Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti persyaratan ini tidak benar.
…………, …………………
Materai
Rp.10.000,-
(.........................................)