B.

Syarat Penyedia

1. Tipe Pelaku Usaha (Calon Penyedia Katalog):

 Kontraktor
 Produsen/Aplikator

2. Syarat Kualifikasi

a. Badan Usaha yang memiliki:

- Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

- Memiliki Sertifikat Badan Usaha SBU dengan Kualifikasi Usaha Kecil dan Menengah,
serta disyaratkan subklasifikasi Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Pendidikan BG
007 (pekerjaan pelaksanaan termasuk di dalamnya pembangunan baru, penambahan,
peningkatan serta pekerjaan renovasi dari bangunan pendidikan seperti sekolah,
universitas, perpustakaan dan museum termasuk juga laboratorium penelitian).

b. Penyedia Katalog Elektronik Pengadaan Komoditas RISHA untuk Sekolah Bidang Cipta
Karya dan Perumahan harus memasukkan Dokumen penawaran yang dilengkapi dengan:

- Surat Pernyataan Keabsahan/Kebenaran Informasi Produk dan Harga.

- Perusahaan memiliki pengalaman dalam konstruksi sesuai subklasifikasi yang
dipersyaratkan dengan melampirkan bukti minimal 1 (satu) transaksi dalam kurun waktu 5
tahun terakhir, dibuktikan dengan:
1) Berita Acara PHO;
2) Bukti serah terima pekerjaan;
3) Untuk pekerjaan yang tidak ada bukti serah terima pekerjaan, dilengkapi
dokumentasi pekerjaan (foto).
- Data kualifikasi untuk anggota KSO disampaikan oleh peserta yang mewakili KSO.
- Bagi perusahaan yang melakukan KSO dengan Aplikator RISHA:
1) Data kualifikasi untuk anggota KSO disampaikan oleh perusahaan yang mewakili
KSO (Lead firm KSO);
2) Aplikator RISHA hanya dapat melakukan KSO dengan 1 (satu) Perusahaan/Peserta
kualifikasi kecil dan/atau 1 (satu) Perusahaan/Peserta kualifikasi menengah;
3) Dalam hal Aplikator RISHA yang juga sebagai Perusahaan kualifikasi kecil dapat
menjadi peserta dan/atau melakukan KSO dengan perusahaan kualifikasi
menengah, sebagaimana dimaksud dalam poin 2);
4) Peserta yang telah tergabung dalam KSO dilarang menjadi peserta baik secara
sendiri maupun sebagai anggota KSO yang lain, kecuali Aplikator RISHA seperti
yang dimaksud poin 2) dan poin 3).
- Dan setiap peserta yang termasuk dalam KSO dilarang menjadi peserta baik secara
sendiri maupun sebagai anggota KSO yang lain pada pekerjaan yang sama
- Formulir Isian Data Kualifikasi;
- Rekaman / Salinan dokumen pendukung Formulir Isian Data Kualifikasi meliputi:
1) Akta Pendirian dan Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM, khusus untuk
badan usaha yang berbentuk CV cukup melampirkan akta pendirian saja atau Akta
Pendirian Koperasi
2) Akta Perubahan Terakhir dan Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (apabila
ada), khusus untuk badan usaha yang berbentuk CV cukup melampirkan akta
perubahan terakhir saja (apabila ada).
Halaman 2 dari 15
 3) Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Nomor Induk Berusaha (NIB)
4) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
5) Bukti Penerimaan Surat SPT Tahunan Tahun Pajak 2020 untuk perusahaan yang
berdiri sebelum Tahun 2021.
6) Perusahaan memiliki Surat Perjanjian Kerja Sama Penerapan Teknologi RISHA
dengan Puslitbang Perumahan dan Permukiman/Direktorat Bina Teknik
Permukiman dan Perumahan yang masih berlaku sebagai bukti verifikasi dan
pembinaan Aplikator dari Kementerian PUPR.
7) Dalam hal Perusahaan tidak memiliki Surat Perjanjian Kerja Sama Penerapan
Teknologi Risha dengan Puslitbang Perumahan dan Permukiman/Direktorat Bina
Teknik Permukiman dan Perumahan, maka wajib bekerjasama dengan Aplikator
yang memiliki Surat Perjanjian Kerja Sama Penerapan Teknologi RISHA yang
masih berlaku.
8) Bukti mempunyai/menguasai kantor beralamat tetap, workshop, cetakan panel
sesuai dengan spesifikasi dan perlengkapannya serta gudang (bukti
kepemilikan/sewa atau bukti kerja sama) dan dokumentasi workshop, cetakan panel
dan perlengkapan lainnya
9) Membuat Surat Pernyataan:
 Bersedia dilakukan monitoring, evaluasi, dan pengujian pada proses produksi
komponen RISHA, dan pada saat konstruksi, secara berkala, maupun untuk
keperluan tertentu.
 Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
 Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan
sanksi Daftar Hitam;
 Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
 Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau
pimpinan dan pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;

3. Syarat Teknis

- Penyedia jasa/perusahaan memiliki minimal 1 (satu) orang Tenaga Ahli Pelaksana dengan
pendidikan minimal S1 Teknik Sipil, pengalaman minimal 3 (tiga) tahun, serta memiliki
SKA Ahli Muda Teknik Bangunan Gedung (201) yang masih berlaku;
- Aplikator sebagai mitra KSO memiliki tenaga terampil yang kompeten yang dibuktikan
dengan:
1) Surat Keterangan Kompetensi Kerja Pembuat Panel Struktur RISHA yang masih
berlaku; atau
2) Surat Ketrampilan Kerja Perakit Struktur RISHA yang masih berlaku; atau
3) Sertifikat Pelatihan Pembuat Panel Struktur RISHA yang dikeluarkan dari Direktorat
Bina Konstruksi dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir; atau
4) Sertifikat Pelatihan Perakit Struktur RISHA yang dikeluarkan dari Direktorat Bina
Konstruksi dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir; atau
5) Surat Keterangan Bimbingan Teknis RISHA dari Pusat Penelitian dan
Pengembangan Permukiman/Direktorat Bina Teknik Permukiman dan Perumahan
dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir

Halaman 3 dari 15
 - Untuk pekerjaan kualifikasi usaha Kecil, personel manajerial yang disyaratkan memiliki:
1) Minimal 1 (satu) personel jabatan Pelaksana yang memiliki SKA/SKT yang masih
berlaku dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun dan;
2) Minimal 1 (satu) personel dan Petugas Keselamatan Konstruksi yang memiliki SKA
/Ahli K3 Konstruksi yang masih berlaku dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun;

- Untuk pekerjaan kualifikasi usaha Menengah, personel manajerial yang disyaratkan

memiliki jabatan:
1) Minimal 1 (satu) personel Manajer Pelaksanaan/Proyek yang memiliki SKA Teknik
Bangunan Gedung yang masih berlaku dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun;
dan
2) Minimal 1 (satu) personel Manajer Teknik yang memiliki SKA Teknik Bangunan
Gedung atau SKA Arsitek yang masih berlaku dengan pengalaman minimal 3 (tiga)
tahun; dan
3) Minimal 1 (satu) personel Manajer Keuangan dengan pengalaman minimal 3 (tiga)
tahun; dan
4) Minimal 1 (satu) personel Petugas Keselamatan Konstruksi yang memiliki SKA K3
Konstruksi yang masih berlaku dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun.
- Seluruh personel yang diajukan harus melampirkan Curriculum Vitae (CV) terbaru;
- Ahli K3 Konstruksi hanya mensyaratkan 1 (satu) sertifikat kompetensi kerja (SKA/SKTK)
untuk setiap personel yang disyaratkan.
- Apabila di lokasi pekerjaan memiliki tingkat risiko keselamatan konstruksi kecil, sedang,
dan besar diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Risiko keselamatan konstruksi kecil, mensyaratkan Petugas Keselamatan
Konstruksi;
2) Risiko keselamatan konstruksi sedang, mensyaratkan Ahli Muda K3 Konstruksi
dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun atau Ahli Madya K3 Konstruksi;
3) Risiko keselamatan konstruksi besar, mensyaratkan Ahli Madya K3 Konstruksi
dengan pengalaman minimal 3 (tiga) tahun atau Ahli Utama K3 Konstruksi.

4. Syarat Produk

- Persyaratan spesifikasi pekerjaan harus sesuai dengan Surat Edaran Direktur Jenderal
Cipta Karya Nomor 47 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Standardisasi Desain dan
Penilaian Kerusakan Sekolah dan Madrasah, Bab IV Standardisasi Desain Sekolah dan
Madrasah dengan Sistem Struktur Pracetak (RISHA), DED dan B0Q.
- Dalam kondisi lokasi tidak memungkinkan dilakukan pengepakan dan pengangkutan
sesuai ketentuan, dapat menggunakan metode pengepakan dan pengangkutan lain
selama kualitas mutu produk tetap sesuai spesifikasi.
- Melampirkan dokumen hasil uji kuat tekan silinder beton dari laboratorium independen
yang terakreditasi.

5. Syarat Harga

- Harga berlaku di tingkat Provinsi

- Harga termasuk pajak di tingkat provinsi dan belum termasuk biaya pengiriman.

Halaman 4 dari 15
E. Format Dokumen Penawaran

[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : , 20
Lampiran :

Kepada Yth.:
Tim Verifikator Pengelola Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan Perumahan Etalase
Produk RISHA untuk Sekolah
di
Jakarta

Perihal: Penawaran Penyedia Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan Perumahan
Etalase Produk RISHA untuk Sekolah

Sehubungan dengan undangan Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Nomor: ...... Tanggal dan
setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengumuman, dengan ini kami mengajukan
penawaran produk untuk Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan Perumahan Etalase
Produk RISHA untuk Sekolah sebagai berikut:

No Nama Produk
1
2

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan Perumahan Etalase Produk
RISHA untuk Sekolah.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan

Halaman 6 dari 15
F. Format Surat Pernyataan Keabsahan/Kebenaran Informasi Produk dan Harga

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN/KEBENARAN

INFORMASI PRODUK DAN HARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________ [nama wakil sah badan usaha]
Nomor Identitas : _______________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : _______________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi_______ [pilih yang sesuai dan atas nama
cantumkan nama]
dalam rangka penyelenggaraan Katalog Elektronik dengan ini menyatakan bahwa:

1. PT/CV/Firma/Koperasi _______________ bertanggung jawab atas informasi produk, spesifikasi

teknis, gambar dan lampiran yang diunggah melalui Katalog Elektronik.
2. Telah memastikan bahwa seluruh materi, konten atau subtansi yang diunggah bukan termasuk
konten yang dilarang dan/atau tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
3. Bertanggung jawab atas laporan atau pengaduan mengenai konten yang diunggah.
4. Harga tayang produk merupakan harga terbaik untuk Pemerintah. Kami bertanggung jawab
atas kewajaran harganya.
5. Menjamin garansi produk (sepanjang memiliki garansi dan tidak dilakukan modifikasi/perubahan
yang mengakibatkan hilangnya garansi tersebut).
6. Membebaskan Pengelola Katalog atas tuntutan hukum dari pihak manapun akibat sengketa
merek yang timbul atas produk yang ditawarkan.
7. Memberikan kewenangan kepada Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
(LKPP) dan Pengelola Katalog Elektronik Sektoral karena pertimbangan tertentu, untuk
sewaktu-waktu menurunkan pencantuman produk dari Katalog Elektronik.
8. Bertanggung jawab atas pelaksanaan pesanan e-purchasing katalog dan telah memastikan
kesesuaian informasi barang/jasa yang diunggah pada Katalog Elektronik dengan yang
dikirimkan ke Pemesan (Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pengadaan).
9. Mematuhi etika pengadaan dengan tidak menawarkan, atau tidak menjanjikan untuk memberi
atau menerima hadiah, imbalan, komisi, rabat, dan apa saja dari atau kepada siapapun yang
diketahui atau patut diduga berkaitan dengan pengadaan barang/jasa.

Seluruh data dan dokumen saya buat dengan sebenar-benarnya dengan rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data atau dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh tanggung jawab, dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

[tempat], _________[tanggal][bulan] 20____[tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 10.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

Halaman 7 dari 15
G. Format Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [nama wakil sah badanusaha]

No. Identitas : [diisi nomorKTP/SIM/Paspor]
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas : PT/CV/Firma/[pilih yang sesuai dancantumkannama]
nama

Dalam rangka pemilihan Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan Perumahan
Etalase Produk RISHA untuk Sekolah, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

[tempat],[tanggal] [bulan] 20[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan], [nama lengkap]

Halaman 8 dari 15
H. Format Formulir Isian Kualifikasi

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________ [nama wakil sah jikabadanusaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuaijabatan]
Bertindak untuk dan atas nama : __________[diisinamabadan usaha]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang sedang
cuti diluar tanggunganK/L/PD”];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaanini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :

2. Status : □ Pusat □Cabang
3. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

Halaman 9 dari 15
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

- Nomor :
- Tanggal :
- Nama Notaris :
- Nomor Pengesahan Kementerian Hukum :
dan HAM (untuk yang berbentuk PT) :

2. Perubahan Terakhir Akta Perusahaan

Pendirian
- Nomor :
- Tanggal :
- Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Izin Usaha Industri

1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal

2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Laporan Pajak Tahun terakhir : No.tanggal

F. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 5 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri
kurang dari 5 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Pekerjaan
Nama Kontrak
Komitmen Berdasarkan
Paket
No. Pekerjaan Lokasi Alamat/ No/ BA
Nama Telepon Tanggal Nilai Kontrak SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Halaman 10 dari 15
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal][bulan] 20[tahun]

PT/CV/Firma[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 10.000,- tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

Halaman 11 dari 15
I. Format Surat Perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO)

SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN PRODUKSI

CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : , 20

Kepada Yth.:
Tim Verifikator Pengelola Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan Perumahan Etalase
Produk RISHA untuk Sekolah
di
Jakarta

Perihal : Surat Pernyataan Kemampuan Produksi dan Ketersediaan Produk

Sehubungan dengan undangan Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Nomor: Tanggal dan setelah
kami pelajari dengan seksama Dokumen Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta
Karya dan Perumahan Etalase Produk RISHA untuk Sekolah, dengan ini kami:

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup memberikan jaminan kemampuan produksi dan
ketersediaan produk untuk produk yang ditawarkan sejak tanggal penandatanganan kontrak s/d waktu
yang telah ditetapkan :

No Produk
1
2

Demikian disampaikannya Surat Pernyataan ini dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan
Perumahan Etalase Produk RISHA untuk Sekolah serta peraturan lain yang berlaku.

PT/CV/Firma/ .
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

(Materai Rp 10.000)
..........................

Jabatan

Halaman 12 dari 15
J. Format Surat Pernyataan Kepemilikan Workshop dan Dokumentasi Workshop

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DILAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI

PROSES PRODUKSI DAN PRODUK

CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : , 20

Kepada Yth.:
Tim Verifikator Pengelola Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan Perumahan Etalase
Produk RISHA untuk Sekolah
di
Jakarta

Perihal : Surat Pernyataan Bersedia dilakukan Monitoring dan Evaluasi Proses Produksi dan
Produk

Sehubungan dengan undangan Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Nomor: Tanggal dan
setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Sektoral
Bidang Cipta Karya dan Perumahan Etalase Produk RISHA untuk Sekolah, dengan ini kami:

Nama :
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia dilakukan monitoring dan evaluasi proses produksi
dan produk untuk produk yang ditawarkan.

Demikian disampaikannya Surat Pernyataan ini dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Verifikasi Penyedia Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta Karya dan
Perumahan Etalase Produk RISHA untuk Sekolah serta peraturan lain yang berlaku.

PT/CV/Firma/ .
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

(Materai Rp 10.000)
..........................

Jabatan

Halaman 13 dari 15
K. Format Surat Perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO)

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)

No. ………………………….

Sehubungan dengan undangan Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta
Karya dan Perumahan Etalase Produk RISHA untuk Sekolah Nomor: ……… Tanggal: …….
maka kami:

1. PT/CV/Firma/………………….…………………..
2. PT/CV/Firma/………………….…………………..

bermaksud untuk mengikuti Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Sektoral Bidang Cipta
Karya dan Perumahan Etalase Produk RISHA untuk Sekolah dan pelaksanaan kontrak secara
bersama-sama dalam bentuk KSO.

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama - sama:

a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah ………
b. Menunjuk …….. sebagai perusahaan utama (lead firm KSO) untuk KSO dan mewakili
serta bertindak untuk dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah :

PT/CV/Firma/………… sebesar …… (terbilang …… persen)

PT/CV/Firma/………… sebesar …… (terbilang …… persen)

3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut
pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.

4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa pemilihan
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pejabat Pembuat Komitmen dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing
anggota KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak , surat-menyurat, dan lain-lain.

6. Dalam pelaksanaan pemilihan sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini, kami

menyatakan dan menyetujui Pakta Integritas:
a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pemilihan ini;
c. Akan mengikuti proses pemilihan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, dan b maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Halaman 14 dari 15
7. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada
PT/CV/Firma/… … . . dalam kedudukannya sebagai ……… berdasarkan perjanjian ini.

8. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pemilihan tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.

10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI, semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di ……

pada hari ….. tanggal ….. bulan …. tahun ……..

PT/CV/Firma/ . PT/CV/Firma/ .
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

(Materai Rp 10.000) (Materai Rp 10.000)

.......................... ..........................
Jabatan Jabatan

Halaman 15 dari 15