bersih (fisik, kimia,
biologi) puskesmas sesuai peraturan baku mutu air 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Sumber Air Bersih PDAM
Sumur Pompa Listrik/SPT

Sumur Gali
Tadah Hujan
Air permukaan
Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah
dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk
1. Ya 2. Tidak

III.D PRASARANA PUSKESMAS
menjaga kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 

IPAL Puskesmas mempunyai ijin pembuangan
limbah cair dari dinas lingkungan hidup setempat.
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas melakukan pemeriksaan kualitas (fisik,
kimia, biologi) terhadap hasil olahan limbah 1. Ya 2. Tidak 
cair/efluen minimal 3 bulan sekali

Hasil pemeriksaan kualitas air olahan limbah

cair/efluen sesuai baku mutu
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
ruangan
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non infeksius.
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS)
limbah B3 puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan
1. Ya 2. Tidak 
berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk

mengeringkan tangan di dekat wastafel
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia handrub di ruang pelayanan, koridor
Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia alat sanitasi di KM/WC (berupa sikat,
desinfektan)
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia septic tank dengan resapan dan secara
rutin dilakukan penyedotan
1. Ya 2. Tidak 
III.D PRASARANA PUSKESMAS
4.
SISTEM KELISTRIKAN

Sumber Daya Listrik utama Puskesmas PLN

Tenaga Surya/Solarsel
Genset 
Tenaga Angin/Bayu
Lainnya:…………
Kekuatan Daya Listrik PLN
…………… VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat Genset

Tenaga Surya/Solarsel
Tenaga Angin 
Tenaga air
Lainnya:…………
Kekuatan Daya Listrik Cadangan
…………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari

1. Ya 2. Tidak 
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan
pelayanan puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
Tersedia sumber Daya Listrik cadangan/darurat
minimal 75% dari daya listrik normal
1. Ya 2. Tidak 
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam
kondisi yang aman, baik dan rapi.
1. Ya 2. Tidak 
5. SISTEM KOMUNIKASI

Tersedia Saluran Telefon Kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 

Tersedia Telefon Celluler Khusus Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 
Tersedia Telefon Khusus di Unit Gadar 1. Ada 2. Tidak 
III.D PRASARANA PUSKESMAS

Tersedia Jaringan Internet Berfungsi 1. Ada 2. Tidak 

Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di
area ruang tunggu
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang
jelas
1. Ya 2. Tidak 
Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang
mendaftar

Terdapat monitor/TV yang menginformasikan

nomor urut antrian pasien yang sedang di 1. Ya 2. Tidak 
panggil

Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range

nomor antrian tertentu
1. Ya 2. Tidak 
6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis puskesmas di cat warna putih

dan dalam kondisi baik dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung atau 1. Ya 2. Tidak 
dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak 
dipasang erat dan dirantai

7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir

terstandar
1.Ada 2. Tidak 
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai APAR (alat pemadam api

ringan) dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
III.D PRASARANA PUSKESMAS
APAR berkapsitas 2 Kg, terpasang minimal satu
buah untuk setiap 15 m2 dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 
dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian
antara 15 - 120 cm dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan

puskesmas tidak lebih dari 55 dBA
1. Ya 2. Tidak 
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan
puskesmas tidak lebih dari 45 dBA
1. Ya 2. Tidak 
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS

Bila Tangga, maka:

Ukuran Tinggi Pinjakan (15-17) cm; Kemiring-
an<600, Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
(65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari
batas tangga, ujung berbelok sesuai ketentuan
Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau
Kearah Pintu,maka: Sudut Kemiringan Pijakan
(≤70 dan panjang mendatar Ram Mak-simal 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
(9m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar
Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULAN

III.D PRASARANA PUSKESMAS
Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda
4/4WD/Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: 1. Ada 2. Tidak Ada

…….Unit

Kendaraan Ambulans(Roda 4 / 4WD / Perahu

Bermotor / Lainnya: …………………… Unit
Ada 2. Tidak Ada 
Roda-2: Standar/Trail: ……. Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 
Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat 1. Ya 2. Tidak 
yang lengkap sebagai puskesmas keliling
Ambulan puskesmas dalam kondisi baik, bersih
dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan 1. Ya 2. Tidak 
yang lengkap sebagai ambulan

Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang

jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien
1. Ya 2. Tidak 
III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Set Pemeriksaan Umum Lengkap 2. Tidak Lengkap 

2. Set Tindakan Medis dan Gawat Darurat Lengkap 2. Tidak Lengkap 
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu Lengkap 2. Tidak Lengkap 
4.
Set Pemeriksaan Kesehatan &
Tumbang Anak
Lengkap 2. Tidak Lengkap 
5. Set Pelayanan KB / MKJP Lengkap 2. Tidak Lengkap 
6.
Set Imunisasi(Vaccine refrigerator dan
alat pemantau suhu)
1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
7. Set OBGYN/ Persalinan 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
III.D PRASARANA PUSKESMAS

8. Set Resusitasi Bayi 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 

9. Set Perawatan Paska Persalinan 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
10. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
11.
Set Promosi Kesehatan berbagai
kebutuhan
1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
12. Set Demo Menyusui 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
13.
Set Demo asuhan mandiri kesehatan
tradisional
1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
14. Set Laboratorium(Alat Lab) 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
15. Set Farmasi 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
16. Set Sterilisasi 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
17. Set Pusling/Posbindu/Posyandu Usila 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
18. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
19.
Kit Imunisasi dan Cold Chain (Vaccine
carrier)
1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
20. Kit UKS 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
21. Kit UKGS 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
22. Kit Bidan 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
III.D PRASARANA PUSKESMAS

23. Kit Posyandu Balita/Bumil 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 

24. Kit Kesehatan Lingkungan 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap 
Puskesmas sudah tidak menggunakan

25.
alat kesehatan yang mengandung air
raksa (Hg) untuk tensimeter,
1. Ya 2. Tidak 
termometer, amalgam gigi.

26.
Alat kesehatan puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak 
27.
Puskesmas menggunakan alat
kesehatan yang mempunyai ijin edar.
1. Ya 2. Tidak 
Alat kesehatan puskesmas yang telah

28.
selesai digunakan diletakan pada
tempatnya dalam kondisi rapi dan
1. Ya 2. Tidak 
bersih.

29.
Puskesmas telah menggunakan alat
kesehatan produk dalam negeri
1. Ya 2. Tidak 
III.F PENGISIAN ASPAK
1. Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, Prasarana,
dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
Ya 2. Tidak 
2. Jika Ya, jawab pertanyaan berikut. berapa pemenuhan
Standar ASPAK menurut PMK 75/2014
≥ 80%
70 - 79%

61 – 69%
≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas
1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)
4. Lain-lain………………………………………
III.H PENILAIAN KINERJA DAN MUTU PUSKESMAS

1. Melakukan Penilaian Mandiri (Self Evaluation) atas Ha-

sil Kinerja & Mutu Layanan Kesehatan yang tercantum
Ya (bukti ditunjukkan)
Tidak

dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, Jawab Pertanyaan Berikut, berapa cakupan
kinerja di Tahun (N-2) untuk Hasil Pelayanan
Baik:
(Hasil Pelayanan >91%)

Kesehatan Puskesmas Cukup:
(Hasil Pelayanan >81 -
90%)
Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, Jawab Pertanyaan Berikut, berapa cakupan
kinerja di Tahun (N-2) untuk Hasil Manajemen
Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)

Puskesmas Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, Jawab Pertanyaan Berikut, berapa Tingkat
Kinerja Cakupan, Tahun (N-1) untuk Hasil Pelayanan
Baik:
(Hasil Pelayanan >91%)

Kesehatan Puskesmas Cukup:
(Hasil Pelayanan >81 –
90%)
Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, Jawab Pertanyaan Berikut, berapa Tingkat
Kinerja Cakupan, Tahun (N-1) untuk Hasil Manajemen
Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)

Puskesmas Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4% )
III.H PENILAIAN KINERJA DAN MUTU PUSKESMAS

Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Sdr Melakukan Uji Petik/Monitoring Evaluasi
Antar Waktu Untuk Data No.2 & No.3 Diatas Atas
Ya 2. Tidak

Kinerja & Mutu Layanan Kesehatan Puskesmas Sdr?
7. Bila Jawaban No. 6 (Ya), Apakah Sdr Berencana
Melakukan Satu Inovasi Atas Hasil Analisis Kinerja Dan
Ya 2. Tidak

Mutu Saat Sdr Melakukan Uji Petik/Monev atas Kedua
Hasil Kinerja & Mutu Layanan Puskesmas Sdr?

8. Bila Jawaban No 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan

upaya Inovasi Saudara?
Upaya
Perbaikan/Peningkatan

Upaya Perbaikan/Peningkatan Kinerja Untuk Men- Kinerja Untuk Mencapai
Capai Target Kinerja & Mutu Layanan Puskesmas Target Kinerja & Mutu
Pada Waktunya Layanan Pus-kesmas
Upaya Percepatan Pencapaian Target Kinerja & Mutu Pada Waktunya
Layanan Puskesmas Sebelum Target Waktu Yang Upaya Percepatan
Ditetapkan Sebelumnya., Pencapaian Target Kinerja
& Mutu Layanan
Puskesmas Sebelum
Target Waktu Yg
Ditetapkan Sebelumnya.
Untuk kedua tujuan,
Perbaikan/ Peningkatan
dan Percepatan
9. Status Akreditasi Puskesmas Terakhir, Sebutkan
Tahun ………
Madya
Utama

Paripurna
10. Status IKS Puskesmas Terakhir, Sebutkan Tahun …. > 0,800
0,500-0,800

< 0,500