SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ASTRIANI SYAM
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PUDE, 31 MARET 1986
NO. KTP DAN KK : 7308037103860001/7401202107170001
PENDIDIKAN : S1 PENDIDIKAN MATEMATIK
JABATAN YANG DILAMAR : GURUMATEMATIKA AHLI PERTAMA
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA LATUO KEC.SAMATURU, KAB.KOLAKA

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS /
PNS / ANGGOTA TNI / POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS / PNS / CALON ANGGOTA TNI / POLRI
SERTA ANGGOTA TNI / POLRI / SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIK
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI JABATAN YANG DI LAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG DAN SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS
PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2018 DAN TIDAK
AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA

DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN / KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA. TAHUN
ANGGARAN 2018 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
DAERAH KAB. KOLAKA

KOLAKA, 20 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(ASTRIANI SYAM)
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ASTRIANI SYAM
NO. IDENTITAS KTP / KK : 7308037103860001/7401202107170001
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PUDE, 31 MARET 1986
PENDIDIKAN : S1 PENDIDIKAN MATEMATKA
JABATAN YANG DILAMAR : GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA LATUO, KEC.SAMATURU, KAB.KOLAKA
NO TELPON / HP : 0852 4238 9919

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KAB. KOLAKA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA

TEKANAN MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA UNTUK
DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA TIDAK BENAR.

KOLAKA, 20 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(ASTRIANI SYAM)